Основы хирургии травматических повреждений. Травматический шок. Переломы. Вывихи

Основы хирургии травматических повреждений. Травматический шок. Переломы. Вывихи. 
 

В основе многих хирургических заболеваний лежит травма - внезапное одномоментное воздействие на организм внешних факторов (механического, термического, лучевого, электрического и др.). Травма может вызывать анатомические и фукциональные нарушения в органах и тканях, сопровождающиеся общей и местной реакцией организма.  

Травматология - наука о повреждениях человеческого тела, изучающая общие и местные процессы и состояния организма, которые возникают под воздействием различных факторов, нарушающих целостность и функцию тканей и органов, а также разрабатывающая методы профилактики и лечения повреждений и их осложнений. 

В прошлом травматология считалась крупным разделом хирургии. В настоящее время она предстваляет собой сводное понятие и состоит из многочисленных разделов, которые являются частью отдельных специальностей - например нейротравма, уротравма, детская травма и др. 
 

С необходимостью оказания помощи при травмах человек столкнулся очень давно. О возможности оказания помощи при переломах свидетельствуют археологические раскопки и находки, несколько тысяч лет до н.э. Вот несколько исторических дат и событий, которые считаются важными в становлении науки о повреждении человеческого тела. 

Гиппократ (IV век до н.э.) - труды «О переломах», «О суставах», «Ранения головы». Лечение переломов и вывихов. 

Корнелий Цельс (I век до н.э.) - «О медицине», операции на костях (выскабливание, прижигание, трепанация) 

Гален (130-200 гг. н.э.) - учение о деформациях скелета 

Амбруаз Паре (16 век) - лечение ран, открытых переломов. 

Г. Дюпюитрен (XIX век) - описание и лечение переломов конечностей, Рентген (1895) - открытие Х-лучей 

В России - основатели научных школ XIX века проф. Саломон Х.Х., Мухин Е.О. 

Пирогов Н.И. (ВПХ, эфирный наркоз, гипсовая повязка, ампутации конечностей, топографо-анатомический подход) 

Поскольку наибольшая частота травм встречалась во время военных действий, великий русский хирург Николай Иванович Пирогов впервые разработал и проверил на практике принципы оказания помощи раненым в военное время. В современных условиях - непрекращающихся войн, крупных транспортных катастоф, террористических актов, по мере совершенствования оружия эти принципы сохраняют свою актуальность. Напомню важнейшие из них:  

1. "Война - это травматическая эпидемия" 

2. "Не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны" 

3. "Хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунктах и госпиталях есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению неурядицы" 
 

Актуальность проблемы травматизма подчеркивают следующие цифры: 

Травмы занимают 3-е место в общей заболеваемости (12,7%), на 1-м месте по причинам смерти. 

М/Ж - 2 : 1 

У мужчин 15 - 29 лет - 1 место в общей заболеваемости 

До 9% больных нуждаются в госпитализации 

Оказание медицинской помощи при травмах имеет ряд особенностей. Первая помощь, само- и взаимопомощь оказывается на месте проишествия, в здравпунктах.  

В городах и районах создана служба "скорая помощи", которая экстренно выезжает на место проишествия, оказывает первую помощь и транспортирует больного в лечебное учреждение. 

При тяжелой травме больному оказывается квалифицированная (общехирургическое отделение) или специализированная помощь (травматологическое, нейрохирургическое, урологическое и т.д.). При травмах, не требующих госпитализации помощь оказывается в травматологических пунктах, поликлиниках.  

Навыки, принципы оказания первой помощи, а также элементы квалифицированной помощи должны в арсенале врача любой специальности. 
 

По условиям возникновения различают - производственная, непроизводственная, военная                                   

Производственная - промышленная, сельскохозяйственная          Непроизводственная - транспортная, уличная, детская, бытовая, спортивная. 

По виду повреждающего агента - механическая, химическая, термическая, лучевая, огнестрельная, комбинированная 

Механическая травма: 

- закрытая (кожа и слизистые оболочки остаются неповрежденными) и открытая, когда имеется рана, в этом случае резко возрастает опасность развития инфекционных осложнений, таких как сепсис, нагноение раны, остеомиелит, газовая гангрена. 

- неосложненная  и осложненная (шок, кровотечение, гнойная инфекция)  

- непроникающая и проникающая (в полости - брюшная, плевральная)   

- прямая (в месте приложения травмирующего фактора - переломы костей) и непрямая (перелом позвоночника при падении на седалищные бугры) 

- острая (внезапное однократное воздействие) и хроническая (в результате многократного воздействия - мозоли, контрактура Дюпюитрена 

Тяжесть повреждений определяется несколькими факторами:  

Механизм травмы и внешний фактор - тяжелые и твердые предметы вызывают более тяжелые разрушения тканей, острые предметы - открытые повреждения. Имеет значение направление травмирующей силы, угол ее действия, быстрота и продолжительность. Механизм травмы очень важен для диагностики особенностей переломов, например типичных повреждений - перелом луча в типичном месте при падении на вытянутую руку. 

Анатомо-физиологические особенности органов и тканей - паренхиматозные органы могут повреждаться от воздействия даже небольшой силы, при этом кожные покровы, обладающие большой эластичностью могут оставаться неповрежденными. Например, при повреждении наполненных жидкостью полых органов возникают обширные их разрывы, в то время как при пустом просвете повреждения бывают минимальными. У пожилых людей физиологические особенности костной ткани - остеопороз - приводят нередко к серьезным повредениям даже при небольшой травме. 

Патологические изменения  - требуется небольшое усилие чтобы разорвалась патологически измененная селезенка при малярии, лейкозе, сломалась кость или позвонок пораженный метастатическим процессом. 

Неблагоприятные факторы внешней среды - травма на холоде чаще сопровождается шоком, пневмонией, остеомиелитом. 

Состояние организма в целом - угнетение иммунитета (наркоманы, больные со СПИДом), аллергические реакции, нарушения обмена веществ - также чаще приводят к состоянию шока, инфекционных осложнений. 
 

Основной метод диагностики травматических повреждений - клинический. Специальные методы применяют для уточнения диагноза. 

Анамнез - важно установить механизм травмы, уже на основании расспроса больного можно наметить план обследования больного. 

Осмотр - позволяет предположить локализацию и характер повреждения. Обязателен осмотр здоровой и поврежденной конечностей, оценка повреждения кожных покровов. 

Пальпация - припухлость, уплотнение тканей. Пальпация может осуществляться введением пальца в ротовую полость, прямую кишку. Можно определить наличие жидкости в суставе (флюктуация, баллотирование). Дефект при разрыве мышцы или сухожилия. Крепитация костных отломков. 

Аускультация - чаще используется при повреждении полостей - отсутствие дыхательных шумов при гемопневмотораксе, кишечных шумов при перитоните, грубый систолический шум при посттравматических сосудистых аневризмах. 

Движения в суставе - активные (производит сам больной), пассивные - исследует врач. Регистрируют факт отсутствия или ограничения движений. Объем движений измеряют угломером. Специалисту необходимо знать нормальный объём движений. Уменьшение объема движений называется контрактура, полное исчезновение - анкилоз. 

Измерение длины и окружности - большую информацию несет сравнительное измерение длины по одинаковым анатомическим ориентирам, окружности - на одном уровне. 
 

Травматический шок - это фазово развивающийся патологический процесс, важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие энергетических запросов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных тяжелым механическим повреждением организма. 

Травматический шок развивался у 10-12% раненых в Великой Отечественной войне, в современных войнах и конфликтах - до 20 - 30%, в ядерной войне прогнозируется еще выше. 
 

Факторы, которые способствуют развитию шока являются :                   

1. Множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, кровопотеря, болевой фактор 

2. Нервно-психическое напряжение, утомление, охлаждение. 

3. Запоздалая и неполноценная первая медицинская помощь 
 

Несмотря на различные причины, особенности патогенеза при различных типах повреждений, а также и видов шоков, в основе их лежат общие механизмы.  

Это прежде всего - вазодилатация (т.е. потеря тонуса сосудов, расширение их просвета, как следствие - увеличение ёмкости сосудистого русла. 

Одновременно с этим возникает состояние - гиповолемии, уменьшение ОЦК - мало жидкости. Пути потери - кровотечение, повышение проницаемости сосудов и депонирование в "третьем пространстве". 

Возникшее несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца (падает АД). Некоторое время нормальная циркуляция обеспечивается увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия). Падение АД приводит к расстройству микроциркуляции. Происходит перфузия только жизненно важных органов - мозг, почки, миокард. Периферия сидит на голодном пайке, открываются артерио-венозные шунты, кровь не идет по капиллярам, клетки не получают питательных веществ и кислорода. Возникает гипоксия тканей, происходит накопление кислых продуктов, продуктов анаэробного дыхания, приводящее к развитию метаболического ацидоза, полностью дезорганизующего биохимические процессы организма. На органнном уровне развивается недостаточность функции органа - СПОН, это терминальное состояние, следующее - клиническая смерть. 
 

Фазы травматического шока 

I. Эректильная (двигательное и речевое возбуждение, недооценка состояния, речь отрывиста, взгляд беспокоен, кожные покровы бледные, болевая чувствительность повышена, пульс учащен, АД повышено, дыхание учащено, рефлексы усилены, тонус скелетных мышц повышен. 

2. Торпидная (угнетение жизненных функций организма, снижение АД, «травматическое окоченение» - раненый не кричит, не жалуется, не принимает участия, на вопросы не отвечает, лицо бледное, нитевидный пульс, дыхание редкое) 
 

Шок в торпидной стадии делят на 3 - 4 стадии: 

I степень - легкая заторможенность, реакция замедлена. Пульс - 90 - 100 в мин, АД - 100 - 90 мм рт. ст., диурез не нарушен. 

II степень - Пульс - 110-120 в мин, АД - 90 - 70 мм рт. ст., олигоурия 

III степень - резкая заторможенность, кожные покровы бледные с синюшним оттенком. Пульс - 130 и более, АД - 70-50 мм рт. ст. и ниже, анурия  

IV степень - терминальное состояние, АД ниже 50 мм рт. ст., кожные покровы бледные с землистым оттенком, пульс определяется только на крупных сосудах - бедренной и сонной артерии, патологическое дыхание - редкое, шумное, аритмичное, рефлексы не вызываются, зрачки расширены. 
 

Шок может возникнуть при повреждениях любой локализации: 

Травма черепа и головного мозга - (неустойчивость гемодинамики, колебания от гипертензии до гипотонии, брадикардия, парезы, параличи, расстройства чувствительности, патологические сухожильные рефлексы) 

Травма груди (выраженные расстройства дыхания, беспокойное поведение, основную опасность несет смещение средостения, резкое уменьшение дыхательной поверхности легких - коллапс, ателектаз легкого, болевой синдром выражен из-за обширного рецепторного поля) 

Травма живота (сочетание повреждения полых и паренхиматозных органов, быстрый темп кровотечения из крупных сосудов брюшной полости, массивное загрязнение брюшной полости агрессивным кишечным содержимым, большая всасывающая поверхность брюшины, равная площади человеческого тела) 

Травма таза (массивная кровопотеря из венозных сплетений в забрюшинное пространство, болевая рецепция, выраженная интоксикация, сочетание с повреждением мочевыводящих путей) 
 

Для оценки состояния пострадавшего с тяжелой травмой необходимо выяснить: