Острая ревматическая лихорадка

 

ДИАГНОСТИКА

 

 

Лабораторные и инструментальные исследования:

 

A. Доказательства предшествовавшей  А-стрептококковой инфекции:

 

 позитивная культура из зева (?25%) - взять 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии;

 

 АСЛ-О антитела > 250 (?80%) - образцы  сывороток забираются в течение  острой фазы и через 2 недели;

 

 титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы  в и стрептозана (?97%).

 

B. Реактанты острой фазы воспаления:

 

 СРП,

 

 серомукоид,

 

 диспротеинемия,

 

 СОЭ.

 

C. Рентгенологическое исследование  органов грудной клетки в динамике:

 

 кардиомегалия.

 

D. ЭКГ в динамике:

 

 АВ-блокада;

 

 изменение мио- и перикарда  (диффузное);

 

E. ЭХО-КГ.

 

Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

 

Большие критерии 

Малые критерии 

 

Кардит

 

Артрит

 

Хорея

 

Кольцевидная эритема

 

Подкожные ревматические узелки 

Клинические:

 

Артралгия

 

Лихорадка

 

Лабораторные:

 

Ускоренная СОЭ

 

Повышенный СРБ

 

Инструментальные:

 

Удлиненный PR на ЭКГ

 

Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ 

 

Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию:

 

 повышенные или повышающиеся  титры противострептококковых антител  (АСЛ-О > 250)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лечение ОРЛ .

Стационарный этап,24 дня ,включает:

1.Постельный режим ,диетическое  питание /исключение аллергенов ,углеводов; увеличить потребление  белков ,углеводов / ЛФК 

 

2.Медикаментозное лечение .

А.Этиотропное .

-антибиотики : В-лактамы

макролиды

полусинтетические пенициллины-ампициллин , амоксициллин , 4-6 гр/сутки.

 

 В.Патогенетическое /учитывая токсическое,  иммунное , аутоиммунное поражение  /.

ГКС-при высокой активности процесса/ миокардит,вальвулит /,при повторной ОРЛ ,при формировании нового порока ,при полисерозите.До 3-х месяцев. Начальная доза преднизолона 20-30-мг/с. Если через 2 недели наступила клинико-лабораторная стабилизация от 30 мг/с ,то каждую последующую неделю суточную дозу уменьшают на 5 мг . Если стабилизация от 20 мг/с ,то снижают на 2,5 мг в неделю. Поддерживающая доза 2,5 мг/с .

Дополнительно плаквенил 200 мг на ночь.

НПВС. Не рекомендуется индометацин , из-за токсичности. Диклофенак 100 мг/с ,или ибупрофен 1,6 г/с. Для профилактики гастропатии применяют ингибиторы протонной помпы. Кроме того рекомендуются селективные препараты ЦОГ-2 . Терапия до трех месяцев.

Антигистаминные препараты. Обоснование:тучные клетки вырабатывают серотонин,гистамин-что  увечивает сосудистую проницаемость.

Улучшение микроциркуляции .Предотвратить сгущение крови,аггрегацию тромбоцитов ,эритроцитов;гипоксию тканей . Подавление медиаторов воспаления, ФНОа . Пентоксифиллин 600 мг/с 4 недели . Дипиридамол в дозе 150 мг/с оптимизирует микроциркуляцию ,а в дозе 100 мг/с каждые 10 дней вызывает иммуносупрессию .

 

Г. Симптоматическое лечение : антиаритмические препараты /с минимальным проаритмическим эффектом / , лечение недостаточности кровообращения ;милдронат 1 г/с 30 дней ,предуктал МР 35 мг 2 раза в день .

 Д. Реабилитация: психотерапевтические методы , ЛФК .

 

Амбулаторный этап .

1.Диспансерное наблюдение ,активное,коррекция  медикаментозного лечения. Спустя 6 месяцев осмотр ЛОР-врача и  стоматолога,санация очагов инфекции.Осмотр  кардиохирурга, определение показаний  для оперативного лечения / экстренные показания- патология аортального клапана/.

2.Вторичная профилактика-на предупреждение  осложнений и рецидивов ОРЛ.Первичная-выявление  ангины,фарингита.Адекватное лечение  в течение 10 дней антибактериальными  препаратами /пенициллины,гликозамины,макролиды,НПВС /Общий анализ крови через 5-10-30 дней.

Третичная-лечение симптомов ХСН .

Вторичная: 2а/ круглогодичная бициллином-5 /1 раз в 2 недели /

2б/ сезонная -весной и осенью / 6 недель бициллином-5 , НПВС -6 недель .

2в/ текущая- при угрозе ОРЛ / при ОРЗ ,стрессе,хирургических вмешательствах , переохлаждении . 10 дней а/бактериальные препараты ,НПВС.

 

Профилактика инфекционного эндокардита:. Круглогодичная бициллин-проф-ка до 18-25 лет. Или проф-ка 5 лет , в дальнейшем текущая проф-ка. Санация очагов.