Оценка окклюзионных контактов интактных и пломбированных зубов с помощью оклюдограмм

Окклюзионные контакты в норме.

При первом классе окклюзии по Энглю в норме можно выявить следующие окклюзионные контакты: дистальный щечный бугорок первого  нижнечелюстного моляра входит в область центральной ямки первого моляра верхней челюсти и контактирует там двумя точками под номерами 12 и 11. Медиальный щечный бугорок также имеет 2 контактных пункта, но уже с 2 зубами-антагонистами в области краевых валиков зуба 15 - контакт № 10 и с зубом 16 - контакт №11. Контакт № 8 вместе с контактами 7 и 9 часто относят к медиальному нёбному бугорку верхнечелюстного моляра, хотя он может располагаться ближе к центральной фиссуре данного зуба, и тогда его можно классифицировать как 3-й опорный пункт дистального щечного бугорка нижнечелюстного моляра. На самом деле это все «условности», которые, по мнению авторов данного руководства, не имеют принципиального значения. Таким образом, медиальный нёбный бугорок зуба 16 имеет 3 контактные точки в области центральной фиссуры зуба 46 под номерами 7, 8, 9, а его дистальный нёбный бугорок контактирует в точке 6 в области дистального краевого валика зуба нижнечелюстного моляра.

 

 

 

 

Рис. 1 Схема зубных контактов в жевательной области при смыкании «1 зуб - 2 антагониста» (красным цветом выделены статичные контаткты).

 

***  Здесь и далее  на аналогичных схемах опорные  бугорки отмечены серым цветом, а неопорные - розовым. При этом более важные функциональные опорные бугорки отмечены более темным цветом. Контактные точки опорных бугорков нижней челюсти отмечены красными кружками с черными цифрами, а контактные точки опорных бугорков зубов верхней челюсти отмечены черными кружками с белыми цифрами.

 

Рисунок 2 Схема окклюзионных контактов зубов 41 и 42 с зубами-антагонистами 11 и 12 при I классе окклюзии по Энглю

 

 

   Морфология нёбной  поверхности передних зубов верхней  челюсти предопределяется краевыми гребнями (рис. 2). Кроме того, существуют специфические отличия в этнических группах. Ширина коронок центральных резцов значительно превышает ширину корней. Благодаря этому при внеосевой нагрузке происходит не только наклон, но и ротация зуба. Различия давления воспринимаются одонтобластами, что делает резцы высокочувствительными органами.

Боковые резцы, функционально адаптируясь к первым премолярам, обеспечивают групповую функцию с нижними передними зубами (у пациентов с повышенным стиранием зубов при стертых клыках включается этот ранее созданный компенсаторный механизм).

По мнению R.Slavicek (2008), резцы следует считать единой функциональной единицей, а наклон их длинных осей к нёбной функциональной поверхности сильно варьируется. Нёбную функциональную поверхность (термин «направляющая поверхность» недостаточно корректен) невозможно описать с помощью кривой. Эта поверхность имеет неправильную трехмерную структуру, формируемую краевыми гребнями.

 

 . 

Рисунок 3 Схема окклюзионных контактов зуба 43 с зубами-антагонистами 12 и 13 при I классе окклюзии по Энглю.

 

   При соотношении I класса нижнечелюстной клык (рис. 3) контактирует с мезиальным краевым гребнем клыка верхней челюсти (контакт №5) или слегка кпереди - с дистальным краевым гребнем верхнечелюстного латерального резца (контакт №4) и мезиальным краем верхнечелюстного клыка (контакт №5)

Клыки при правильном расположении формируют индивидуальную доминантную направляющую. Благодаря значительной длине коронки и выраженной крутизне язычной поверхности клыки берут на себя роль доминирующих направляющих (ведущих) поверхностей при протрузии и латеротрузии.

 

 

Первый премоляр (рис. 4) контактирует вестибулярным бугорком в точках №6 и 7 с краевыми валиками зубов 13 и 14. В дистальную ямку зуба 44 опирается нёбный бугорок первого премоляра верхней челюсти - контакты №13, 14 и 15 .

Необходимо помнить, что благодаря более низко (ближе к десне) расположенному язычному бугорку нижнечелюстного первого премоляра у зуба-антагониста верхней челюсти - первого премоляра - имеется выраженный нёбный бугорок, который при ретрузионном движении трется о вестибулярный бугорок зуба 44, осуществляя таким образом важный ретрузионный контроль (особенно при скелетном соотношении II класса с протрузией нижних резцов) таким образом важный ретрузионный контроль (особенно при скелетном соотношении II класса с протрузией нижних резцов).

Рисунок 4 Схема окклюзионных контактов зуба 44 с зубами-антагонистами 13 и 14 при I классе окклюзии по Энглю.

 

При смыкании по принципу «1 зуб -2 антагониста» второй премоляр (рис. 5) контактирует вестибулярным бугорком в точках №8 и 9 с краевыми валиками зубов 15 и 14. В дистальную ямку зуба 45 опирается нёбный бугорок второго премоляра верхней челюсти - контакты №10, 11 и  12.

При проведении латеротрузионного движения зуб 45 должен разобщать стоящие более дистально первый и второй моляры.

Рисунок 5 Схема окклюзионных контактов зуба 45 с зубами-антагонистами 14 и 15 при I классе окклюзии поЭнглю

 

При анализе статичной окклюзии первого моляра нижней челюсти (рис. 6), в норме можно выявить следующие окклюзионные контакты: дистальный щечный бугорок нижнечелюстного моляра входит в область центральной ямки первого моляра верхней челюсти и контактирует там двумя точками под номерами 12 и 13. Медиальный щечный бугорок также имеет 2 контактных пункта, но уже с 2 зубами-антагонистами в области краевых валиков зуба 15 - контакт № 10 и с зубом 16 - контакт №11. Контакт № 8 вместе с контактами 7 и 9 часто относят к медиальному нёбному бугорку верхнечелюстного моляра, хотя он может располагаться ближе к центральной фиссуре данного зуба, и тогда его можно классифицировать как 3-й опорный пункт дистального щечного бугорка нижнечелюстного моляра. На самом деле это все «условности», которые, по мнению авторов данного руководства, не имеют принципиального значения. Таким образом, медиальный нёбный бугорок зуба 16 имеет 3 контактные точки в области центральной фиссуры зуба 46 под номерами 7, 8, 9, а его дистальный нёбный бугорок контактирует в точке 6 в области дистального краевого валика зуба нижнечелюстного моляра.

 

 

 Рисунок 6 Схема окклюзионных контактов зуба 46 с зубами-антагонистами 15 и 16 при I классе окклюзии               по Энглю

 

У щечных бугорков зуба 47 (рис. 7) может быть также по 2 контактных пункта (№14, 15, 16 и 17). Соответственно, нёбные бугорки зубов-антагонистов контактируют в области центральной фиссуры зуба 47 пунктами №1, 2, 3, 4 и 5 .

В постоянном прикусе постоянные моляры нижней челюсти, как правило, независимо от положения, выполняют некоторые основные важные функции, перечисленные ниже.

• Латеротрузионная направляющая - направляет боковые движения нижней челюсти, контактируя дистальным щечным бугорком с внутренним скатом мезиаль-ного краевого валика верхнего первого моляра (при I классе окклюзии; при другом взаимоотношении зубов контактируют другие поверхности). В случае плотного смыкания зубов, а также в случае повышенного стирания зубов на рабочей стороне при латеротрузионном движении первые моляры участвуют в групповой функции со стоящими более мезиально зубами.

Имея разборную модель нижней челюсти, можно удалить штампики зубов, расположенных более мезиально от первых моляров, и проверить эту функцию .

 • Ретрузионная защита - ретрузионная направляющая - обеспечивается контактом первого моляра нижней челюсти и поперечного гребня первого моляра верхней челюсти (при окклюзии I класса по Эн-глю), что позволяет сохранять благоприятное протрузионное положение нижней челюсти  (которое необходимо для роста в области ветви нижней челюсти) .

В постоянном сформированном прикусе эта функция остается также актуальной, хотя к ней присоединяются и ее усиливают премоляры.

 

Рисунок 7 Схема окклюзионных контактов зуба 47 с     зубами-антагонистами 16 и 17 при I классе окклюзии по Энглю

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Планирование лечения.

Восстановленные зубы должны иметь оптимальную окклюзионную форму и не создавать новых преждевременных контактов и бугровых препятствий. Таким же образом следует обеспечить максимальное  выравнивание краев и правильной осевой контур. Это необходимо для профилактики кариеса зубов и краевого пародонтита. Обеспечение оптимальной окклюзионной формы должно включаться в планирование восстановительного лечения зубов как предупредительная мера против возникновения дисфункции нижней челюсти.           Композитные пломбы наиболее часто используются при восстановлении разрушенных задних зубов. Современные композиты, когда они при пломбировании достаточно конденсированы, хорошо отполированы и сформированы, являются прекрасным пломбировочным материалом для восстановления задних зубов и обеспечивают адекватную опору при окклюзионных нагрузках при соблюдении всех показаний и противопоказаний для их применения.     Восстановление  зубов необходимо планировать с тем, чтобы оно удовлетворяло критериям. Перед препарированием зуба следует осмотреть жевательные поверхности зубов-антагонистов. Неправильное расположение противолежащих опорных бугров, ямок или краев зуба можно изменить для создания оптимальных  окклюзионных  контактов восстановления зуба. Резко выраженные бугры или выдвинутые из лунок зубы можно сточить, а любые преждевременные контакты или буровые препятствия устранить, чтобы избежать этих недостатков в восстановленном зубе.      Для того чтобы композитная пломба выдерживала нагрузку опорного бугра в положении центральной окклюзии, она должна быть достаточной по своему объему. Глубина полости должна соответствовать этому объему и составлять не менее 2мм. Высота бугров, восстановленных композитом, должна быть не менее 2мм. Чтобы вместить такой объем, следует снять значительное количество дентина. Оставшиеся опорные бугры должны быть достаточно прочными, чтобы противостоять действию окклюзионных нагрузок. Для предупреждения в дальнейшем разрушении бугров, не имеющей опоры, их следует сточить и восстановить адекватным количеством пломбы. Надежная фиксация больших композитных пломб обеспечивается соблюдением технологий современной адгезивной техники с помощью ретенционных  бороздок и штифтов в дополнение к конвергирующим стенкам полости.       При формировании композитных пломб необходимо придерживаться контуров эмалевого края, окружающего полость. Щечные и язычные поверхности формируются по контурам оставшихся щечных и язычных стенок зуба.

Формирование жевательной поверхности .

Когда препарируемая полость на жевательной поверхности окружена эмалевыми скатами бугров, формирование пломбы можно проводить путем перемещения острого изогнутого инструмента вперед и назад вдоль границы между поверхностью пломбы и эмали. Контуры композитной пломбы должны продолжать контуры эмалевых скатов. После выполнения манипуляций как на щечном, так и на язычном внутренних скатах место соединения этих двух поверхностей будет центральной ямкой и бороздкой зуба. Подобным же образом формируются щечные и язычные основные и вспомогательные бороздки, которые прокладываются от эмалевой поверхности до центральной бороздки пломбы.

Краевой выступ.

Композитная пломба по своей форме должна продолжать контуры краевых щечных и язычных осевых (внешних) эмалевых стенок и контактировать с проксимальными поверхностями зуба. Контуры щечных жевательных и язычных жевательных поверхностей следует формировать с обеих сторон, пока они не сойдутся, образуя контур краевого выступа. Высота краевого выступа должны быть идентична высоте выступа соседнего зуба. Мезиальные и дистальные треугольные ямки формируются в виде небольших треугольных вмятин между краевыми выступами и центральной бороздкой.

Формирование крупных композитных пломб.

 В тех случаях, когда  коронка зуба полностью восстанавливается, контуры такой пломбы формируются  по внешним щечным и язычным  контурам зубов, расположенных с  обеих сторон от восстанавливаемого зуба. Вершины щечных и язычных бугров должны находится на одной линии с вершинами соседних зубов. Следует отметить, что ширина щечно-язычного расстояния жевательной плоскости значительно уже, чем максимальный щечно-язычный размер зуба. Линию центральных ямок можно формировать как продолжение линии центральных ямок и высоту краевых выступов формируют по ямкам и выступам соседних зубов до проверки окклюзии путем смыкания зубов.

Лечение.

Вследствие нарушения окклюзии или при неравномерном истирании зубов возникают суперконтакты.  Суперконтакт (супраконтакт, преждевременный контакт) – окклюзионный контакт, блокирующий или нарушающий плавное движение нижней челюсти при достижении передней или боковой окклюзии .Суперконтакты блокируют плавные и скользящие движения нижней челюсти и вызывают перенапряжение мышц. Исследование окклюзии должно быть частью полного обследования пациента при первичном обращении к врачу – стоматологу. Простейшим способом экспресс – диагностики является проверка плавного, скользящего движения нижней челюсти из положения центральной окклюзии в переднюю, правую и левую боковые окклюзии. Различают рабочую сторону, на которой осуществляется жевание или исследование, и балансирующую сторону – противоположную рабочей. При определенных навыках преждевременные контакты зубов выявляются методом аускультации: смыкание зубных рядов, сопровождающееся глухим, раздвоенным, жужжащим звуком свидетельствует о наличии супраконтактов. Преждевременный окклюзионный контакт с последующим вынужденным смещением нижней челюсти в привычную окклюзию дает длинный и глухой окклюзионный звук. Данная ситуация является частой причиной постепенного развития окклюзионных нарушений и мышечно – суставной дисфункции. Более точно супраконтакты выявляются на обзорных окклюдограммах.

Окклюдогамма – это рельефный оттиск окклюзионных контактов зубных рядов на восковой пластине. Для получения окклюдограмм можно применять несколько способов: интерпретировать окклюзионные отпечатки на бумаге.

Получение окклюдограмм и изучение окклюзионных взаимоотношений можно провести только в центральной окклюзии, но иногда этого недостаточно. Согласно данным литературы, разные авторы предлагали проводить диагностику окклюзии в различных положениях нижней челюсти. Ильина Л. П. рекомендует проводить пробу на наличие травматической артикуляции в центральной, передней и боковой окклюзиях .                            Х. А. Каламкаров предлагает анализировать преждевременные контакты и далее проводить избирательное пришлифовывание не только в статических, но и в динамических фазах, т.е. при экскурсии нижней челюсти .Методика Максимовой О. П. заключается в исследовании контактов между верхними и нижними зубами в 7 ключевых позициях: центральная окклюзия; антериальная (передняя) окклюзия; дистальная (задняя) окклюзия; боковое положение нижней челюсти на клыках (правая и левая сторона); накусывание на рабочую и нерабочую стороны . Неудобством восковых окклюдограмм является то, что преждевременные контакты можно выявить только в положении центральной окклюзии и трудности их длительного хранения, т.к. необходимо сохранять первую и последнюю окклюдограммы . Другой способ регистрации окклюзионных отпечатков – с помощью специальной окклюзионной бумаги подковообразной формы, с получением копии окклюдограммы на белой бумаге (авторская методика Максимовой О. П., 1983 г.). Данный способ наиболее удобен не только в качестве диагностического, но и в качестве юридического, поскольку такие копии (на бумаге) удобно хранить в стоматологической карте пациента долгое время, отражая динамику окклюзионного редактирования. Для получения окклюдограммы, подковообразная копировальная бумага дублируется слоем обычной белой тонкой бумаги невысокой гигроскопичности, после чего накладывается на нижний зубной ряд таким образом, чтобы копировальная бумага располагалась сверху. Затем предлагают пациенту сомкнуть зубы в том или ином положении, извлекают отпечаток и оценивают его.

Во множественной окклюзии нормой считается плотный контакт в области боковых зубов (либо по схеме 1 зуб - два антагониста, либо 1 зуб - 1 антагонист). В области передних зубов окклюзионная проверочная фольга 8-12 мкм не должна плотно удерживаться (тогда не будет перегрузки передней группы зубов). Как правило, каждый опорный бугорок должен иметь 3 или 2 контактные точки для хорошей стабилизации хотя в реальности в естественном зубном ряду редко можно обнаружить такой идеал.    Для оценки смыкания зубов необходимо помнить, что постоянные моляры нижней челюсти являются основной дистальной опорой зубных рядов - первый, второй, а часто и третий моляры выполняют опорную функцию. В норме они могут выдерживать очень высокие нагрузки в течение непродолжительного периода. Вектор нагрузки должен быть направлен как можно ближе к длинной оси зуба для оптимальной ее компенсации внутрикостной перегородкой.        Наиболее эффективно использование копировальной бумаги различной толщины (от 200 до 8 мкм). Известно, что суммарная площадь всех окклюзионных контактов составляет 4 мм². Если рассчитать площадь окклюзионного контакта на каждый зуб, то мы получим ничтожно маленькую цифру, которая может быть сравнима с острием иглы. Для того чтобы выявить самую точную локализацию этой точки, рекомендуется применять двухфазный метод проверки окклюзии с помощью бумаги 200 мкм и 8 мкм, предложенный Bausch . На первом этапе происходит проверка окклюзии артикуляционной бумагой толщиной 200 мкм с нарастающей интенсивностью цвета. Получают цветные четко видимые отпечатки, значительной площади и хорошего качества даже на влажных и труднодоступных поверхностях зубов. На втором этапе пользуются контрастной тонкой бумагой или фольгой толщиной 8 мкм, которая надежно окрашивает «эпицентры» окклюзионных отпечатков и передает истинные, отчетливо видимые окклюзионные контакты. Преждевременные контакты становятся моментально четко видимыми и могут быть целенаправленно устранены. Во время оценки окклюзионных контактов на твердых тканях зубов следует учитывать некоторые морфологические и функциональные особенности окклюзионной поверхности зубов, а также знать нормы смыкания и уметь интерпретировать патологию. Эти знания помогут при дальнейшем окклюзионном редактировании. Окклюзионная поверхность естественных зубов – часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка центральной фиссуры . Бугры зубов – основной элемент окклюзионной поверхности, они подразделяются на опорные (основные, удерживающие), и направляющие (неопорные, «защитные»). Опорные бугры раздавливают пищу, определяют характер перемещений нижней челюсти в пределах окклюзионного поля, перераспределяют жевательные силы таким образом, чтобы основная жевательная нагрузка была по оси зуба. К ним относятся щечные бугры нижних и небные бугры верхних жевательных зубов. Направляющие – язычные бугры нижних и щечные бугры верхних жевательных зубов. По мнению некоторых авторов, они не должны иметь контакта с зубами – антагонистами. Функции этих бугров сводятся к: разделению пищи, создания на своих скатах скользящих поверхностей для антагонистов при артикуляции, защите языка и щек от попадания между зубами. Правильные окклюзионные контакты являются синтезом мнений многих экспертов и могут не отражать концепций отдельных авторов. Они соответствуют окклюзионной схеме «бугорок – краевой гребень», поскольку в норме именно такая схема окклюзии встречается чаще всего.Подобная схема позволяет идеально распределить окклюзионную нагрузку и обеспечить стабильность зуба. Резцы и клыки являются наиболее фронтально расположенными зубами. Они определяют фронтальную направляющую при протрузионных и боковых движений нижней челюсти. С помощью реставраций, избирательного пришлифовывания, ортодонтического лечения стоматолог может осуществлять непосредственный контроль над этой важной составляющей окклюзии. Любая модификация морфологических особенностей этих зубов может изменить фронтальную направляющую и крайне негативно сказаться на состоянии окклюзионных поверхностей боковых зубов. Контакты фронтальных зубов определяют характер движений нижней челюсти. Это, в свою очередь, влияет на расположение и высоту бугорков, глубину и направление бороздок реставрации в области боковых зубов. Чем больше вертикальное перекрытие передних зубов, тем длиннее могут быть бугорки жевательных зубов, и наоборот. Чем больше горизонтальное перекрытие передних зубов, тем короче должны быть бугорки дистальных зубов, при меньшем горизонтальном перекрытии бугорки могут быть длиннее .В норме, окклюзионные контакты на верхних резцах выглядят в виде пунктира, находятся на небной поверхности, приблизительно на 1/3 длины коронки от режущего края.    Безупречно проведенный этап диагностики окклюзионных взаимоотношений и тщательно выверенные контакты обеспечивают четкую дифференцировку нормы от патологии (суперконтактов), что облегчает последующее окклюзионное редактирование. С точки зрения современных гнатологических принципов функциональное оформление окклюзионных поверхностей зубов не должно являться проблемой, благодаря совершенствованию методов регистрации окклюзии.