Организационные и медико - социальные апекты применения рефлексотерапии в реабилитации инвалидов трудоспособного возраста

Наличие собственной семьи (42,0% респондентов-инвалидов состоят в браке) также влияет на индикаторы здоровья инвалидов, что достоверно проявляется в контингенте опрошенных мужчин 40 лет и старше: 46,2% женатых мужчин-инвалидов этой возрастной категории и 13,3% неженатых указали на ухудшение здоровья в течение года (р<0,05). Для респондентов, не имеющих инвалидности, семья не является фактором, связанным с отрицательной оценкой динамики состояния здоровья за год, в частности, ухудшение здоровья отметили 45,5% холостых мужчин старше 39 лет и 45,2% − женатых (р>0,05). Несмотря на значительные отличия самооценок женатых мужчин-инвалидов этого возраста по сравнению с неженатыми, доля тех, кто постоянно следит за своим здоровьем, различается в обеих подгруппах несущественно, составляя соответственно 41,0% и 40,0% (р>0,05); ежегодно лечились в реабилитационном учреждении 20,5% женатых мужчин-инвалидов 40-59 лет и 26,7% не имеющих семьи (р>0,05). Семья, являясь важным фактором социальной интеграции, не способствует выработке правильных стереотипов самосохранительного поведения и восстановлению здоровья инвалида, в котором она объективно заинтересована, что свидетельствует о недостаточном вовлечении ресурсов семьи в реабилитационный процесс, дефектах работы с семьями инвалидов в рамках образовательных программ и семейного консультирования, необходимости совершенствования работы реабилитационных учреждений в этом направлении.

Особый ресурс построения системы реабилитации инвалидов, не используемый в должной мере, составляют религиозные общины: 40,5% лиц с ограничениями жизнедеятельности (78,3% из которых являются инвалидами I-II группы, каждый третий − с плохой самооценкой здоровья) и 24,9% граждан, не имеющих инвалидности, назвали себя верующими; 60,8% верующих респондентов-неинвалидов относятся к возрастной категории до 40 лет (в группе инвалидов распределение верующих по возрастам довольно равномерно); то есть, религиозные общины создают возможность дополнительных контактов молодых и здоровых прихожан с инвалидами, и, возможно, могли бы привлечь молодёжь к помощи нуждающимся. Между тем, в настоящее время эта форма религиозно-общественной деятельности не развита, религиозность достоверно не связана с активной помощью нуждающимся: по результатам анкетирования помогают инвалидам и немощным 62,7% верующих респондентов-неинвалидов и 55,7% атеистов и поверхностно верующих (р>0,05).

Следовательно, в противоречие с принципом гибкости реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности, в её осуществлении не учитываются те возможности, специфика которых зависит от условий жизни инвалида и его окружения. При разработке реабилитационных программ для инвалидов трудоспособного возраста в настоящее время не принимается во внимание наличие дополнительных ресурсов реабилитации в отдельных социальных подгруппах реабилитантов (имеющих семью, работающих на постоянной основе, посещающих культовые учреждения). Кроме того, медико-социологическое исследование показало, что при осуществлении медицинской реабилитации инвалидов недостаточно учитываются различия в повседневных функциональных нагрузках реабилитируемых, которые определяют особые потребности в восстановительной терапии.

Недостатки в организации медицинской реабилитации на базе бесплатных государственных учреждений сами по себе не стимулируют развития платных реабилитационных услуг в связи с низким уровнем благосостояния инвалидов (80,5% из них имеет доходы ниже среднего уровня) и низким рейтингом здоровья в системе жизненных ценностей (в ряду первоочередных проблем собственное здоровье для инвалидов занимает лишь третье ранговое место после проблем, связанных с низким уровнем жизни и высокими коммунальными платежами). За последние два года к услугам платной медицины обращались 7,7% опрошенных инвалидов и 10,6% граждан, не имеющих инвалидности (р>0,05), более одного раза за два года − соответственно 2,0% и 3,0%.

Основная нагрузка по реализации программ восстановительного лечения для инвалидов и всего населения ложится на государственные медицинские и социальные учреждения, что придаёт особую значимость оптимизации  медико-реабилитационного процесса на этой базе с использованием технологий, предусматривающих оптимальное соотношение эффективности, безопасности и экономичности.

Основу восстановительной медицины составляют немедикаментозные методы, однако не все инвалиды имеют возможность ими воспользоваться, ещё меньшее их количество делает это регулярно. Анализ данных анамнеза пациентов базового учреждения показал, что доля тех, кто получал когда-либо немедикаментозное лечение по поводу своего основного заболевания, составила 66,3%. Наиболее часто инвалиды указывают на применение массажа и физиотерапии – соответственно 47,6% и 41,3% пациентов базового учреждения. Рефлексотерапия использовалась когда-либо ранее в лечении 26,9% инвалидов. Мужчины и женщины практически в равной степени хотя бы однократно использовали рефлексотерапию – соответственно 24,8% и 29,7% (р>0,05). Вместе с тем, давность эпизода пунктурного лечения  в большинстве случаев колеблется от 3 до 20 лет. В течение года, предшествующего поступлению в базовое учреждение, получали рефлексотерапию 5,8% инвалидов. В то же время абсолютные или относительные показания для её назначения имеются не менее чем у 89,9% пациентов.

Четвёртая глава посвящена изучению факторов, влияющих на эффективность восстановительного лечения и оценке результатов применения рефлексотерапии в медицинской реабилитации инвалидов трудоспособного возраста на базе специализированного учреждения. Эффективность реабилитации инвалидов достоверно зависит от тяжести ограничений жизнедеятельности (наибольшая эффективность реабилитации отмечается у инвалидов II группы), от нозологической принадлежности инвалидизирующего заболевания (наибольшей эффективности реабилитации удалось добиться у инвалидов вследствие болезней органов дыхания), длительности курса реабилитации (оптимальные сроки проведения восстановительных мероприятий составили 6-7 недель, в то же время средняя продолжительность реабилитации лиц трудоспособного возраста равна 20,1±0,6 рабочих дней, лишь 5,7% пациентов проходили реабилитацию оптимальной продолжительности), структуры реабилитационного комплекса. Включение рефлексотерапии в комплекс медико-реабилитационных вмешательств повышает эффективность реабилитации инвалидов трудоспособного возраста на 14,4%: показатель эффективности реабилитации с применением рефлексотерапии составил 85,0%, без применения рефлексотерапии – 70,6% (р<0,05). Применение рефлексотерапии продлевает курс реабилитации на 2,2 дня (р<0,05), однако его простое увеличение на этот срок не увеличивает эффективности реабилитационных мероприятий в той же мере. Повышение эффективности восстановительного лечения при использовании РТ более выражено у реабилитантов-мужчин трудоспособного возраста (на 24,6%).

В пятой главе предпринято клинико-экономическое исследование рефлексотерапии как технологии реабилитации инвалидов трудоспособного возраста. В ходе исследования рассчитана себестоимость процедуры рефлексотерапии нормативным методом. В связи с этим был проведён структурный анализ рефлексотерапии как технологического процесса, разработана организационная модель использования данной технологии на базе реабилитационного учреждения (рис.3), оценены издержки каждого элемента модели в соответствии с имеющимися нормативами расходования ресурсов, рассчитаны суммарные затраты.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Организационная модель рефлексотерапевтической помощи с

применением иглоукалывания в условиях реабилитационного учреждения

 

Соответствующие элементам модели затраты представлены в таблице 2.

 

таблица 2

Структура себестоимости процедуры иглоукалывания

Элемент организационной модели	Элемент затрат	Величина затраты в пересчёте на одну процедуру (руб.)
Устройство кабинета	Затраты на износ твёрдого инвентаря, инструмента, лаборат. посуды	0,95
Обеспечение санитарно-противоэпидемического режима	Затраты на использование стерилизационной аппаратуры, УФ-облучателя	2,17
	Затраты на расходование дезрастворов	0,52
	Затраты на обеспечение спецодеждой, полотенцами, перчатками	1,62
Проведение процедуры	Прямые переменные затраты (обеспечение ватой, кожным антисептиком, одноразовым инструментом)	18,33
	Стоимость труда медработников	12,63
Содержание помещения кабинета	Оплата освещения, отопления, водоснабжения, уборки служебных помещений и территории, удаления отходов, труда младшего технического персонала	2,20
Итого		38,42

 

По аналогичной схеме выполнены расчёты себестоимости других методов пунктурной терапии. Результаты их представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Себестоимость процедур рефлексотерапии

Метод рефлексотерапии	Себестоимость процедуры (руб.)
Иглоукалывание	38,42
Су-джок-акупунктура	40,42
Фармакопунктура (без стоимости лекарственного препарата)	34,39
Микроиглотерапия, металлотерапия	24,26
Вакуум-терапия	20,04
СВЧ-рефлексодиагностика	20,38
Поверхностная акупунктура	18,28
Аппаратная рефлексотерапия	17,32
Точечный массаж	16,81

 

Авторская методика калькулирования себестоимости инвазивных и аппаратных технологий универсальна и может быть использована при аналогичных расчётах в любых медицинских и социальных учреждениях, где эти технологии применяются, а также послужить основой для создания компьютерных программ по расчёту себестоимости нелекарственных медицинских вмешательств.

Обобщение показателей, приведённых в таблице 3 и в отчётных материалах базового учреждения, позволило определить себестоимость типового курса рефлексотерапии в реабилитационном учреждении, которая составила 424,53 руб.

На основании данных о работе реабилитационного центра за 2004 г. выполнены расчёты по оценке экономической эффективности применения рефлексотерапии в амбулаторной реабилитации инвалидов. Предварительно вычислены следующие показатели: себестоимость пребывания в учреждении одного реабилитанта в течение одного рабочего дня (580,96 руб.), себестоимость курса комплексной реабилитации одного пациента в амбулаторном режиме (11328,72 руб.)

Кроме того, рассчитана себестоимость амбулаторной реабилитации одного эффективно пролеченного инвалида трудоспособного возраста и разность в себестоимости одного случая эффективной реабилитации при использовании рефлексотерапии и без её использования. Эти вычисления составили основу для оценки показателей экономической эффективности применения пунктурной терапии.

Оценка себестоимости случая успешной реабилитации проведена по аналогии с промышленным предприятием, где издержки производства бракованной продукции включаются в цену качественной, делая её выше. Подобно этому, в расчёты себестоимости эффективной реабилитации внесён поправочный коэффициент, отражающий её удорожание за счёт случаев неудач. Коэффициент зависит от соотношения неэффективных и эффективных случаев реабилитации и различается при применении РТ (1,176) и без применения (1,416). Вместе с тем, при первом способе реабилитации (включающем пунктурные методы) курс восстановительного лечения инвалидов трудоспособного возраста достоверно продлевался на 2,2 дня, что также увеличивало его издержки.

С учётом всего вышеизложенного себестоимость эффективного случая реабилитации в амбулаторном режиме без использования рефлексотерапии (СЭФ) составила:

СЭФ.= 16041,47 руб.;

при назначении рефлексотерапии:

СЭФ.РТ = 14600,68 руб. (учитывая более высокую эффективность и продление срока пребывания в реабилитационном учреждении на 2,2 дня). 

Разница в 1440,79руб. (СЭФ.– СЭФ.РТ) составила экономический эффект от применения рефлексотерапии в пересчёте на одного эффективно пролеченного инвалида трудоспособного возраста, получавшего РТ. В 2004 г. в амбулаторном режиме с применением пунктурных методов пролечено с эффектом 83 пациента-инвалида трудоспособного возраста. Экономический эффект (Э) от применения рефлексотерапии в их реабилитации:

Э = 1440,79 руб./чел. × 83 чел. = 119585,57 руб.

Экономическая эффективность (Е) применения рефлексотерапии в амбулаторной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста в 2004 г., как соотношение затрат и экономии составила:

Е = 424,53 руб./чел.: 1440,79 руб./чел. ≈ 1: 3

(или 3 руб. отдачи на 1 руб. затрат).

Сравнение двух способов реабилитации по результатам клинико-экономического исследования говорит о предпочтительности использования РТ.

Широкое внедрение рефлексотерапии в реабилитацию инвалидов трудоспособного возраста позволит повысить её эффективность при оптимальном соотношении издержек и качества реабилитационной помощи.

 

ВЫВОДЫ

1. Выявленные в результате проведённого медико-социологического исследования различия в самооценках здоровья, самосохранительном поведении и приверженности восстановительному лечению инвалидов в зависимости от их возраста, пола, семейного положения, образовательного уровня, занятости, материального благосостояния доказывают целесообразность более дифференцированного подхода к разработке реабилитационных программ. Обоснована повышенная потребность в восстановительных мероприятиях у мужчин-инвалидов, семейных и работающих инвалидов.
2. Анкетирование отразило низкий уровень медицинской активности инвалидов трудоспособного возраста: отсутствие постоянной заботы о здоровье более чем у половины респондентов, нерегулярность прохождения ими курсов восстановительного лечения как в санаториях и реабилитационных центрах, так и в лечебных учреждениях по месту жительства. Среди инвалидов, не побывавших за два года в учреждении реабилитационного типа (56,6% всех опрошенных), каждый пятый обращался в ЛПУ по месту жительства не чаще одного раза в год, практически полностью лишая себя возможности получать профессиональные реабилитационные услуги; среди инвалидов 18-39 лет их доля еще выше – почти 40%. Ближайшее окружение инвалидов (семья, сослуживцы и работодатели), казалось бы, объективно заинтересованное в поддержании их здоровья, не стимулирует более грамотного самосохранительного поведения. Данные опроса указывают на несоблюдение в организации восстановительного лечения инвалидов основополагающих принципов реабилитации (систематичности, преемственности, адекватности), свидетельствуют о недостаточном применении информационно-обучающих технологий, слабом привлечении ресурсов ближайшего окружения инвалидов к решению проблем реабилитации.
3. По материалам исследования немедикаментозные методы, являясь по определению основой восстановительной медицины, её важнейшим ресурсом, в существующей системе медицинской реабилитации использовались у 66,3% инвалидов. При этом рефлексотерапию получали когда-либо ранее лишь 26,9% инвалидов (в том числе за последний год − 5,8%), в то время, как потребность данного контингента в лечении пунктурными методами составила 89,9%. 
4. Результаты проведённой работы показали, что эффективность восстановительного лечения избранного контингента зависит от тяжести инвалидности, заболевания, ставшего его причиной, длительности курса реабилитации, а также структуры реабилитационного комплекса. Установлено, что при включении в комплекс восстановительного лечения инвалидов трудоспособного возраста рефлексотерапии эффективность реабилитации возрастает на 14,4%. Эффект сильнее выражен у мужчин (24,6%).
5. Себестоимость одной процедуры рефлексотерапии (в ценах на март 2005 г.) составила от 16,81 до 40,42 руб. в зависимости от вида пунктурного лечения; наиболее экономичны неинвазивные методы − от 16,81 до 20,04 руб. Средняя себестоимость одного курса рефлексотерапии без учёта специфики пунктурного лечения составила в расчёте на одного пациента 424,53 руб.
6. Внедрение в восстановительное лечение на базе специализированного медико-социального учреждения для инвалидов широкого спектра рефлексотерапевтических методов позволило доказать экономическую целесообразность их использования. Экономический эффект, полученный в течение 2004 г. от применения рефлексотерапии в амбулаторной реабилитации 83 инвалидов трудоспособного возраста, составил 119586 руб., соотношение затрат и экономии достигло 1: 3.