Общие принципы ампутаций и экзаркуляций конечностей. Реампутации и костно- пластические ампутации конечности

    Предварительные ампутации предполагают  повторную  ампутацию  также   как

гильотинная или конусокруговая ампутация бедра по Пирогову. 
 
 

                 Противопоказания к ампутации  и экзаркуляции 
 

1. Противопоказанием   к  ампутации  служит  травматический  шок.  Необходимо

   вначале  вывести  раненного   из  состояния  шока  и   только  после  этого

   произвести операцию. Однако период  борьбы с шоком не должен  продолжаться

   более 4 часов.

2.  У   детей  относительные  показания   должны  быть  весьма  ограниченными,

   учитывая  большие  возможности   детского  организма   к   регенерации   и

   приспособительным перестройкам  опорно-двигательного  аппарата.  Вместе  с

   тем, необходимо учитывать, что  ампутация может  неблагоприятно  отразится

   на развитии  скелета  ребенка  (искривление  или  укорочение  конечности,

   деформация позвоночника, грудной  клетки, таза и др., а это в  свою очередь

   может привести к нарушению  функции внутренних органов. 
 
 

                  Общие принципы ампутаций и  экзаркуляций. 
 

I.  Целью  всякой ампутации является: 

   1.  предотвратить  распространение   инфекции  и   поступление   продуктов

      метаболизма из очага поражения  в организм пострадавшего и,  тем  самым,

      спасти жизнь больного.

   2. Создать работоспособную культю  пригодную для протезирования 

II.  Обезболивание

     Вопросу  обезболивания  при   ампутации   должно   уделяться   серьезное

внимание, т.к. при плохом обезболивании у  оперируемого может развиться шок,

что может  неблагополучно сказаться на течении  послеоперационного  периода  и

всего процесса выздоровления.

    В настоящее время рекомендуется  проводить операцию  под  эндотрахеальным

наркозом.

     Ранее  применяли  местную   инфильтрационную  анестезию,   внутрикостное

введение  раствора новокаина, спинномозговую  анестезию,  -  но  эти  способы

имеют известные существенные недостатки  и  в  настоящее  время  применяются

редко. 

III.  Положение больного на спине,  хирург стоит справа от больного. 

IV.  Обезболивание  конечности

       При большинстве  ампутаций   и  экзаркуляций  производится  с помощью

наложения эластического резинового жгута (плотные  резиновые трубки и  другие

виды  жгутов не должны применятся).

    Если пострадавший доставлен  в  клинику  с  жгутом,  то  снимать его не

рекомендуется  до  отсечения  конечности,  чтобы  предупредить   поступление

продуктов аутолиза в кровяное русло.

    Если ампутация  проводится  по  поводу  газовой  гангрены  или  гангрены

возникшей на почве облитерирующего эндатериита, то жгут накладывать нельзя.

     Перед  ампутацией  магистральные   сосуды  должны  быть   предварительно

перевязаны на протяжении. Кровотечение из мелких сосудов останавливается по

ходу  операции.

    При высокой  ампутации   бедра  и  плеча,  т.е.  в   верхней  трети,  жгут

накладывать нельзя и необходимо оперировать  с предварительным  обнажением  и

перевязкой  сосудов на протяжении.

    Жгут накладывают ближе к корню  конечности и дальше от места  опреации. 

V.  Определение  уровня ампутации.

      Является одним из наиболее  важных  вопросов  операции,  поскольку   это

связано с функциональными качествами культи конечности и  возможностями  для

протезирования.

    До конца 15 века вопрос об  уровне ампутации не стоял,  т.к. в те  времена

хирурги усекали конечности  в  пределах  некротических  тканей  (на  границе

некроза). Как  известно  короткие  культи  в  результате  высоких  ампутаций

неудобны  для  протезирования.  Учитывая  это,  наш знаменитый  хирург  Н.И.

Пирогов сформировал положение об уровне  ампутации:  “Надо  оперировать  так

низко, как возможно”.

    Во время 1ой мировой войны   для  обеспечения  большого  числа  инвалидов

протезами была выдвинута идея стандартизации протезов и уровней ампутации.

     Такая  постановка   вопроса   позволяла   заблаговременно   заготовлять

полуфабрикаты протезов. А хирурги при этом должны были усекать конечность  в

строго  определенном  месте,  зачастую  без учета особенностей   характера

ранения.

    Были разработаны так называемые  ампутационные схемы, авторы которых   для

облегчения  протезирования  рекомендовали   производить   усечение   каждого

сегмента  конечности на том уровне, который по  их  мнению  был оптимальным.

(пур-верт, М.С. Юсевич, Н.Н. Приоров и д.р.).  Культи  после ампутации на

этих  уровнях   были   объявлены   ценными,   им   приписывались   идеальные

функциональные  качества и соответственно этим стандартным  уровням  ампутации

заготовлялись заранее протезы. Культи  после  ампутации  на  других  уровнях

считались негодными к протезированию.

     С  развитием  учения  об  ампутационных   схемах    протезная   техника

специализировалась  на изготовлении  только  типичных  стандартных  протезов,

что значительно  затормозило совершенствование  техники протезирования.  Более

или менее  совершенные протезы изготовлялись  только  для  высших  офицеров  и

состоятельных господ. Для солдат делались упрощенные протезы типа  известной

вам колоды.

    В настоящее время большинство  хирургов во всем мире  признают,  что  при

установлении  уровня  ампутации руководствоваться ампутационными   схемами

нецелесообразно, т.к. во-первых, при  этом  зачастую  удаляется  значительно

большая часть конечности, чем этого требуют  показания и характер раны;

во-вторых,  сравнительно  высокая  ампутация  может   закончится   развитием

порочной  культи  в результате  чего  возникает необходимость реампутации,

выполнить которую нужно уже только на значительно еще более высоком уровне.

     Следовательно,  ампутационные   схемы  не   предусматривают   резервного

расстояния  конечности для выполнения реампутации.

    Таким образом уровень ампутации должен  быть  таким который наиболее

выгоден для раненого, для последующего протезирования культи. 

VI.  Этапы  ампутации

    Общим принципом ампутаций и  экзаркуляций является то, что все они без

исключения  проводятся в три этапа:

I этап  – рассечение мягких тканей

II этап  – обработка надкостницы и  перепиливание кости

III этап  – туалет культи 

По способу  рассечения  мягких  тканей  ампутации  делятся  на  лоскутные и

круговые. 

Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные.

Однолоскутными ампутациями называются  тогда,  когда опил  кости и мягкие

ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи,  подкожной клетчатки,

поверхностной  и  собственной  фасцией.  По  способу  укрытия  культи  такие

ампутации носят название  –  фасциопластические.  Если  в кожно-фасциальный

лоскут  включается  одновременно  надкостница  тогда  это  будет  фасциально-

периостопластический способ ампутации.

    Форма лоскута при однослоскутных ампутациях может быть  в виде  ракетки

или языка. Выкраивать лоскут следует таким  образом,  чтобы  после  наложения

швов  рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи.

    Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил  кости и мягких

тканей  закрывается  двумя  лоскутами,   выкроенными   из   простивоположных

поверхностей  конечности.

    В состав каждого лоскута при  двулоскутных ампутациях  могут входить те

же  слои,  что и при однолоскутных,  т.е.   они   так   же   могут   быть

фасциопластическими или фасциопериостопластическими.

    При одно- и дву  лоскутных ампутациях  очень важно рассчитать  длину

выкраемого лоскута. Для расчета пользуются  известной формулой  определения

длинны  окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П- -  постоянная  величина,

равная 3,14; R – радиус окружности.

    При однолоскутной ампутации длина лоскута должна  равняться диаметру

усеченной конечности (двум  радиусам),  вычислить  который  не  представляет

труда по той же самой формуле – R = C/2П. Окружность измеряется  при  помощи

сантиметровой ленты.  Разделив  полученную  величину  на  С  получим длинну

радиуса конечности. Диаметр конечности равен  двум ее  радиусам  или  же  1/3

длинны  окружности. Ширина лоскута оавна диаметру конечности.

    Практически измерив длину окружности  конечности и разделив эту  цифру  на

три мы получим длину лоскута при  однолоскутной ампутации.

    При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов  должна  равняться

диаметру  усеченной  конечности.  Причем  длинный  лоскут  составляет   2/3,

короткий 1/3.

    Кроме  того,  нужно  учитывать   сократимость  кожи.  К  указанной   длине