Оценка окклюзионных контактов интактных и пломбированных зубов с помощью оклюдограмм

Содержание

 

 

1. Актуальность……………………………………………………………………….2
2. Задачи и цель исследования……………………………………………………….4
3. Введение…………………………………………………………………………....5
4. Обзор литературы………………………………………………………………….6
5. Материалы и методы исследования……………………………………………..37
6. Результаты исследования…………………………………………………..........42
7. Выводы…………………………………………………………………………….47
8. Практические рекомендации……………………………………………….........48
9. Список использованной литературы…………………………………………….49

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Актуальность.

В настоящее время вопрос о необходимости восстановления окклюзионных контактов является одним из ключевых вопросов реставрационной стоматологии. Правильные окклюзионные контакты обеспечивают особую нагрузку зубов, создают стабильность центральной окклюзии и исключают перегрузку пародонта. Понимание взаимосвязи формы и функции подчеркивает внимание к окклюзии для поддержания здоровья полости рта.

Жевательный аппарат представляет собой сложную многозвеньевую систему, элементы которой тесно связаны между собой.

 Важнейшим элементом  зубочелюстной системы, определяющим восприятие и передачу жевательных движений, является окклюзионная поверхность зубов. В сочетании с височнонижнечелюстным суставом и нервно-мышечным аппаратом , а также степенью перекрытия зубов в переднем отделе, они находятся в прямой зависимости, тем самым создавая функциональную гармонию (М.Д. Гросс, Дж.Д. Мэтьюс 1986, А. Gerder, G. Steinhardt 1990, D. Mohl, E. Carlsson 1990).

Проблема изменения окклюзионных поверхностей зубов имеет практическое и теоретическое значение в стоматологии. Она тесным образом связана с проблемой дифференциальной диагностики между двумя видами стираемости – физиологической и патологической (В.А.  Алексеев, А.М. Брозголь, Х.А. Каламкаров, М.Г. Бушан 1983, А.Г. Молдованов 1992, Т.И. Рогожников 1995).

Ряд  авторов, изучая окклюзионные поверхности зубов, отмечают количество, местонахождение, интенсивность окклюзионных контактов в течении дня (М.Д. Гросс, Дж.Д. Мэтьюс 1985, Г.Б. Мартинек 1991, А.М. Gordon, A. Woda 1987), их изменения в следствие психологических и физиологических стрессов (М.А. Molligoda, D.S. Gooding 1986),  а также при различных патологических состояниях зубочелюстной системы (В.Ю. Миликевич 1984, В.И. Шемонаев 1997). 

За последние 10-15 лет в стоматологии  произошла значительная техническая революция. Появилась новейшая  аппаратура, качественные инструменты, а также композитные материалы для восстановления зубов. Однако, несмотря на  достижения и совершенствование медицинских технологий, врачи-стоматологи еще недостаточно уделяют внимание вопросам гнатологии -науке о взаимодействии всех органов  зубочелюстной- системы.  Одним из основных  вопросов  клинической  гнатологии является исследование окклюзии в норме и при патологии.      Причиной нарушения функционального  равновесия зубочелюстной - системы являются зубы и нервно-мышечный аппарат. Правильный  межбугорковый контакт между зубами  при стабильном вертикальном и горизонтальном положении верхней и нижней челюстей является  необходимым условием для функциональной гармонии. Кроме того, функциональное нарушение наблюдается и при поражении самого нервно-мышечного аппарата в результате психологической реакции на стресс,  приводящей к перенапряжению мышц. 

Метод пломбирования в настоящее время является основным при лечении кариеса зубов- Несмотря на значительные успехи в разработке и внедрении новых пломбировочных материалов, улучшении их качества, надежность этого метода лечения относительно жевательных зубов при 1-П классах дефектов остается дискуссионной, на что указывают многие авторы (Данилина Т.Ф., 1997; Марков Б.П. с соавт., 2002; Николаенко С.А., 2003; Орехова Л.Ю. с соаят., 2003; Гемалмаз Д. с соавт., 2004; Зотов В.М., 2004; Маньс П. с соавт., 2004; Махова И.Б., 2004. С одной стороны, происходит разрушение пломбировочного материала, в других случаях отмечается разрушение твердых тканей зубов.

 

Цель исследования

 

В своей работе мы поставили цель оценить окклюзионные контакты интактных и пломбированных зубов с помощью оклюдограмм и предложить рациональные методы коррекции.

Задачи исследования:

1. Оценить стоматологический статус у  обследованного пациента;
2. Выявить взаимосвязь количества окклюзионных контактов с высотой прикуса;
3. Определить взаимосвязь окклюзионных контактов с индексом ИРОПЗ;
4. Определить ценность регистрации окклюзионных контактов.

 

 

Литературный обзор

Зубочелюстная система функционирует благодаря тесному взаимодействию ее компонентов — зубов и периодонта, челюстных костей и височно-нижнечелюстных суставов, нейромышечного аппарата. Любые изменения структуры элементов системы вызывают изменения их функций, так как морфологическая структура и, в частности, структура окклюзионной поверхности зубных рядов неразрывно связана с функцией зубочелюстной системы в целом.  
По современным представлениям, окклюзионные контакты обеспечивают стабильность сагиттальных и трансверзальных перемещений нижней челюсти, препятствуя ее чрезмерному смещению, осуществляют «окклюзионную защиту» височно-нижнечелюстных суставов. 
Стабильную окклюзию обеспечивают множественные равномерные фиссурно-бугорковые контакты боковых зубов, которые характеризуются наличием на окклюзионной поверхности контактов скатов бугров-антагонистов. Правильные окклюзионные контакты обеспечивают осевую нагрузку зубов, создают стабильную центральную окклюзию и исключают перегрузку пародонта.

В клинической работе при выборе метода замещения дефекта твердых тканей зубов конкурируют методы внутриротовой реставрации пломбировочными материалами (прямой метод) и лабораторного изготовления  с помощью вкладок и искусственных коронок (непрямой метод). Статистические данные свидетельствуют о предпочтении врачами метода пломбирования с помощью композитов, однако общеизвестно немало случае неудачных результатов, особенно при реставрации боковых зубов (Т.Ф. Виноградова 1982, С.А. Волков 1983, Schnats 1980, A. Goldberg 1983). Использование светоотверждаемых композитных материалов при реконструкции окклюзионной поверхности твердых тканей зубов позволяет восстановить анатомическо-функциональную форму коронки зуба и достичь хорошего эстетического эффекта (Х.М. Сайфуллина 1982, Э.Б. Сахарова 1984, М.А . Нападов с соавт. 1990, Т.В. Шарова, Г.И. Рогожников 1990). Однако реставрацию окклюзионной поверхности зубов, особенно премоляров и моляров, нельзя признать полноценной и долговременной из-за ограниченных прочностных характеристик материалов, их стираемости. Последнее ведет к дистальному перемещению нижней челюсти, уменьшению высоты нижней   ⅟₃ лица, развитию парафункции жевательных мышц и дисфункции височно-нижночелюстного сустава, которые характеризуются разнообразием клинической картины, и сопровождается морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями.

Существуют местные  и общие причины, которые приводят к дисгармонии окклюзии.          К местным причинам относятся: удаление зубов, неправильно установленная пломба, неверный выбор пломбировочного материала, прорезывание зуба" мудрости", некачественно изготовленный зубной протез, патология прикуса (прямой, открытый).       Общими причинами являются: сильное эмоциональное или физическое перенапряжение,  перенесенные и сопутствующие заболевания, психологические травмы, стрессы. Психологический стресс усугубляет функциональные нарушения, что приводит к дисгармонии окклюзии. Однако при наличии выраженного эмоционального стресса и некоторых нарушений межбугоркового контакта, окклюзия обладает  способностью адаптироваться к таким воздействиям. В некоторых случаях стресс может быть самостоятельным этиологическим фактором нарушения окклюзии. Также дисгармония окклюзии возникает у людей (хирурги, врачи-стоматологи, летчики, военные, спортсмены, строители, грузчики и др.), работа которых сопряжена с тяжёлыми физическими и эмоциональными нагрузками, что вызывает  рефлекторное  перенапряжение жевательных мышц.   Анализ результатов клинического применения композитов для пломбирования зубов свидетельствует об увеличении их долговечности за счет повышения содержания в них ионно-органического наполнителя до 70% объема. Но даже с учетом последнего обстоятельства остается актуальным ряд вопросов, связанных с восстановлением дефектов зуба композитными материалами: усадка органической матрицы во время полимеризации пломбы;  стираемость пломбы, что ведет к супраокклюзионному или инфраокклюзионному положению зуба-антагониста; теплопроводность композитной пломбы выше таковой собственных тканей зуба, чем обусловлена повышенная реакция пломбированных зубов на термические раздражители; подверженность пломбы из композитных материалов при постоянно действующей функциональной нагрузке упругой деформации, что с течением времени приводит к нарушению краевого прилегания по границе пломба-зуб; образование щели в области сопряжения композита и твердых тканей зуба из-за несовпадения коэффициентов их теплового линейного расширения, развитие вторичного кариеса, а также образование трещин эмали, отлом бугров.

В связи с этим проблема эффективного восстановления зубов с пораженной окклюзионной поверхностью, применение той или иной реставрационной технологии для этой цели, выбор конструкционного материала, вопросы профилактики возможных осложнений являются актуальными задачами современной стоматологии.

По данным В.А. Алексеева, А.М. Брозголь (1970г.) частота развития дефектов коронок зависит не только от  неполноценной структуры их твердых тканей, но и от возраста пациента и воздействия вредных факторов окружающей и производственной среды. Авторами установлено, что данная патология встречается у лиц 18-30 лет и увеличивается к 40-50 годам жизни пациентов. Исследования Г.Р. Гемке, О.М. Покропивной (1988) показали, что рассматриваемые заболевания встречаются у мужчин и женщин одинаково.

Одним из вопросов являются окклюзионные нарушения, возникающие при рассматриваемой патологии, сопровождающиеся развитием деформаций зубных рядов, что в сочетании со снижением  межальвеолярного расстояния приводит к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

В последнее десятилетие в научных трудах  И.И. Абдуллова (1991), Х.А. Каламкарова (1996) предлагается формировать индивидуальные жевательные поверхности зубных рядов при лечении патологии твердых тканей зуба, обеспечивать множественный и равномерный контакт на всем протяжении зубного ряда. В работах В.Ю. Миликевича (1984), А.П. Кибкало (1997), И.В. Линченко (1998) изучалось состояние окклюзионных поверхностей контактных зубных рядов с учетом возрастных изменений.

Таким образом, на современном этапе перспективным направлением является разработка и совершенствование методов восстановления функциональной нормы окклюзионных поверхностей зубных рядов. 

 

 

Необходимость восстановления анатомо-физиологических особенностей зубов.

Основным этиологическим фактором, приводящим к нарушению целостности жевательной поверхности является кариес зубов и его осложнения. Высокий уровень поражения боковых зубов (на которые приходится значительная часть жевательной нагрузки ) постепенно приводит к изменению физиологического равновесия между всеми элементами всей зубочелюстной системы. Это обусловлено тем, что врачи-стоматологи при наличии кариозных полостей различных размеров широко используют технику «свободного препарирования». Поэтому перед препарированием а затем и восстановлением утраченных контактов врач-стоматолог должен иметь четкое представление об анатомо-физиологических особенностях жевательных зубов, а также фиссур I-II-III порядка, которые выполняют определенную функцию при окклюзионных движениях нижней челюсти, и о месте расположения окклюзионных контактов, что позволит правильно смоделировать окклюзионные взаимоотношения. Несоблюдение принципов препарирования твердых тканей зубов, показаний для применения пломбировочных материалов, нарушение формы окклюзионной поверхности зубов, приводит к нарушению окклюзионных взаимоотношений. Так, по наблюдениям Е.В. Боровского (2001) в 45% случаев врачи-стоматологи не восстанавливают жевательную поверхность зубов которая после пломбирования имеет «плоскую поверхность». Если окклюзионная поверхность коронки будет восстановлена плоской, как в штампованной коронке, то в этом случае будут патологические механизмы нарушенной окклюзии, которые приведут к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Дефекты коронок зубов являются самым распространенным поражением (Т.Н. Пахомов 1982, Т.Ф.Данилина 1989,  Е.В. Боровский 1997) и замещение твердых тканей зуба  при восстановлении обширных кариозных полостей входит в повседневную практику стоматолога.    

Обширные  и множественные поражения окклюзионной поверхности зубов ведут к возникновению дизокклюзионных взаимоотношений  между  антагонирующими зубными рядами, создают предпосылки для нарушения гармонии взаимоотношений элементов зубочелюстно-лицевой системы и при исчерпании функционально-компенсаторных возможностей организма становятся причиной развития тяжелой трудно излечимой или необратимой патологии (В.А. Хватова 2000, С. Грацис 2004, А.П. Ховат с соавт. 2005, А. Zollner, W.К Каmann 1999).

Состояние и функционирование всей зубочелюстной системы будет зависеть от того, каким образом проведено восстановление зубов. Так, после реставрации жевательных зубов, ортопедического, ортодонтического лечения могут появиться супраконтакты, и в следствие этого возникает дисгармония окклюзии, которая приведет к дискомфорту при смыкании зубов и осложнениям твердых тканей зубов и пародонта. Эмаль зубов начинает подвергаться выраженному стиранию в пульпе зуба может образоваться вторичный дентин. Истертые бугры и коронки нередко приводят к раскалыванию по вертикали до бифуркации многокорневых зубов, особенно после эндодонтического лечения. При нарушении окклюзии возникают также клиновидные дефекты. Так, по данным Мамедовой Л.А., Осипова А.В. установлено что неравномерное распределение жевательного давления не по оси зуба оказывает чрезмерную нагрузку на отдельные зубы, в результате возникает сила натяжения, которая концентрируется в пришеечной области.  В дальнейшем при постоянном воздействии сил натяжения на зуб происходит разрыв между кристаллами гидроксиаппатита. Через разрушенный гидроксиаппатит проникают молекулы различных веществ что препятствует восстановлению связей твердой ткани зубов, а дополнительное воздействие зубной щетки и постоянной нагрузки является причиной увеличения микродефектов в виде клина в области эмалево-цементной границы.

Первые моляры играют определяющую роль в формировании постоянного прикуса, являясь, по мнению многих авторов, ключом окклюзии (по Энглю). Однако в результате раннего поражения кариесом эти зубы изменяют свою анатомическую форму, уменьшается их клиническая коронка, изменяются окклюзионные взаимоотношения с антагонистами. Это неблагоприятно сказывается на окончательном формировании прикуса, а в последующие годы является причиной деформации зубных рядов, развития окклюзионных нарушений.