Переливание крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Переливание крови.

 В настоящее время  переливание крови следует расценивать  как операцию трансплантации  ткани организма со всеми вытекающими  из этого последствиями - возможным  отторжением клеточных и плазменных  компонентов крови, развитием  аллосенсибилизации к антигенам крови и белков плазмы, а также, при иммунодефицитном состоянии больного, возможным развитием жизненно опасной реакции "трансплантат против хозяина". При переливании цельной крови реципиент получает, помимо необходимых ему компонентов (например, эритроцитов), функционально неполноценные тромбоциты и лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела и антигены, которые могут явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Переливание цельной крови может привести к осложнениям при беременности, затруднить дальнейшее эффективное переливание других компонентов крови. Разработка общедоступных методов получения отдельных компонентов крови, широкое и эффективное применение их в лечебной практике при различных патологических состояниях позволяет считать, что показаний к переливанию цельной крови нет. Оправдано переливание крови только при отсутствии необходимых компонентов (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы) в случаях острых массивных кровопотерь. Цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той резус принадлежности, которая имеется у реципиента. В исключительных случаях отсутствия одногруппной по системе АВ0 крови или ее компонентов и наличии экстренных показаний к переливанию допускается переливание крови группы 0 (I) резус-отрицательной ("универсальный донор") реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕТЕЙ). Кровь доноров группы А (II) или В (III) резус-отрицательных можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но и (в экстренных случаях) реципиенту с АВ (IV) группой независимо от его резус принадлежности. Соответственно, при отсутствии возможности переливания одногруппной крови, может быть перелита кровь (эритроцитарная масса) 0 (I) резус-положительной группы резус-положительному реципиенту любой группы по системе АВ0. Кровь группы А (II) или В (III) резус - положительная может быть перелита резус - положительному реципиенту с группой АВ(IV). Во всех случаях абсолютно обязательным является проведение до начала переливания пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы в начале переливания. Переливание крови и ее компонентов производят: лечащий врач, дежурный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, а во время операции – анестезиолог или хирург, непосредственно не участвующий в операции или наркозе.

Методы гемотрансфузий.

Отличают переливание  от человека к человеку (гомологичная трансфузия), реинфузию собственной крови или ее компонентов (аутологичная трансфузия).

Гомологичная  трансфузия. Прямое переливание крови. Под этим термином понимают непосредственное переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов независимо от методики переливания. Его можно осуществить с помощью обычных шприцев и их многочисленных модификаций и с применением специальных аппаратов. Прямой метод используется при нарушении свертывающей системы крови. К недостаткам способа относятся следующие: для проведения требуется специальная аппаратура, при переливании шприцами необходимо участие нескольких лиц, во избежание свертывания крови все переливание производится струйно, донор должен находиться рядом с больным, даже при использовании самой современной аппаратуры остается опасность заражения донора инфицированной кровью больного.

Непрямое переливание  крови. Под непрямым переливанием понимают такой метод, при котором донор и больной полностью разобщены. Кровь от донора предварительно забирают в сосуд с гемоконсервантом и затем используют в различные сроки хранения. Переливание свежецитратной, еще теплой, крови ни в чем не уступает прямым переливаниям. Метод непрямой гемотрансфузии является основным.

Аутологичная трансфузия (аутотрансфузия). Различают следующие способы аутотрансфузии: аутогемотрансфузия: кровь заготавливают от больных заблаговременно, консервируют, затем переливают во время или после оперативного вмешательства; реинфузия: переливание больному его крови, излившейся в серозные полости (грудную, брюшную). Он используется при нарушенной трубной беременности, разрывах селезенки, ранениях паренхиматозных органов грудной и брюшной полости, при массивной операционной кровопотере. В зависимости от путей введения различают внутривенные, внутриартериальные, внутриаортальные, внутрикостные вливания крови. Внутривенное вливание крови является самым распространенным. Для осуществления его производят либо венепункцию - введение иглы в просвет вены путем прокола сосуда, либо венесекцию, когда для введения иглы или тонкой трубочки - катетера, вена обнажается и частично надсекается ее стенка. Обычно прибегают к переливанию крови в периферические подкожные вены. В тех случаях, когда периферические вены недоступны для вливания, когда предвидится многосуточная и интенсивная инфузионная терапия, прибегают к катетеризации центральных вен. Для этой цели производят их пункцию с последующей установкой в просвет сосуда тонкой гибкой трубочки. Главным отличием внутриартериальной трансфузии от внутривенной является выраженная рефлекторная стимуляция сердечной деятельности в результате раздражения ангиорецепторов и восстановления коронарного кровотока. Внутриартериальные переливания крови показаны при остановке сердца, если клиническая смерть вызвана массивной невосполнимой кровопотерей, при терминальных состояниях, особенно, если они связаны с длительной гипотензией (60 мм рт. ст. и ниже) в результате кровопотери, травматического шока, интоксикации и т.п. Внутриартериальное переливание крови является резервным способом. Оно может быть использовано, например, при внезапном массивном кровотечении во время торакальной операции, когда внутриаортальное нагнетание крови особенно эффективны и легко выполнимы. Трансфузии крови внутриартериально и внутриаортально осуществляют, создавая различными путями, высокое давление во флаконе. Чаще всего для этих целей используют резиновую грушу с манометром, подключая их к воздуховодной игле капельной системы. При терминальных состояниях и клинической смерти рекомендуют осуществлять переливание под давлением 160-200 мм рт. ст. Внутрипортальное переливание крови возможно. Для этого необходимо выделить и катетеризировать сосуд портальной системы. Практически этот способ применяется редко. Внутрикостное переливание крови не является широко распространенным способом, причина этого - простота и доступность трансфузий в подкожные вены. В то же время внутрикостные трансфузии отличаются простотой, доступностью, относительной легкостью выполнения даже в сложной ситуации. Для выполнения внутрикостных инфузий используют губчатые кости с крупноячеистым строением, имеющие сравнительно тонкую кортикальную пластинку. Они имеют хороший отток венозной крови и расположены вдалеке от жизненно важных органов: пяточная кость, латеральный мыщелок дистального эпифиза и большой вертел бедренной кости, гребень подвздошной кости, реже другие губчатые кости скелета. После анестезии мягких тканей пункцию кости осуществляют иглой Кассирского, затем вводят 2 - 4 мл 2% новокаина, после чего осуществляют переливание крови.

 

 

 

 

 

 

 

Гемотрансфузионные  реакции и осложнения.

Гемотрансфузионные реакции  и осложнения возникают в случаях  нарушения методики и техники  переливания крови, а также при  пренебрежении к противопоказаниям к гемотрансфузиям.

Осложнения механического  характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови:

1. Острое расширение сердца.
2. Воздушная эмболия.
3. Тромбозы и эмболии.
4. Нарушение кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий.

Осложнения реактивного  характера:

1. Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови (гемолитический шок) - при переливании крови, не совместимой в групповом отношении; при переливании резус - несовместимой крови; при переливании крови, несовместимой по другим факторам;
2. Посттрансфузионный шок при переливании крови, совместимой по изосерологическим свойствам: при переливании инфицированной крови; при переливании измененной крови (гемолизированной, перегретой и т.д.). Анафилактический шок.
3. Цитратный шок.
4. Посттрансфузионная пирогенная реакция.
5. Синдром массивных гемотрансфузий.

Перенесение инфекционных заболеваний при переливании  крови:

1. Заражение сифилисом.
2. Заражение малярией.
3. Заражение вирусными гепатитами В. С. Д.
4. Заражение ВИЧ.

Посттрансфузионные  реакции, в отличие от осложнений, не сопровождаются длительными нарушениями функции органов систем и не представляют опасность для жизни. Реакция начинается спустя 20-30 минут после гемотрансфузии, а иногда во время ее и продолжается от нескольких минут до нескольких часов. В зависимости от тяжести клинического течения различают три степени посттрансфузионных реакций: легкую, среднюю, тяжелую. Характеризуются посттрансфузионные реакции повышением температуры тела, общим недомоганием, познабливанием, головной болью, болями в мышцах конечностей, аллергическими проявлениями (крапивница, отек Квинке), лейкоцитозом. В зависимости от причин появления и клинического течения различают реакции пирогенные, аллергические и анафилактические.

Пирогенные реакции обусловлены попаданием в организм реципиента пирогенных веществ, образующихся в консервированной крови, или в результате неправильной обработки систем для переливания. Озноб и высокая температура снимаются введением (лучше внутривенно) амидопирина, анальгина, при необходимости промедола и небольших доз аминазина. Озноб снимается помещением к стопам горячей грелки. При аллергической реакции дополнительно присоединяются симптомы, указывающие на гиперэргический характер реакции: крапивница, отек Квинке, удушье, тошнота, рвота. В основном эти реакции появляются при повторных переливаниях, так как обусловлены сенсибилизацией реципиента к белкам донорской крови. Дополнительно к перечисленной выше терапии назначаются десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, хлористый кальций, кортикостероиды, пипольфен) и седативная терапия (седуксен).

Посттрансфузионная  реакция анафилактического типа характеризуется острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством, покраснением лица, цианозом, удушьем, учащением пульса, снижением артериального давления. Обычно эти явления быстро проходят самостоятельно или под воздействием выше указанной терапии. Однако при сохранении клиники следует начинать противошоковую терапию, так как не исключено, что развивается анафилактический шок. Причинами возникновения посттрансфузионных осложнений могут быть переливание АВО - несовместимой крови, переливание резус - несовместимой крови, переливание крови, несовместимой по системам МN, Даффи, Келл и др., переливанием крови и плазмы группы О(I) реципиентам с другой группой крови, переливание недоброкачественной крови. Любая из перечисленных причин может привести к посттрансфузионному осложнению, в течении которого могут быть выделены периоды:

1. Гемотрансфузионного шока;
2. Олигоанурии;
3. Восстановление диуреза;
4. Выздоровления.

Гемотрансфузионный шок  начинается во время или в ближайшие  часы после гемотрансфузии. Проявляется  беспокойством, возбуждением, болями в  пояснице и в области сердца, лихорадкой. В дальнейшем определяется снижением  артериального давления, пульс становится частым и малым, учащается дыхание. Больной становится бледным, адинамичным, безучастным. В зависимости от величины систолического давления различают шок:

1 степени - давление до 90 мм рт.ст.

2 степени - давление до 70-80 мм рт.ст.

3 степени - давление ниже 70 мм рт.ст.

 Период олигоанурии, выявляющийся с 1 – 2 - го дня осложнения, характеризуется снижением диуреза вплоть до полной анурии, нарастанием азотемии, нарушением водно - электролитного баланса и клиническими симптомами уремической интоксикации (адинамия, сонливость, затемнение сознания, головные боли, тошнота, рвота). При тяжелом клиническом течении этот период длится 8 - 12 и более дней. Он может закончиться смертью больного. Период восстановления диуреза наступает при благоприятном течении на 9 – 13  - 25 день заболевания и продолжается 2 - 3 и более недель. Увеличиваясь, диурез постепенно переходит в полиурию, затем возвращается к норме. Уменьшаются клинические проявления уремической интоксикации. Период выздоровления протекает длительно, в ряде случаев 3 - 6 месяцев и более. Для него характерны остаточные явления почечной недостаточности в виде слабости, быстрой утомляемости, головных болей. В ходе болезни наблюдаются также серьезные изменения функции печени. С первых же дней осложнения развивается стойкая анемия, достигающая своего максимума к началу периода восстановления диуреза.

Лечение посттрансфузионных осложнений.

Можно разделить на два  этапа:

1 этап - раннее неотложное лечение в периоде шока с применением противошоковых средств и методов профилактики поражения почек. На этом этапе лечебные мероприятия осуществляются в следующей последовательности:

1. инъекции сердечно-сосудистых, симпатолитических и антигистаминных средств (кордиамин - 2 мл, коргликон 0,06% - 1мл на 20 мл 40% глюкозы, дипразин по 50 мг, пипольфен 25- 50 мг, промедол 40 мг) и кортикостероидов (внутривенно преднизолон 50-150 мг или гидрокортизон 250 мг), лазикс, фуросемид (повторно через 2 часа по 40 мг 2-3 раза);
2. переливание реополиглюкина (400- 800 мл), одногруппной крови или свежезаготовленной плазмы (280- 500 мл), а также щелочных растворов (250 мл 5% бикарбоната натрия или 250 мл 10% раствора лактата натрия или лактосола и 15% раствор маннитола (сорбитола) 200-400 мл). Переливание несовместимой крови в дозе выше 350 мл требует проведения обменного переливания крови, для чего используется свежеприготовленная кровь в дозе 1000 - 2000 мл. Этот вид терапии желательно проводить под контролем специальных серологических лабораторий.

2 этап - лечение острой почечной недостаточности - проводится в специальном отделении, оснащенном аппаратом "Искусственная почка". Транспортировка больных туда возможна, как правило, на 2 - 3 день от начала осложнения. Лечение направлено на снижение белкового катаболизма, поддержание кислотно - щелочного и водно - электролитного баланса организма. Гемодиализ является наиболее эффективным средством в клинической терапии острой почечной недостаточности. Посттрансфузионные осложнения могут быть вызваны также нарушением техники переливания крови. Такими осложнениями являются: воздушная эмболия, тромбоэмболия, острое расширение сердца, калиевая и цитратная интоксикация, перенесение инфекционных заболеваний.