Перелом нижней челюсти

 

Введение

   Проблема травматизма челюстно-лицевой области является одной из актуальных. Больные с переломами костей лица составляют от 3 до 8 % пациентов с переломами скелета и до 30 % стационарных стоматологических больных. В мирное время частота повреждений костей лица составляет 0,5 на 1000 населения. Очень важно знать методы исследования, применяющиеся для диагностики и, что немаловажно, дифференциальной диагностики травм, в частности неогнестрельных переломов, как часто встречающейся (особенно в последнее время) нозологии. Правильная и своевременная диагностика дает возможность предоставить пациенту адекватное лечение и снизить риск возможных осложнений.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

§1. Переломы нижней челюсти

Переломы нижней челюсти  составляют около 70% от всех переломов  костей лица. Чаще всего перелом  нижней челюсти больной получает в драке, при падении с высоты.

Классификация переломов нижней челюсти:

- открытые и закрытые;

- полные и неполные;

- одиночные, двойные, множественные;

- односторонние и двухсторонние;

- линейные и оскольчатые;

- со смещением отломков и без смещения;

- травматические и патологические;

- прямые и непрямые.

При травматических переломах  сила механического воздействия  на кость превосходит ее сопротивляемость, а патологические переломы возникают  вследствие снижения прочности кости  под воздействием различных патологических процессов. Прямыми называются переломы, возникающие в месте непосредственного приложения силы, а на противоположной стороне – непрямыми. Открытыми являются переломы нижней челюсти с нарушением целостности слизистой полости рта и кожи. Таким образом, все переломы в линии зубного ряда являются открытыми. Двойной перелом нижней челюсти следует отличать от двустороннего, когда имеются две линии перелома на противоположных сторонах. Неполный перелом (трещина) характеризуется сохранением целостности кортикальной пластинки с одной стороны. Типичные линии переломов: шейка суставного отростка, угол нижней челюсти, ментальное отверстие, средняя линия.

Наиболее характерные  признаки перелома нижней челюсти:

- Травма мягких тканей челюстно-лицевой области (ссадины, ушибы, гематомы, раны). Повреждения мягких тканей лица, сопровождаемые выраженными отеками, значительно затрудняет диагностику переломов нижней челюсти.

- Боль, симптом «ступеньки» и симптом «крепитации», выявляемые при пальпации по краю нижней челюсти, симптом непрямой нагрузки.

- Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и кровотечение изо рта, выявляемые при осмотре полости рта.

- Патологическая подвижность отломков нижней челюсти, определяемая путем бимануальной пальпации.

- Неврологические нарушения в результате травмы нижнеальвеолярного нерва.

Нарушение целостности костной  ткани нижней челюсти, определяемое рентгенологически. Для диагностики перелома нижней челюсти проводят ортопантомографию костей лицевого скелета, рентгенографию нижней челюсти в прямой (носо-лобной) и боковой проекциях.

Для решения «судьбы» зубов, находящихся рядом с линией перелома, часто проводят рентгенографию этих зубов. Для точной диагностики перелома нижней челюсти требуется рентгенографическое  обследование, как минимум, в двух проекциях. Для рентгенологической диагностики переломов в области  мыщелкового отростка нижней челюсти часто используют томографию или зонографию височно-нижнечелюстных суставов. При необходимости возможна компьютерная диагностика переломов нижней челюсти. Задняя группа мышц, поднимающих нижнюю челюсть (жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидная мышцы), прикрепляется в области симметричных участков угла, венечного и мыщелкового отростков челюсти с обеих сторон. Передняя группа мышц, опускающих нижнюю челюсть, прикрепляется в основном в области внутренней поверхности подбородка. При одностороннем переломе челюсти больший отломок смещается вниз и внутрь, а меньший – внутрь и в сторону перелома. При двусторонних переломах в подбородочном отделе или в области тела нижней челюсти центральный фрагмент смещается внутрь и вниз, что может привести к западению корня языка и создает угрозу асфиксии при положении лежа на спине. Транспортировка таких больных должна осуществляться с повернутой на бок головой или с использованием воздуховода.

 

 

1.1. Оказание помощи при переломе нижней челюсти.

Квалифицированная помощь оказывается  до поступления в специализированный стационар. При оказании квалифицированной хирургической помощи врач-хирург должен:

- произвести обезболивание места перелома;

- обколоть рану антибиотиками, ввести антибиотики внутрь;

- осуществить простейшую транспортную иммобилизацию, например, наложить стандартную транспортную повязку;

- убедиться в отсутствии кровотечения из раны, асфиксии или ее угрозы при транспортировке;

- провести противостолбнячные мероприятия согласно инструкции;

- обеспечить правильную транспортировку в специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского персонала (определить вид транспорта, положение больного);

- четко указать в сопровождающих документах все, что сделано больному.

Направлению в специализированное отделение подлежат больные со сложными и осложненными травмами лица при  необходимости проведения первичной  пластики мягких тканей и применения новейших методов лечения переломов  костей лица, включая первичную костную пластику.

1.2. Межзубное и межчелюстное лигатурное связывание.

Требования к использованию метода:

- на каждом отломке не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов;

- в повязку не следует включать, зубы, стоящие в линии перелома, с признаками периодонтита и пульпита, имеющие патологическую подвижность.

Противопоказания к наложению  межчелюстного лигатурного скрепления:

- сотрясение головного мозга;

- возможность кровотечения в полости рта;

- опасность возникновения рвоты;

- транспортировка больного водным иди воздушным транспортом.

Простое межзубное лигатурное связывание. Показано при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда. Лигатурную проволоку вводят в межзубный промежуток, охватывают с язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают ее через другой межзубный промежуток в преддверие полости рта. На вестибулярной стороне оба конца проволоки связывают между собой. Вторую лигатуру точно также фиксируют на зубах второго отломка. Затем две лигатуры скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку накладывают на зубы – антагонисты. После проверки правильности стояния отломков оба конца проволоки подтягивают и скручивают. Необходимым условием прочного удержания отломков является наложение лигатуры на шейку зуба, что предотвращает ее соскальзывание.

«Восьмерка».

Концы лигатуры вводят в  латеральные межзубные промежутки двух подлежащих фиксации зубов по направлению от вестибулярной поверхности к язычной. Оба конца лигатуры охватывают шейку зуба с язычной стороны и выводятся в центральный межзубной промежуток, один конец - над петлей, прилегающей к шейкам зубов с вестибулярной стороны, а второй – под ней. Концы проволоки захватывают кровоостанавливающим зажимом скручивают. Таким же способом накладывают лигатуру на зубы-антагонисты верхней челюсти. После установления отломков в правильном положении лигатуры, укрепленные на зубах верхней и нижней челюсти, скручивают.

Методика по Айви.

Проволоку длиной 10 см предварительно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1 - 1,5 см. На конце шпильки формируют петлю диаметром около 0,2 мм. Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную поверхность между зубами. Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кзади от петли и пропускают через нее. Короткий выводят на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и скручивают с длинным концом. Избыток проволоки срезают, загибают оставшийся конец для предупреждения травматизации десны. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы – антагонисты. Отломки репонируют, фиксируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне

Ортопедические методы фиксации отломков нижней челюсти.

Этапы оказания помощи:

хирургическая обработка  костной раны (если в этом имеется необходимость);

вправление и закрепление отломков челюсти;

назначение диетического и медикаментозного лечения.

Выделяют три группы шин:

- назубные (шина опирается только на зубы);

- зубо-десневые;

- десневые.

Назубные шины.

В 1915-1916 г. г.С. С. Тигерштедтом разработана система шинирования с помощью назубных алюминиевых проволочных шин.

Инструменты и материалы, необходимые для шинирования: крампонные щипцы, щипцы-плоскогубцы, коронковые ножницы, напильник для металла со средней насечкой, анатомический пинцет, стоматологический пинцет, зажим Пеана, алюминиевая проволока, лигатурная бронзо-алюминиевая проволока, резиновые кольца, нарезанные из дренажной трубки диаметром 5 мм.

Правила наложения проволочных шин:

- точечный контакт с каждым из зубов;

- зацепные крючки располагаются соответственно коронке зуба, а не в межзубном промежутке;

- крючков должно быть не менее 5-6;

- расстояние между крючками 10-15 мм, их длина 3,5-4 мм;

- зацепные крючки изгибают под углом 35-40 градусов к горизонтальной плоскости шины;

- шинирование должно быть проведено по всей длине зубного ряда;

- лигатурной проволокой должен быть фиксирован каждый зуб;

- локализация шины в области шеек зубов;

Виды шин:

1. Гладкая одночелюстная шина – скоба.

Показана при одиночных переломах в линии зубного ряда и незначительной подвижности и смещении отломков.

2. Шина с распорочным  изгибом – применяется при  отсутствии зубов в линии перелома  для предупреждения захождения отломков.

3. Шина с наклонной  плоскостью – применяется при  переломе в области шейки суставного  отростка для предупреждения  боковых смещений нижней челюсти.

4. Двучелюстная шина с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.

Шина В.С. Васильева (1967) - стандартная назубная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками.

Зубодесневые шины - шина Вебера, шина Ванкевич, опираются на зубы и слизистую альвеолярного отростка.

Десневые шины - шина Порта, опираются только на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Используются при полном отсутствии зубов. Представляет собой две базисные пластинки, соединенные между собой. В центре – отверстие для приема пищи. Дополняется пращевидной повязкой.

 

 

 

 

 

§2. Переломы скуловой кости  и скуловой дуги.

Классификация неогнестрельных  переломов скуловой кости и дуги:

- Переломы скуловой кости (со смещением и без смещения отломков).

- Переломы скуловой дуги (со смещением и без смещения отломков).

Переломы скуловой кости  со смещением, как правило, являются открытыми. Переломы скуловой дуги чаще всего являются закрытыми.

Определяются следующие симптомы:

1.Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.

2.Выраженный отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг одного глаза, что ведет к сужению или закрытию глазной щели.

3.Кровотечение из носа (из одной ноздри).

4.Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти, смещенной скуловой.

5.Анестезия или парестезия мягких тканей в зоне иннервации подглазничного нерва на стороне повреждения (верхняя губа, крыло носа, подглазничная область и др.).

6.Нарушения бинокулярного зрения (диплопия или двоение в глазах) за счет смещения глазного яблока.

7.Западение, определяемое при пальпации в скуловой области.

8.Боль и симптом «ступеньки» при пальпации по нижнеглазничному краю, верхне-наружному краю орбиты, по ходу скуловой дуги и по скуло-альвеолярному гребню.

Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области. Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой. Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти. Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги. Рентгенологическое исследование. Производится изучение рентгенограмм придаточных пазух носа и скуловых костей в носо-подбородочной (полуаксиальной) и аксиальной проекциях.