Переломы костей предплечья

План:

 

1. Классификация
2. Перелом локтевого отростка
3. Перелом венечного отростка
4. Перелом головки и шейки лучевой кости
5. Изолированный перелом диафиза локтевой кости
6. Изолированный перелом диафиза лучевой кости
7. Перелом обеих костей предплечья
8. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа)
9. Перелом диафизов костей предплечья
10. Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Переломы костей предплечья относятся к наиболее частым повреждениям. Переломы бывают в верхней трети, на протяжении диафиза, но наиболее часто — в нижней трети. Возникают они чаще в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку и реже — от прямого воздействия силы.

Переломы костей предплечья составляют 11,5–30,5% от общего числа закрытых повреждений.

Классификация:

 • Перелом локтевого отростка

• Перелом венечного отростка

• Перелом головки и шейки лучевой кости

• Изолированный перелом локтевой кости

• Изолированный перелом диафиза лучевой кости

• Перелом обеих костей предплечья

• Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости

• Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости

• Перелом лучевой кости «в типичном месте».

 

Перелом локтевого отростка:

• Причины: прямая травма, резкое сокращение трёхглавой мышцы плеча

• Клиническая картина: припухлость локтевого сустава, рука выпрямлена, свисает; пассивные движения причиняют боль, активное разгибание при переломе со смещением невозможно, треугольник Хютера деформирован, вершина локтевого отростка находится выше линии, соединяющей надмыщелки плеча.

• Лечение •• Переломы без смещения: гипсовая повязка на 3–4 нед в положении сгибания предплечья в локтевом суставе на 90–110°, в среднем положении между пронацией и супинацией •• Перелом со смещением более 5 мм — остеосинтез •• ЛФК.

Перелом венечного отростка:

• Причина: падение на согнутый локтевой сустав

• Клиническая картина: припухлость и гематома на передней поверхности локтевого сустава, ограничено максимальное сгибание предплечья, локальная болезненность внутренней поверхности локтевой ямки

• Лечение. Гипсовая лонгета в положении сгибания под прямым углом на 3–4 нед, при больших отломках — остеосинтез.

Перелом головки и шейки лучевой кости:

• Причина: падение на вытянутую руку

• Клиническая картина: припухлость и болезненность над плечелучевым суставом, ограничено разгибание, резкая болезненность при ротации предплечья кнаружи и осевой нагрузке

• Лечение. При переломах без смещения — гипсовая лонгета в положении сгибания предплечья на 90–100° на 3 нед. При смещении — остеосинтез или удаление головки лучевой кости (при неэффективности репозиции, раздроблении головки).

 

Изолированный перелом диафиза локтевой кости:

• Причина: прямая травма

• Клиническая картина. Деформация, припухлость, локальная болезненность, патологическая подвижность, резкая болезненность при осевой нагрузке и сдавлении с боковых поверхностей предплечья, активные движения в локтевом суставе ограничены

• Лечение. Гипсовая повязка на 4–6 нед в положении сгибания предплечья под прямым углом в среднем положении между супинацией и пронацией. При смещении отломков — предварительная репозиция, фиксация до 6 нед.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости:

• Причина: прямая травма

 • Клиническая картина. Деформация, припухлость, локальная болезненность, патологическая подвижность, резкая  болезненность при осевой нагрузке, ротации и сдавлении с боковых поверхностей предплечья, отсутствие активной пронации и супинации

• Лечение. При переломах в верхней и средней третях — гипсовая повязка в положении сгибания предплечья под прямым углом и в положении супинации. При переломах в нижней трети — гипсовая повязка в среднем положении между пронацией и супинацией. Иммобилизация в течение 4–5 нед. При смещении отломков — предварительная репозиция, фиксация до 6 нед.

Перелом обеих костей предплечья:

• Частота — 53% всех переломов костей верхней конечности

• Причина: прямая и непрямая травмы

• Патоморфология. Характерно сближение отломков лучевой и локтевой кости из-за сокращения межкостной мембраны

• Клиническая картина. Больной фиксирует повреждённую руку здоровой рукой. Характерна деформация и укорочение конечности, резкая болезненность при пальпации, осевой нагрузке, сжатии предплечья на удалении от перелома, патологическая подвижность

• Лечение •• При переломах без смещения — лонгетно-циркулярная гипсовая повязка в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией, тыльном сгибании кисти под углом 25–35° до 8 нед

•• При переломах со смещением — одномоментная репозиция ручным способом или с помощью дистракционного аппарата, фиксация гипсовой повязкой на 8–10 нед, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез

•• При переломах в верхней трети руку иммобилизируют в положении максимальной супинации, в средней трети — в положении полупронации, в нижней трети — вправление в положении пронации, затем переводят в положение полупронации

•• Оперативное лечение (остеосинтез) показано при интерпозиции мягких тканей, смещении отломков более чем на половину диаметра, вторичном и угловом смещении костей. Иммобилизация в послеоперационном периоде в положении сгибания предплечья под прямым углом на срок до 10–12 нед.

 

Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа)

• Причины: падение на руку, отражение удара поднятым вперёд и вверх согнутым под прямым углом предплечьем

• Патоморфология. Различают сгибательный (головка лучевой кости смещена кпереди, отломки локтевой кости — кзади; образуется угол, открытый кпереди) и разгибательный (головка лучевой кости вывихнута кзади и кнаружи, отломки локтевой кости смещены кпереди; образуется угол, открытый кзади) переломы

• Клиническая картина. Характерная деформация (западение со стороны локтевой кости и выбухание со стороны лучевой), укорочение конечности, обнаружение при пальпации перелома локтевой и вывихнутой головки лучевой костей, отсутствие активных движений, боль и пружинящее сопротивление при пассивном сгибании. Возможно повреждение лучевого нерва. Необходима обязательная рентгенография с захватом локтевого сустава и области перелома

• Лечение :

•• Сгибательный перелом — репозиция и вправление вывиха в положении разгибания, фиксация конечности в положении разгибания руки и супинации предплечья на 6–8 нед. При невозможности одномоментной репозиции — оперативное вправление вывиха и остеосинтез

•• Разгибательный перелом — репозиция и вправление вывиха в положении супинации, гипсовая повязка (4–5 нед в положении супинации, 4–6 нед в среднем положении между супинацией и пронацией). Оперативное лечение при невозможности одномоментной репозиции (разрыв кольцевидной связки, интерпозиция мягких тканей).

Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеацци)

• Причины: падение на вытянутую руку, удары по предплечью

• Патоморфология: лучевая кость ломается в нижней трети, её отломки смещаются кпереди (дистальный отломок дополнительно занимает положение пронации из-за сокращения мышц), образуя угол, открытый кзади; головка локтевой кости смещается в ладонную или тыльную сторону • Клиническая картина: характерная деформация (западение на тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны и выпячивание на ладонной), искривление оси лучевой кости, пальпируется головка лучевой кости на локтевой стороне лучезапястного сустава, болезненность при пальпации и осевой нагрузке. Надавливание на головку лучевой кости вызывает вправление, при прекращении давления головка снова вывихивается. Необходимо проводить в обязательном порядке рентгенографию с захватом лучезапястного сустава

• Лечение: репозиция, гипсовая повязка на 8–10 нед, при неэффективности консервативного лечения — открытая репозиция и остеосинтез лучевой кости, открытое вправление головки локтевой кости.

Перелом лучевой кости «в типичном месте» — перелом лучевой кости на 2–3 см проксимальнее суставной поверхности

• Частота. 15–20% всех переломов. У пожилых женщин возникает в 2–3 раза чаще, чем у мужчин

• Причины: падение на вытянутую руку с согнутой кистью

• Патоморфология

•• При падении на кисть в положении разгибания возникает разгибательный перелом Коллиса — дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и супинирует, центральный смещается в ладонно-локтевую сторону •• При падении на кисть в положении ладонного сгибания возникает сгибательный перелом Смита — дистальный отломок смещается в ладонную сторону и пронирует, центральный — в тыльную сторону и супинирует • Клиническая картина: вилкообразная или штыкообразная деформация, при переломе Коллиса пальпируется на тыльной поверхности дистальный отломок, на ладонной — проксимальный, при переломе Смита дистальный отломок пальпируется на ладонной поверхности, проксимальный — на тыльной; резкая болезненность при пальпации лучевой кости и шиловидного отростка, осевой нагрузке. Часто повреждаются срединный нерв, межкостные ветви срединного и лучевого нервов (неврит Турнера) — резкие боли, парестезии, зоны анестезии, остеопороз костей кисти, ограничение движения IV пальца

• Лечение •• Перелом без смещения — гипсовая лонгета (предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть — лёгкое тыльное сгибание) на 3–4 нед

•• Переломы со смещением — ручная или аппаратная репозиция, гипсовая повязка на 4–5 нед

•• Неврит Турнера — витамины группы В, неостигмина метилсульфат, анаболические гормоны, тиреокальцитонин, прокаин внутрикостно.

 

ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Корригирование углового искривления особенно важно при переломах диафиза костей предплечья. Верхнее и нижнее луче-локтевые сочленения ротируются в параллельных плоскостях. Если кости предплечья искривились под углом, то радиоульнарное сочленения не могут двигаться нормально. Поэтому срастание диафизов лучевой и локтевой костей должно произойти даже без легкого искривления, которое будет постоянно ограничивать движения пронации и супинации.

Второй тип смещения может привести к ограничению движений в радиоульнарных сочленениях. Двуглавая мышца и m. supinator, являющийся сильной мышцей предплечья, прикрепляются в верхней трети лучевой кости. Круглый пронатор (m. pronator teres) прикрепляется в средней, а квадратный пронатор (m. pronator quadratus) - в нижней трети плечевой кости. Перелом диафиза луча на границе верхней и средней трети находится между двумя группами мышц, к проксимальному фрагменту прикреплены только супинирующие, а к дистальному - только пронирующие мышцы (рис. 236).

 

Рис. 236. При переломах в верхней трети диафиза локтевой кости проксимальный фрагмент находится в положении супинации (1), а дистальный - в положении полной пронации. При переломах в средней трети лучевой кости проксимальный фрагмент находится в срединном положении, а периферический фрагмент пронирован.

 

Таким образом, один фрагмент сильно супинируется, а другой пронируется, и может наблюдаться ротационное смещение на 90-180°.

 

На рис. 237 показана типичная деформация: имеется не только заднее угловое искривление фрагментов, но кисть и нижняя часть предплечья находятся в положении резкой пронации, в то время как верхняя часть предплечья супинирована.

 

 

Рис. 237. Неправильно сросшийся перелом диафиза локтевой кости с типичным смещением: пронацией периферического фрагмента и угловым искривлением кзади.

Радиоульнарные движения резко ограничены.

При переломах в средней или нижней трети проксимальный фрагмент сохраняет прикрепления пронаторов и супинаторов. Он находится в среднем положении между супинацией и полной пронацией (см. рис. 236). При переломах на этом уровне конечность должна быть иммобилизована с кистью и нижней частью предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией.

Переломы в виде «зеленой ветки» и переломы-трещины часто наблюдаются у детей. При этих переломах смещение часто отсутствует или имеется лишь небольшое угловое искривление, которое легко корригируется крепким, но размеренным моделированием. Переломы в виде «зеленой ветки» не следует репонировать резкими толчкообразными движениями, так как повреждение может превратиться в более тяжелый перелом с нахождением одного отломка на другой. При переломе по типу «зеленой ветки» требуется иммобилизация в течение 3 недель, а при более полном переломе - 5-6 недель. Накладывают гипсовую лонгету от головок пястных костей до плечевого сустава в положении локтя под прямым углом и предплечья в положении супинации или в среднем положении в зависимости от уровня перелома.

При отсутствии оптимальной коррекции можно прибегнуть к вставлению клинышка в гипсовую повязку.

Лечение переломов диафиза локтевой и лучевой костей

Ручная репозиция

Нахождение одного отломка на другой и угловое смещение отломков могут быть исправлены применением сильного натяжения. Многие переломы предплечья нельзя репонировать коротким неразмеренным вытяжением. Поверхности перелома часто имеют неправильную форму с выдающимися остриями, которые высвобождаются только тогда, когда конечность слегка перерастягивается. Иногда требуется продолжать вытяжение в течение 5 или даже 10 минут, прежде чем фрагмент соскользнет и точно сопоставится конец в конец. Необходимо стремиться к полному и точному сопоставлению отломков, так как при отсутствии этого репозиция будет неустойчивой и может произойти последующее смещение даже при хорошо наложенной гипсовой повязке. Противовытяжение достигается наложением тяги на переднюю сторону нижней части плеча как раз над локтем с прикреплением ее к крючку на стене. Если пальцы больного влажны и скользят, то их покрывают липким пластырем, чтобы хватка за пальцы была крепче. Вытяжение осуществляют захватом одной рукой большого пальца больного, а других его пальцев - другой рукой хирурга. Вытяжение продолжают до тех пор, пока рентгенологическое исследование покажет, что достигнуто правильное сопоставление, и пока не будет наложена гипсовая повязка. Гипсовую повязку накладывают от головок пястных костей до плечевого сустава через петлю наложенного вытяжения и вверх по задней поверхности плеча (рис. 238, 239).