Пиелонефриты

Пиелонефриты

 

Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани почек  и почечных канальцев с последующим поражением клубочков и сосудов почек. Различают острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит — острое неспецифическое бактериально-воспалительное заболевание почек и чашечно-лоханочной системы, обусловленное непосредственным внедрением микробов в почечные лоханки и почечную ткань. Он может быть одно- или двусторонним, первичным или вторичным (при мочекаменной болезни, аденоме предстательной железы).

Этиология и патогенез. Основной причиной возникновения острого пиелонефрита является инфекция: кишечная палочка, стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла и псевдомонас, энтерококк, стрептококк. Источниками инфекции могут быть заболевания: кариес, хронический тонзиллит; фурункулез, мастит, панариций, остеомиелит, парапроктит, аднексит.

Возможно  инфицирование при проведении инструментальных исследований (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия).

Предрасполагающие факторы: аномалии развития мочевыводящих путей, конкременты в них, аденома предстательной железы, а также патологические рефлюксы, приводящие к нарушению уродинамики. Способствуют возникновению пиелонефрита сахарный диабет, туберкулез, гиповитаминоз, беременность, длительное употребление оральных контрацептивов. Проникновение инфекции в почечную ткань возможно гематогенным, лимфогенным и уриногенным путем. Морфологически острый пиелонефрит может быть серозным или гнойным.

При остром серозном пиелонефрите почка увеличена, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы ткань почки выпячивается (пролабирует). Гистологически в интерстициальной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты.

При гнойничковом пиелонефрите в корковом и мозговом веществе почек обнаруживаются множественные мелкие гнойнички величиной от булавочной головки до горошины. Сливаясь между собой, они могут образовать более крупный гнойник (солитарный абцесс). Карбункул почки представляет собой крупный гнойник величиной от чечевичного зерна до куриного яйца. Внешне он напоминает карбункул кожи. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания почки не происходит, так как развитие рубцовых изменений носит не диффузный, а очаговый характер.

Клиническая картина и диагноз. Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита возникают обычно через 2-4 недели после очаговой инфекции (тонзиллита, мастита, фурункулеза и др.).

В типичных случаях характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в поясничной области.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39-40° С, иногда и до 41° С.

Ознобы  повторяются ежедневно, несколько  раз в сутки, сопровождаются резким повышением температуры и обильным потоотделением. Местные симптомы (боли в области поясницы, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности. В начале заболевания боли в поясничной области и в верхней половине живота имеют неопределенный характер и локализацию. Лишь спустя 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области соответствующей почки. Отмечается положительный симптом Пастернацкого, болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки.

Если  гнойник локализуется на передней поверхности  почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием  перитонеальных симптомов и клиники острого аппендицита, холецистита, прободной язв^-желудка и других заболеваний. Диагностика острого пиелонефрита в этих случаях затруднена, особенно при отсутствии дизурических явлений и изменений в моче.

Течение и прогноз.

По течению  различают клинические формы:

острейшая — тяжелое общее состояние, высокая температура тела, потрясающие ознобы (несколько раз в течение суток), общая картина сепсиса с небольшими местными проявлениями заболевания;

острая — больше выражены местные симптомы, озноб один раз в сутки или через день;

подострая (очаговая) — общие симптомы менее выражены, изредка озноб, больше выражены местные проявления болезни;

латентная — протекает с минимальными местными проявлениями и не представляет угрозы жизни пациента. Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного. Особенно тяжело заболевание протекает у пациентов, ослабленных предшествующими хроническими заболеваниями, у пожилых. Острый пиелонефрит может осложниться паранефритом, поддиаф-рагмальным абсцессом, некрозом сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, гепатореналъным синдромом, перитонитом.

При раннем распознавании, своевременном и  активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60% случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30 х10⁹ в 1 л и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ до 40-80 мм/час и более.

У ослабленных  пациентов, несмотря на тяжелое течете заболевания, лейкоцитоз может быть умеренным, нерачительным либо отсутствовать, а иногда отмечается лейкопения.

ОAM: протеинурия от следов до 0,033-1,04 г/л, выраженная лейкоцитурия (пиурия) — лейкоциты покрывают все поле зрения либо обнаруживаются скоплениями. Нередко встречается микрогематурия. Тяжелое течение заболевания сопровождается цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры). В большинстве случаев имеется бактериурия.

БАК: гиперфибриногенемия, увеличение уровня а₂- и у-глобулинов, иногда повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка.

УЗИ: увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Экскреторная урография: увеличение в объеме пораженной почки, мочевыводящие пути не контрастируются на пораженной стороне.

Хромоцистоскопия: замедление или прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне.

Лечение. Пациенты с острым пиелонефритом нуждаются в обязательной госпитализации: при первичном серозном пиелонефрите — в нефрологическое (терапевтическое) отделение, при вторичном, особенно гнойном, — в урологическое отделение.

Сроки постельного  режима зависят от тяжести клинических проявлений и особенностей течения заболевания.

Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, высоко витаминизированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища — молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб.

В целях  дезинтоксикации при высокой температуре рекомендуется обильное питье (свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, чай, клюквенный морс). Дополнительно парентерально вводится 5% раствор

глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, реополиглюкин, полиглюкин. В среднем общее количество жидкости, вводимой парентерально и принятой внутрь, может составлять до 2,5—3 л. Суточное количество поваренной соли составляет 6-10 г. Из пищевого рациона исключаются острые блюда, мясные бульоны, консервы кофе, перец, горчица, хрен, лук. Запрещается прием алкоголя.

Решающее  значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным препаратам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оптимальных (при необходимости максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками широкого спектра действия.

1.Антибиотики широкого спектра действия. 
Цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, производные нитрофуранов.

Цефалоспорины 1 поколения — цефазолин по 500 мг 2-3 раза в сутки в/м.

Цефалоспорины 2 поколения — цефуроксим по 1000-1500 мг в/м 2 раза в сутки.

Цефалоспорины 3 поколения — цефотаксим по 1000-1500 мг 3 раза в сутки в/м.

Полусинтетические пенициллины — оксациллин по 500 мг 3-4 раза в день в/м.

2. Нитрофураны.

Нитрофурантоин (фурадонин — 0,1 г) по 1 таблетке 3 раза в день внутрь.

3. Дезинтоксикационная терапия.

Инфузионная терапия 5%   раствора глюкозы 400-800 мл в/в капельно, физиологический раствор 400—800 мл в/в капельно, гемодез 200-400 мл в/в капельно.

При выборе антибиотика необходимо избегать назначения антибиотиков нефротоксического действия (аминогликозиды, полимиксин).

При вторичном пиелонефрите необходимо параллельно с антибактериальной терапией устранять причины, нарушающие нормальный пассаж мочи. При обструкции верхних мочевых путей может быть эффективна катетеризации мочеточников, с помощью которой удается устранить препятствие току мочи (конкремент, сгусток слизи и т. п.).

Если  не удается восстановить уродинамику, успех лечения может обеспечить только экстренная операция.

К операции нередко прибегают при солитарном абсцессе, карбункуле почки.

 Профилактика. В предупреждении возникновения  острого пиелонефрита большое  значение имеет консервативная либо хирургическая санация очагов стрептококковой инфекции, а также лечение восходящих инфекций мочевого пузыря и мочевых путей.

Необходимо  систематическое наблюдение и обследование беременных и полноценное их лечение при выявлении патологии в почках. С целью предупреждения перехода острого пиелонефрита в хронический необходимо после стационарного курса лечения проводить длительное (не менее 6 месяцев) амбулаторное лечение уросептиками с контрольными исследованиями мочи на степень лейкоцитурии и бактериурии, с использованием фитотерапии и физиотерапевтических процедур.

 

 

 

 

 

 

Хронический пиелонефрит

 

Хронический пиелонефрит — генетически обусловленное, инфекционно опосредованное иммунное воспаление с преимущественным поражением интерстиция почек с последующим вовлечением в патологический процесс всех структур почки, характеризующееся рецидивирующим течением и исходом в нефросклероз (Шулутко Б. И., 1996).

Женщины до 40 лет заболевают хроническим пиелонефритом значительно чаще мужчин (75%). Мужчины чаще болеют пиелонефритом в возрасте старше 50 лет, что связано с аденомой предстательной железы и нарушением Уродинамики.

Этиология. Хронический пиелонефрит вызывают кишечная палочка, микоплазма, вульгарный протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка (грамотрицательная флора), в редких случаях — вирусы, грибки, сальмонеллы.

Инфицированию способствуют нарушение уродинамики вследствие местных причин, моторики мочеточников, Появление рефлюксов, стриктуры мочеточников, нефролитиаза, аденома предстательной железы.

Патогенез. Основными патогенетическими факторами Развитии хронического пиелонефрита являются внедрение инфекции в почку урогенным (восходящим), лимфогенным или гематогенным путем, повреждение почечной ткани бактериями, эндотоксинами и развитие инфекционного воспаления.

В развитии хронического пиелонефрита придается значение и аутоиммунным реакциям. Имеют значение также и другие факторы: общее состояние организма, гиповитаминозы, переохлаждение, длительные статические нагрузки, переутомление, наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический аднексит, кариес и др.), сахарный диабет.

Патологическая анатомия. Макроскопически почка сморщенная, уменьшена в размерах, масса ее может уменьшаться до 50—60 г, поверхность ее крупнобугристая с рубцовыми втяжениями. Фиброзная капсула утолщена, снимается с трудом. Лоханка и чашечки расширены и деформированы, их слизистая утолщена, с признаками воспаления.

Таким образом, при хроническом пиелонефрите, несмотря на первичное поражение интерстициальной ткани, в конечном итоге в процесс вовлекаются все почечные структуры, что и приводит к уменьшению почек, нефросклерозу.

Клиническая картина. Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения заболевания и незначительны в период ремиссии.

Обострение  хронического пиелонефрита может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться повышением температуры, иногда до 38—39 °С, познабливанием и даже ознобом при выраженном обострении — болями в поясничной области (с одной или обеих сторон), болезненным, учащенным мочеиспусканием, ухудшением общего состояния, снижением аппетита, головной болью, болями в животе (чаще у детей), тошнотой и рвотой.

При объективном  обследовании выявляются одутловатость лица, пастозность век по утрам, положительный симптом Пастернацкого.

В течении хронического пиелонефрита различают фазы заболевания:

• активная фаза (обострение);
• неактивная фаза (ремиссия).

Частые  повторения активной фазы (с течением времени) приводят к выделению рецидивирующей формы хронического пиелонефрита. Обострения возникают после любых инфекций, при беременности, после переохлаждений. Каждое обострение сопровождается нарастанием рубцовых изменений в паренхиме почек, ведет к гибели канальциевого и клубочкового аппаратов почек, к развитию и прогрессированию хронической почечной недостаточности.