Особенности клиники. Диагностики и лечения цистита

Глава 3.Лечение.

Оно должно быть этиологическим и патогенетическим. В зависимости 
от клинической формы цистита лечение должно быть комплексным и 
индивидуальным. 
В первую очередь оно должно быть направлено на санацию очагов 
инфекции, быструю элиминацию микробного возбудителя, устранение 
причин частого рецидивирования и восстановление естественных защитных 
антибактериальных механизмов мочевого пузыря. Поскольку цистит – 
инфекционное заболевание, и без инфекции нет цистита, то этиологическое 
лечение должно носить антимикробный характер. Комплексное лечение 
должно включать следующие виды терапии: 
- антимикробная химиотерапия; 
- противовоспалительные препараты; 
- прием болеутоляющих и спазмолитических препаратов; 
- изменение рН мочи; 
- устранение органических и функциональных нарушений 
уродинамики; 
- коррекция гигиенических и сексуальных факторов; 
- иммунотерапия. 
Для проведения рационального лечения цистита до начала лечения 
необходимо установить: неосложненная (первичный цистит) это или 
осложненная (вторичный цистит) инфекция нижних мочевых путей. При 
неосложненной инфекции мочевых путей (острый цистит) лечение не 
представляет трудностей и проводится обычно в амбулаторных условиях. 
Оно направлено на ликвидацию микробного возбудителя, быстрое 
купирование симптомов заболевания, восстановление трудоспособности и 
социальной активности, предупреждение осложнений и рецидивов. Поэтому 
лечение острого цистита состоит в основном из: 
- антимикробной терапии; 
- обильного приема жидкости (до 2 литров жидкости); 
- отказа от половых контактов в течение 5 – 7 дней.

3.1. Антимикробная терапия.

Выбор антимикробного препарата при остром цистите в большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных о доминирующих возбудителях, их резистентности в регионе и тяжести состояния пациента. Микробиологической особенностью острого цистита является хорошо предсказуемый спектр потенциальных возбудителей, что облегчает выбор антибактериального препарата. При лечении острого цистита предпочтение отдается пероральному пути введения антибиотиков. Для применения антибактериального препарата при эмпирической терапии острого цистита оно должно удовлетворять следующим требованиям

основные возбудители острого цистита должны входить в антимикробный спектр активности антибиотика;

основные уропатогены должны иметь низкий уровень антибиотикорезистентности;

создавать высокие концентрации при приеме 1-2 раза в день;

низкая частота нежелательных реакций;

приемлемая стоимость.

В последние годы многочисленными зарубежными и отечественными исследованиями доказана эффективность коротких курсов лечения неосложненной инфекции мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста. Различают три вида антибиотикотерапии при остром цистите в зависимости от длительности лечения: одной дозой, трехдневный курс и семидневный курс лечения. Показано, что терапия одной дозой и трехдневный курс лечения являются достаточно эффективными, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ. Такое лечение имеет и свои достоинства. При коротких курсах терапии наблюдается: 1/ высокая клиническая и микробиологическая эффективность; 2/ снижение селекции резистентных штаммов; 3/ низкая частота нежелательных реакций; 4/ хорошая переносимость и более низкая стоимость лечения.

Преимущество коротких курсов антибиотикотерапии подтверждается последними исследованиями, которые свидетельствуют о том, что антимикробная терапия продолжительностью от 15 до 28 дней повышает в дальнейшем риск развития у женщины инфекции мочевых путей в 6 раз.

Курс лечения одной дозой уступает по эффективности трехдневному курсу терапии. Однодозовая терапия дает большую частоту рецидивов, чем семидневное лечение. В нашей стране однодозовое лечение широкое распространение не получило. После его проведения только у 30% пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, у 50% - в течение двух дней, а у некоторых через 3 – 5 дней от начала лечения. Наблюдаемое сохранение клинической симптоматики после приема лекарства вызывает у пациентов неуверенность в правильности проводимого лечения. В таких случаях доктор должен информировать пациента об особенностях этого метода лечения и исчезновения клинической симптоматики. Лечение одной дозой препарата, хотя по эффективности и уступает 3-дневному и 7-дневному курсам лечения, не должно игнорироваться.

Наибольшее распространение получили при лечении острого цистита курсы 3-дневного и 7-дневного лечения. Критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии у больных острым циститом является наличие или отсутствие факторов риска. Они служат противопоказанием к проведению лечения острого цистита одной дозой или 3-дневным курсом терапии. К этим факторам риска развития рецидива относятся:

беременность, острый цистит у мужчин,  возраст женщин старше 65 лет,

длительность сохранения симптомов более 7 дней, сахарный диабет,

рецидив инфекции, использование диафрагм и спермицидов.

В последнее время к ним прибавились еще 2 фактора риска

- первый эпизод инфекции мочевыводящих  путей в возрасте младше

15 лет,

- анамнез инфекции мочевыводящих  путей у матери.

Наличие этих факторов у пациентов повышает риск рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей в 2 – 4 раза.

Ранее широко применяемые при лечении острого цистита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), сульфаниламиды (бисептол, ко-тримоксазол), нитроксолин (5-НОК) в силу превышения пороговых значений антибиотикорезистентности к ним уропатогенных бактерий утратили свое значение и не могут быть препаратами выбора. Бета-лактамы создают низкие концентрации в моче, для поддержания оптимальных концентраций в моче их нужно принимать 3-4 раза в сутки. Они так же уступают по клинической и микробиологической эффективности фторхинолонам при назначении их короткими курсами (3-5 дней). Все-таки их можно использовать только при аллергии к фторхинолонам у детей, беременных, у которых применение последних противопоказано.

Широкому применению пероральных цефалоспоринов при лечении острого цистита препятствует дороговизна препаратов, которая в 2-3 раза превышает стоимость терапии фторхинолонами.

Для эмпирического лечения цистита следует использовать антибактериальные препараты перорального применения, активные против наиболее преобладающих возбудителей острого цистита, способные создавать высокие концентрации в моче, длительное время сохраняющиеся после однократного приема. С этой точки зрения для терапии неосложненной инфекции мочевого пузыря целесообразно использовать фторхинолоны, которые стали препаратами выбора для лечения этого заболевания. По механизму действия фторхинолоны принципиально отличаются от других антимикробных препаратов. Их бактерицидное действие обусловлено ингибированием двух жизненно важных ферментов микробной клетки – ДНК – гиразы и топоизмеразы IV, что приводит к нарушению синтеза бактериальной ДНК. Фторхинолоны обладают широким спектром высокой микробиологической активности как в отношении основного возбудителя острого цистита /Е.coli/, так и в отношении других, менее частых, возбудителей /Klebsiella spp., Proteus spp., S. saprophyticus/. К ним у возбудителей острого цистита отмечается наименьший уровень резистентности (2,6%). Фторхинолоны также удовлетворяют тем требованиям, которые предъявляются к препаратам выбора для терапии острого цистита. Исследованиями показано, что наиболее эффективными и безопасными фторхинолонами являются офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин (таваник).

Альтернативой применения фторхинолонов при остром цистите являются фосфомицин-трометамол, ингибиторзащищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав), оральные цефалоспорины третьего-четвертого поколения.

Многочисленными исследованиями доказана эффективность 3 – дневной антибактериальной терапии, которая является в настоящее время методом выбора лечения острого цистита. При таком лечении наблюдается наибольший процент микробиологической эрадикации и наименьший процент рецидивирования заболевания.

Приводим примерный перечень антибактериальных препаратов, рекомендуемых для лечения неосложненной инфекции мочевого пузыря.

Препараты выбора для трех- и семидневных курсов лечения

неосложненных циститов

левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки - 3 дня

монурал 3 г /однократно/ 1 раз в сутки - 3 дня

норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки - 3 дня

ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки - 3 дня

офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки - 3 дня

пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки - 3 – 7 дней

цефиксим 400 мг 1 раз в сутки - 3 дня

цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки - 3 дня

амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки - 7 дней

625 мг 2 раза в сутки - 3 дня

цефуроксим аксетил 250 мг 2 раза в сутки - 7 дней

500 мг 2 раза в сутки - 3 дня

фурадонин 100 мг 4 раза в сутки - 7 дней.

3.2. Противовоспалительная терапия.

Противовоспалительная терапия цистита должна быть направлена не 
только на элиминацию микробного агента, но и на снижение проявлений 
воспалительной реакции путем ограничения зоны повреждения и блокады 
выработки биологически активных веществ – медиатров воспаления. Раннее 
назначение противовоспалительных препаратов уменьшает воспалительную 
реакцию, способствует улучшению клинических проявлений, уменьшает 
вероятность развития осложнений. Противоспалительная терапия бывает 
общей или местной. Общее и местное противовоспалительное лечение 
применяется в основном при хроническом цистите. При общей терапии 
применяются нестероидные противовоспалительные препараты, которые 
оказывают кроме противовоспалительного действия, обезболивающее и 
жаропонижающее. К ним относятся диклофенак, пироксикам, продектин 
(пармидин), перитол, задитен, ксефокам, нимесулид, гепарин. 
При хроническом цистите широко применяется местное лечение в виде 
промывания и инстилляций мочевого пузыря. Промывания обычно проводят 
антисептическими растворами при сохранной или слегка сниженной емкости 
мочевого пузыря. В тех случаях, когда больные плохо переносят промывания 
и емкость пузыря небольшая производят инстилляции лекарственных 
препаратов. Мочевой пузырь промывают теплыми растворами фурациллина 
(1:5000, 1:10000), 3% раствором борной кислоты, раствором 
марганцевокислого калия (1:5000, 1:10000), затем производят инстилляцию 
мочевого пузыря. Количество жидкости на промывание обычно в среднем от 
200 до 500 мл. При инстилляции количество вводимой жидкости –10 мл. Для 
инстилляций используют 0,5%-2% р-р азотнокислого серебра, 2-3% р-р 
колларгола или протаргола, 0,1% р-р дикаина, 2% р-р новокаина или 
лидокаина, 0.02% водный раствор хлоргексидина 10-15 мл, 1% р-р 
диоксидина 10мл, 10% линимент дибунола 10 мл, 5% линимент 
синтомицина, 20-40% р-р димексида 20 мл, гепарин 10000 –20000 ЕД в 10 мл 
0,5% раствора новокаина, масло шиповника, облепиховое масло, солкосерил, 
актовегин, химопсин. В нашей клинике широко используется следующая 
пропись: лидокаин 2% – 20 мл, гидрокортизон – 50 мг, димедрол 1% -1 мл, 
монурал 2 г. Не следует увлекаться количеством процедур, катетеризация - 
небезопасная процедура, их число должно быть не более 6 – 8. Помнить, что 
лечение цистита обильными, форсированными промываниями мочевого 
пузыря может привести к инфицированию почки и атаке пиелонефрита. 
При буллезной, фибринозной и гранулярной формах цистита 
производят инстилляцию в мочевой пузырь нитрата серебра в восходящей 
концентрации (1:20000, 1:10000, 1:5000, 1:1000, 1:500), колларгол или 
диоксидин. Если у больного катаральная форма – инстиллируют в мочевой 
пузырь гепарин, суспензию гидрокортизона, масло шиповника, облепиховое 
масло, эктерицид. При выраженных воспалительных явлениях (мутная моча, 
фибрин, слизь, старые сгустки крови) необходимо вводить внутрипузырно 
протеолитические ферменты: химопсин, химотрипсин, террилитин, 
дезоксирибонуклеаза, иммозимаза. В случае эрозивно-язвенного цистита на 
фоне перорального приема актовегина (по 2 драже 3 раза в день) 
рекомендуется производить инстилляции 20% р-ра актовегина по 20 мл в 
мочевой пузырь.

 

3.3. Обезболивающие, спазмолитические и антигистаминные препараты.

Боли при цистите часто принимают упорный, тягостный характер. Из- 
за сильных болей больные вынуждены прерывать акт мочеиспускания до его 
полного опорожнения. Чтобы реже мочиться пациенты начинают меньше 
пить жидкости. Тем самым способствуют затягиванию воспалительного 
процесса, а не его быстрейшему разрешению. Одним из основных принципов 
терапии боли при воспалительных заболеваниях является снижение уровня 
провоспалительных простагландинов путем блокады активности 
циклооксигеназы нестероидными противовоспалительными препаратами 
(ортофен, нимесил, целекоксиб,цефекон Н), что дает противовоспалительный 
и анальгетический эффект. При болезненном мочеиспускании больным 
циститом нужно принимать обезболивающие средства, но не уменьшать 
пить жидкость. Поэтому с первого дня заболевания больные должны 
принимать обезболивающие и спазмолитические препараты. Из 
обезболивающих средств наиболее эффективны солпадеин – по 1-2 табл. 4 
раза в день, гентос – по 15 капель 3 раза в день (в 1-й день – до 8 раз в 
сутки), свечи с анестезином, свечи с цефекон – Н, свечи с белладонной, 
микроклизмы с 2% р-ом новокаина, теплые микроклизмы (температура 42 – 
С ) с настоем ромашки, шалфея, эвкалипта.°50 
Спазмолитические препараты: но-шпа, ависан, галидор, цистенал, 
спазмоцистенал, папаверин, баралгин, платифиллин. Эти препараты 
способствуют снижению повышенного тонуса мочевого пузыря, стиханию 
болей, уменьшению тенезм, реже становятся позывы к мочеиспусканию. 
Для расслабления гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря можно 
-альфа-адреноблокаторы (празозин, теразозин, альфузозин,aиспользовать  
тамсулозин, доксазозин), антидепрессанты (амитриптиллин, мелипрамин), 
холинергические препараты ( дриптан, спазмекс, детрузитол). 
При выраженном болевом синдроме, тенезмах целесообразно к 
болеутоляющим и спазмолитическим препаратам добавлять 
антигистаминные средства (димедрол, фенкарол, диазолин, кларитин, 
кальция хлорид), которые действуют как синергисты, ликвидируют тканевой 
отек. 
Хороший эффект при выраженной боли оказывают новокаиновые 
блокады (пресакральная, надлобковая, блокада по Клипичу).

 

3.4. Фитотерапия и физиотерапия

Общие методы лечения при инфекции мочевого пузыря применяются в 
основном как профилактические меры с целью создать неблагоприятные 
условия для развития инфекции и предупредить возможность развития 
осложнений. К ним относятся постельный режим, диетотерапия, борьба с 
запорами, воздержание от половых сношений, питьевой режим, повышение 
сопротивляемости организма, фитотерапия и бальнеотерапия. При остром 
цистите больной должен несколько дней соблюдать постельный режим. 
Покой способствует уменьшению болей, поллакиурии. 
В России при воспалительных заболеваниях широко используются 
растительные диуретики. Фитотерапия играет вспомогательную роль в 
комплексном лечении циститов. Она создает благоприятный фон для 
проведения антимикробной терапии, дополняет ее. Лечение растительными 
препаратами проводится при хроническом течении заболевания. При острой 
неосложненной инфекции мочевого пузыря прямых показаний для 
применения растительных диуретиков и антисептиков нет. Чаще всего они 
используются с профилактической целью, для предупреждения развития 
осложнений и рецидивов заболевания, уменьшения воспалительных явлений 
и болей. На сегодняшний день клиническими исследованиями четко не 
доказана эффективность применения фитотерапии для лечения и 
профилактики мочевой инфекции. Но и пренебрегать использовать 
фитопрепараты в практике лечения хронического цистита не следует. 
Многие лекарственные растения (толокнянка, спорыш, полевой хвощ, 
чистотел, ягоды клюквы и брусники и др.) обладают бактериостатическим, 
спазмолитическим, противовоспалительным действием, уменьшают 
слизеобразование, влияют на рН мочи. Хорошо зарекомендовали себя такие 
патентованные лекарственные препараты, как урокам, урофлюкс, канефрон, 
фитолизин, цистон. 
Длительная антибактериальная терапия цистита в 34 % не дает 
эффекта, что связано с нахождением возбудителя в подслизистом слое, где на 
него практически не действуют антибактериальные препараты. В процессе 
лечения дизурия исчезает быстрее, чем лейкоцитоурия. Это объясняется тем, 
что ликвидация цистита начинается с более поверхностных слоев, а затем с 
глубжележащих. Этим объясняется необходимость применения 
физиотерапевтических методов лечения. С этой целью можно применять 
эндовезикальный фонофорез, синусоидальные модулированные токи (СМТ), 
токи надтональной частоты (ТНЧ), УВЧ, СВЧ, ультразвук, лазеротерапию. 
Желательно синусоидальные модулированные токи сочетать с 
электрофорезом ганглерона, который блокирует патологическую 
импульсацию из пораженного мочевого пузыря. СМТ-электрофорез 
ганглерона показан больным хроническим циститом с преобладанием 
клиники задержки мочи, гипертонусом детрузора. УВЧ, ультразвук, 
лазеротерапия показаны в фазе латентного воспалительного процесса и в 
фазе ремиссии. Необходимо отметить, что при цистите необоснованно 
широко применяются тепловые процедуры (грелка, горячие ванны). 
Инфекцию нужно лечить адекватными методами лечения 
(антибактериальная и противовоспалительная терапия), а не греть, создавая 
благоприятные условия для бурного размножения бактерий. 
Больным хроническим циститом показано санаторно-курортное 
лечение (Железноводск, Пятигорск, Старая Русса, Трускавец и др.), где 
климатическое лечение сочетается с бальнеотерапией, грязелечением. 
Курортный этап имеет важное значение в восстановительном лечении 
больных хроническим циститом.