Обоснование современных операций выбора в лечении паховых грыж

Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения мешка не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично иссекать мышцу, поднимающую яичко, считаем излишним.

Следующим шагом является рассечение поперечной фасции. Для профилактики повреждения нижних надчревных сосудов фасция приподнимается двумя небольшими зажимами медиальнее внутреннего пахового кольца и рассекается ножницами. При этом обнажается предбрюшинная жировая клетчатка пространства Bogros. Разрез поперечной фасции распространяется от внутреннего пахового кольца медиально и книзу до лонного бугорка.

 

Препаровочным тупфером дорсальная поверхность поперечной фасции освобождается от жировой клетчатки кверху до уровня внутренней косой и поперечной мышц, книзу — до обнажения подвздошно-лобкового тракта. Излишек фасции, что бывает при прямой грыже, можно иссечь. На этом подготовительный этап завершается. 

При прямой грыже обработка грыжевого мешка производится по вскрытии поперечной фасции. Мешок не вскрывается, а погружается отдельными швами.

Для реконструкции задней стенки пахового канала мы используем полипропиленовую нить. Необходима одна длинная монофиламентная нить. Шов начинается от лонного бугорка. Первый стежок захватывает внизу подвздошно-лобковый тракт (без захвата надкостницы), вверху — всю толщу брюшной стенки, включая поперечную фасцию, поперечную и внутреннюю косую мышцы и влагалище пирамидальной мышцы. Узел завязывается и длинный конец нити используется для наложения первого ряда швов, идущего к внутреннему паховому кольцу.

Внизу подхватывается подвздошно-лобковый тракт, вверху — поперечная фасция, поперечная и внутренняя косая мышцы. Пока возможно в шов включается и влагалище пирамидальной мышцы. Шов накладывается так, чтобы край поперечной фасции оставался свободен. У внутреннего пахового кольца первый ряд швов захватывает мышцу, поднимающую яичко, и формирует внутреннее паховое кольцо. Диаметр последнего должен соответствовать диаметру семенного канатика.

После этого той же нитью в направлении от внутреннего пахового кольца к лонному бугорку формируется второй ряд швов. Он сближает снизу паховую связку, сверху — край поперечной фасции, поперечную и внутреннюю косую мышцы. Шов продолжается до лонного бугорка, где оба конца нити связываются. На этом формирование задней стенки пахового канала при двухрядной методике заканчивается. 

Семенной канатик укладывается в свою обычную анатомическую позицию и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним край в край непрерывным швом полипропиленовой мононитью. После этого рана зашивается как при традиционной пластике.

 

2.3. Герниопластика системой PHS

Хирургический доступ к анатомическим структурам паховой области осуществляется аналогично герниопластике по Lichtenstein и Shouldice.

Вопрос об иссечении грыжевого мешка или его погружении в брюшную полость можно решать по-разному, но оригинальная методика предполагает сохранение грыжевого мешка. При косой паховой грыже грыжевой мешок выделяется из семенного канатика, при этом его просвет не вскрывается. В случае повреждения грыжевого мешка по окончании его выделения дефект необходимо ушить. Грыжевой мешок инвагинируется в брюшную полость через внутреннее паховое кольцо. Семенной канатик берется на держалку. Авторы методики рекомендуют пересекать у внутреннего пахового кольца мышцу, поднимающую яичко, но мы считаем это излишним. После этого между поперечной фасцией и париетальной брюшиной необходимо сформировать пространство для размещения заднего (круглого) лепестка системы PHS. Это достигается введением в предбрюшинное пространство через внутреннее паховое кольцо большого тампона.

Система PHS подготавливается к имплантации. Для этого передний (овальный) лепесток протеза складывается поперек, затем вдоль и зажимается зажимом так, чтобы кончик зажима был обращен к соединяющему лепестки системы цилиндру. Задний лепесток остается свободным. 

Из предбрюшинного пространства извлекается тампон. В предбрюшин- ное пространство через внутреннее паховое кольцо вводится указательный палец.С помощью зажима вдоль пальца система PHS вводится в предбрю- шинное пространство в направлении кзади и вверх к пупку. Когда весь задний лепесток протеза окажется позади поперечной фасции, зажим, фиксирующий передний лепесток постепенно извлекается из внутреннего пахового кольца.

 

Одновременно хирург пальцем расправляет задний лепесток в предбрю- шинном пространстве. Затем передний лепесток системы освобождается из зажима, при этом он должен быть ориентирован так, чтобы длинная его сторона была параллельна паховой связке.

Приступают к фиксации переднего лепестка протеза. Он должен, как и при методике Lichtenstein, наслаиваться на 1-1,5 см на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок. Фиксация протеза должна производиться полипропиленовыми монофиламентными нитями, можно применять отдельные швы. Начинают фиксировать протез от медиального верхнего угла. Фиксация производится последовательно к влагалищу прямой мышцы живота, лонному бугорку, связкам Cooper^ и паховой до уровня внутреннего пахового кольца.

На уровне внутреннего пахового кольца нижний край переднего лепестка системы рассекается в направлении соединяющего лепестки цилиндра. В этот разрез помещается семенной канатик. Полученные в результате разреза бранши протеза сшиваются вокруг семенного канатика и фиксируются к паховой связке. Дополнительными швами латеральная часть лепестка фиксируется к паховой связке.

Верхний край переднего лепестка фиксируется 2 — 3 отдельными швами к внутренней косой мышце. При этом необходимо учитывать расположение подвздошно-пахового нерва. Латеральная часть переднего лепестка заправляется под апоневроз наружной косой мышцы живота. 

При прямой паховой грыже, в отличие от методики Lichtenstein, после выделения грыжевого мешка и взятия семенного канатика на держалку необходимо вскрыть поперечную фасцию циркулярно вокруг шейки грыжевого мешка. Грыжевой мешок не вскрывается, а инвагинируется. В предбрюшинное пространство, как и при косой паховой грыже, для формирования полости вводится большой тампон. При широких грыжевых воротах поперечная фасция частично ушивается.

Перед имплантацией протеза тампон извлекается и через грыжевые ворота в предбрюшинное пространство вводится указательный палец. Медиальнее пальца вводится фиксированный в зажиме протез. Когда задний лепесток окажется введенным за поперечную фасцию, зажим извлекается, а палец фиксирует и расправляет задний лепесток в предбрюшинном пространстве.

Передний лепесток системы фиксируется как при косой грыже с той разницей, что его рассечение для размещения семенного канатика производится не от нижнего края протеза, а от латерального. Бранши протеза сшиваются вокруг канатика, фиксируются к паховой связке и заправляются под апоневроз наружной косой мышцы живота. Последний ушивается непрерывным швом, диаметр формируемого при этом наружного пахового кольца значения не имеет. 

 

2.4. Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика по Corbitt

Положение больного на операционном столе — на спине со сведенными ногами. Головной конец стола опускается на 200. Монитор располагается в ногах больного, хирург — со стороны, противоположной грыже. После ревизии брюшной полости плоскость стола наклоняется на 150-200 в противоположную сторону от локализации грыжи.

Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики включает:

1. Троакары 12, 10 и 5 мм
2. Изогнутые ножницы 5 мм
3. Захватывающие щипцы, диссектор
4. Полипропиленовая сетка
5. Телескоп с косой оптикой (300)
6. Мини-ретрактор (5 мм)
7. Степлер для фиксации сетки

Производится разрез кожи длиной 1 см непосредственно над пупком, в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмоперитонеум. Через этот разрез проводится 10-мм троакар для лапароскопа, а также проводят инсуфляцию газа. После введения оптики производят ревизию брюшной полости. Важно осмотреть обе паховые области, чтобы не пропустить начинающуюся грыжу с противоположной стороны. У тучных больных возможно выполнение разреза и введение троакара ниже пупка.

Параректально, на уровне пупка или несколько ниже, на стороне грыжи вводят 5-мм троакар. На том же уровне, с противоположной стороны вводится 12-мм троакар. Хирург работает инструментами через 5 и 12-мм троакары, ассистент управляет камерой эндоскопа.

Вмешательство начинается с захватывания и вворачивания в брюшную полость грыжевого мешка. Затем выполняется разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот, который дугообразно продлевается в медиальном и латеральном направлениях.

Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяется от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенка грыжевого ме 

шка отпрепаровывается от элементов семенного канатика, при этом плотные фиброзные тяжи пересекаются ножницами с коагуляцией. При мобилизации брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды.

Начав с медиальной стороны, диссектором или ножницами выделяют серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), то есть верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Затем следует выделение связки Купера и лонного бугорка. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между обоими грыжевыми воротами. Латерально выделяют нижний край внутренней косой мышцы живота и подвздошно-лобковый тракт.

Элементы семенного канатика выделяются диссектором у места перегиба его через край внутреннего пахового кольца. На этом этапе лучше использовать диссектор, при его отсутствии можно использовать мини-ретрактор.

Через 12-мм троакар с помощью вставочной гильзы в брюшную полость вводят сетчатый протез, предварительно подготовив его на манипуляцион- ном столике. Размер протеза в среднем 8*12 см (более точно можно измерить, используя специальный инструмент с линейкой). Отступив на 1/3 от края сетки с короткой стороны протеза, делается разрез длиной около 5 см и небольшое, до 0,5 см, отверстие для образований семенного канатика. Края протеза закругляются ножницами, чтобы различать наружный и внутренний края разреза. Протез сворачивается трубочкой и погружается во вставочную металлическую гильзу диаметром 10 мм. В брюшной полости протез разворачивают и более узким краем проводят под мобилизованным семенным канатиком в латеральную сторону.

Сетка расправляется таким образом, чтобы она закрывала медиальную и латеральную паховые и бедренную ямки и прилежала к костно-апоневротическим образованиям паховой области (от лонного бугорка медиально почти до передней верхней подвздошной ости латерально и от связки Купера внизу до нижнего края внутренней косой мышцы вверху). Через 12-мм троакар вводится специальный степлер и сетчатый протез фиксируется скрепками. 

Для закрепления протеза обычно используется 5 — 9 скрепок. Фиксация сетки выполняется последовательно сначала по верхнему, а затем по нижнему краю сетки с таким расчетом, чтобы не повредить семенной канатик и нижнюю эпигастральную артерию.

Сшивающие аппараты для лапароскопической герниопластики имеют диаметр 12 мм со скрепками высотой 4 или 4,8 мм. Рабочая часть аппарата вращается на 360 градусов.

Фиксации протеза может осуществляться с помощью многоразового однозарядного степлера фирмы «Ethicon», имеющего диаметр 12 мм. Для фиксации протеза к костным образованиям удобен аппарат, имеющий диаметр 5 мм и спиралевидные фиксирующие элементы.

Заключительным этапом вмешательства является сопоставление рассеченных краев брюшины и сшивание их с использованием степлера для полной изоляции аллопластического материала от соприкосновения с органами брюшной полости.

 

Данную манипуляцию надо выполнять при снижении давления в брюшной полости до 8 — 9 мм рт. ст., чтобы при сведении края брюшины не прорезывались.

Более надежна методика перитонизации протеза с помощью непрерывного лигатурного шва, однако технически она более сложна и занимает больше времени.

Область операции промывается, удаляются сгустки крови, образовавшиеся во время выделения грыжевого мешка. Инструменты извлекают, устраняют пневмоперитонеум и вынимают троакары. Дефекты в апоневрозе после введения троакаров большого диаметра ушивают. Края кожных ран сопоставляют и на проколы накладывают повязки.                                                                              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                           

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                             

 

 

 

 

Заключение

  Развитие герниологии идет по  пути увеличения надежности применяемых способов пластики пахового канала при одновременном уменьшении травматичности методик. Хорошо зарекомендовавшие себя способы пластики собственными тканями (по Кукуджанову, Shouldice) сохраняют свои позиции при пластике небольших паховых грыж с неполным разрушением задней стенки пахового канала. При значительном поражении задней стенки они вытесняются вариантами пластики «без натяжения» (лапароскопические методики, по Lichtenstein, системой PHS и др.), которые продемонстрировали большую эффективность при длительном наблюдении и позволяют реабилитировать больного в сжатые сроки.