Пиелонефриты

Осложнения мочекаменной болезни:

1. Острый обструктивный пиелонефрит.
2. Острая почечная недостаточность.
3. Хронический пиелонефрит (калькулезный).
4. Калькулезный гидронефроз.
5. Нейрогенная артериальная гипертензия.
6. Хроническая почечная недостаточность.

Лабораторные  и инструментальные исследования

OAK: в период ремиссии обнаруживает мало изменений, а во время почечной колики и обострения пиелонефрита выявляет лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

ОAM: небольшая протеинурия, свежие (неизмененные) эритроциты, единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия появляется при осложнении нефролитиаза пиелонефритом. Кристаллурия (только в свежевыпущенной моче).

БАК: гиперурикемия, гиперфосфатемия и др.

Рентгенологические методы исследования. Обзорный снимок мочевых путей позволяет установить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию. Экскреторная урография: удается установить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, конфигурацию лоханки, локализацию конкремента, «дефект наполнения», наличие гидронефроза. Томография почек позволяет дифференцировать камень почки от камня желчного пузыря и других теней, не относящихся к мочевой системе. УЗИ и компьютерная томография дает возможность выявлять мелкие конкременты почек. Радиоизотопное исследование (сканирование) дает информацию о наличии камня (рис. 51).

 

                        

  Рис. 51. Сканирование почек при почечно-каменной болезни.

                                            Камень в правой почке

 

Лечение. Методы лечения пациентов с мочекаменной болезнью можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные.

Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов комплексного лечения.

Пациенту  с предрасположением к нефролитиазу необходимо больше ходить и бывать на свежем воздухе (улучшение кровообращения улучшает уродинамику). Больным с избыточной массой тела надо похудеть.

Лечебное питание. При различных типах камней диета бывает различна. При уратурии (образовании уратных камней) рекомендуется ограничить продукты, богатые пуринами (мясо, рыбу), исключить мясные бульоны, паштеты, пряности, соленья, студни, блюда из субпродуктов, щавель, фасоль, сою. Рекомендуется увеличить потребление продуктов, ощелачивающих мочу (молоко, сметана, творог, простокваша, крупяные изделия), фруктов и овощей (морковь, тыква, свежие огурцы, капуста). Показано употребление большого количества жидкости для «промывания» почек и удаления песка (до 2-2,5 л в сутки).

При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в организм щавелевой кислоты (исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко, крепкий чай и кофе). Разрешается употребление мяса и рыбы (в отварном виде), капусты, свежих огурцов, груш, яблок, абрикосов, персиков. Рекомендуется, как и при уратных камнях, обильное питье.

При фосфатных камнях запрещается употребление молочных продуктов. Рекомендуется ограничить употребление сметаны, яиц, тыквы, гороха, яблок, смородины, алычи. Рекомендуется в основном мясной стол, при котором происходит наиболее сильное подкисление мочи, употребление мучных, крупяных и макаронных изделий.

Лечение основного заболевания. Включает удаление паращитовидных желез при гиперпаратиреозе, лечение гастрита, колита, пиелонефрита, остеомиелита, остеопороза, подагры, восстановление нарушений уродинамики, лечение врожденных и приобретенных ферментопатий (оксалурия, уратурия и др.), отмену сульфаниламидных препаратов, тетрациклина, глюкокортикоидов, витаминов D и С.

Медикаментозное лечение. При уратных камнях эффективно применение препаратов, способствующих растворению уратов (магурлит, уралит, блемарен, калия бикарбонат). Растворы должны быть свежеприготовленными. Их применяют под строгим контролем рН мочи, сдвигающим его в щелочную сторону. Для связывания оксалатов назначают соли магния по 150 мг 2 раза в день. При фосфатных камнях для изменения щелочной реакции мочи на кислую назначают хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3-4 раза в сутки, натрия фосфат по 1 г. 4 раза в сутки.

Антибактериальная терапия — при наличии инфекции (пиелонефрите).

При наличии  камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, ависан, артемизол), экстракт марены красильной сухой по 2-3 таблетки 3 раза в сутки в половине стакана теплой воды в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, баралгин, дротаверина гидрохлорид по 40 мг 2-4 раза в сутки).

Купирование приступа почечной колики начинают с тепловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, баралгин, ависан). При отсутствии эффекта парентерально вводят спазмолитики и анальгетики (5 мл баралгина в/в, 0,1% раствор атропина 1 мл п/к); при отсутствии эффекта — 1 мл 2 % раствора омнопона или промедола вместе с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в.

Санаторно-курортное лечение. При мочекислом уролитиазе рекомендуются курорты с щелочными минеральными водами («Ессентуки» № 4 и 17, «Смирновская», «Славяновская», «Боржом»). При оксалурии назначают слабо

минерализованные  воды («Есентуки» № 20, «Нафтуся»). При фосфатурии целесообразно принимать воды, способствующие окислению мочи («Арзни», «Нафтуся», доломитный нарзан).

Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению являются острая обструкция мочевых путей, боли, изнуряющие пациента, частые обострения пиелонефрита, рецидивирующая массивная макрогематурия, гидронефротическая трансформация, прогрессирующее ухудшение функции почек. Прогноз определяется частотой рецидивов, наличием осложнений, ростом конкремента. Он более благоприятный при уратных камнях, неблагоприятный — при генетических нарушениях обмена веществ, которые ведут к образованию камней в почках, при МКБ в пожилом возрасте.

Профилактика. Первичная и вторичная профилактика мочекаменной болезни основывается на лечении обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию, своевременном и адекватном лечении хронического пиелонефрита, восстановлении нормального пассажа мочи, увеличении диуреза за счет обильного питья.

Если  удается ликвидировать обменные нарушения, воспалительный процесс в почках, восстановить нормальный пассаж мочи, удерживать рН мочи на необходимом уровне, то рецидивы не возникают многие годы. Пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью массы действующих нефронов по причине первичных или вторичных заболеваний почек и приводящий к нарушению гомеостаза.

В Международной  классификации болезней (МКБ) хроническая почечная недостаточность обозначается как «терминальная стадия поражения почек» или «почечная недостаточность неуточненная» (см. классификацию).

Этиология ХПН. Самой частой причиной ХПН являются хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз и гипертоническая болезнь.

Патогенез. В основе патогенеза ХПН лежит взаимодействие трех факторов: снижение почечного кровотока, нарушение и блокада микроциркуляции, замещение почечных структур соединительной тканью.

При любом  хроническом заболевании почек  в связи с прогрессирующим  процессом замещения клубочков  соеди нительной тканью происходят постепенное уменьшение количества действующих нефронов, атрофия почечных канальцев, склерозирование интерстиция.

Таблица 29

Классификация ХПН (Рябов С. И., Бондаренко Б. Б.,

в модификации Рябова С. И., 2000)

Стадия	Фаза	Название	Лабораторные критерии		Форма	Показатели, малозависящие от степени ХПН
			креатинин, ммоль/л	фильтрация
1	А	латентная	норма до 0,13	норма до 50% от должной	обратимая
	Б			50% от должной
				20-50% от должной		Биохимические: мочевина, остаточный азот, азот, электро-диты, кислотно-основное состояние
II	А	азотемическая	0,14-0,44	10-20% от должной	стабильная
	Б		0,45-0,71	5-10% от должной	прогрессирующая	Клинические: АД, анемия
				ниже 5% от должной
III	А	Уремическая	0,72-1,24
			1,25 и выше

Все это  запускает сложный механизм патогенеза ХПН, включающий основные патогенетические факторы:

1. Нарушение  выделительной функции почек  и задержка продуктов азотистого обмена — мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др.

2. Нарушение  электролитного обмена (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия).

3. Нарушение  водного баланса.

4. Нарушение  кроветворной функции почек, развитие  анемии.

5. Нарушение  кислотно-щелочного равновесия (развитие ацидоза).

6. Нарушение  белкового, углеводного и липидного  обмена.

7. Возникновение  стойкой артериальной гипертензии.

8. Выраженные  дистрофические изменения во  всех органах и тканях.

Патологическая анатомия. В терминальную стадию ХПН морфологические изменения в почках однотипны. Независимо от этиологии исходного заболевания происходит разрастание соединительной ткани, почки уменьшаются, в размерах, сморщиваются, клубочки замещаются соединительнотканными рубцами, канальцы атрофируются. Таким образом, морфологическим субстратом ХПН является нефросклероз (сморщенная почка).

Клиническая картина. Течение хронической почечной недостаточности может быть различным. Чаще встречается медленно прогрессирующее течение с многолетним периодом относительной компенсации. Среди причин, резко ускоряющих развитие ее, на первом месте находятся ин-теркуррентные инфекции — грипп, отит, тонзиллит, пневмония, холецистит, фурункулез.

Резкое  обострение может быть связано с  обострением основного процесса в почках (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Имеют значение пищевые интоксикации, хирургическое вмешательство, травмы, беременность.

Обострение  ХПН характеризуется снижением  диуреза, нарастанием азотемии, нарушением электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия, прогрессированием анемии. Симптомы различны: немотивированная общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, сонливость, носовые кровотечения, головная боль, головокружение, снижение аппетита, сухость во рту, жажда. Жажда — основной клинический признак. Эти симптомы неспецифичны для ХПН и могут быть проявлением другого заболевания, это всегда необходимо помнить при дифференциальной диагностике.

Стадии ХПН

I стадия — латентная, в этой стадии отсутствуют клинические признаки ХПН, а функциональная неполноценность почек выявляется только при использовании нагрузочных проб.

II стадия — азотемическая, клинические признаки ХПН нарастают, и к концу этой стадии пациентам показана активная терапия гемодиализом и трансплантация почки. До этого они лечатся консервативно.

Если  I стадия еще может носить обратимый характер, то II и тем более III стадия являются необратимыми.

Длительность  жизни пациентов без применения гемодиализа или трансплантации почки начиная со II стадии не превышает обычно 1,5 года, а при III стадии — 3-4 месяцев.

В последующем  в связи с нарастающей ХПН  клинические проявления становятся полиорганными. Их можно систематизировать посиндромно:

• интоксикационный синдром;
• анемия, анемически-геморрагический синдром;
• асептическое воспаление органов (гастроэнтероколит, бронхит, пневмонит);
• полисерозиты (плеврит, перикардит); эндокринные расстройства (гиперпаратиреоидизм, гиперкортицизм, типеринсулинемия и др.);
• дистрофические изменения паренхиматозных органов (энцефалопатия, гепатодистрофия, пневмопатия, спленомегалия);
• нарушения жирового, углеводного, белкового, водно-электролитного обмена;
• астенический синдром: слабость, утомляемость, сонливость, снижение слуха, вкуса.

III стадия. Постепенно нарастающая интоксикация приводит к выраженной клинической картине уремии. Уси ливается кожный зуд, больной становится апатичен, движения его замедлены, появляется сонливость днем и бессонница ночью. Лицо одутловато, кожа сухая с серовато-желтым, иногда бронзовым оттенком, что связано с задержкой мочевых урохромов. Иногда на лице по обеим сторонам носа виден налет матово-блестящих чешуек (отложения мочевины — «мочевой иней»). По мере прогрессирования ХПН нарастают признаки сердечной недостаточности, обусловленные уремической миокардиодистрофией. Отмечается значительное увеличение размеров сердца (кардиомегалия) в связи с артериальной гипертензией, анемией, нарушением метаболизма в миокарде. Тоны сердца становятся приглушенными, появляется систолический шум на верхушке, может возникнуть «ритм галопа», шум трения перикарда (при перикардите). Артериальное давление в большинстве случаев повышенное (180/110 мм рт. ст. и выше).

Диагностика

Диагностика ХПН не вызывает трудностей. Облигат-ными критериями являются снижение СКФ, азотовыде-лительной функции почек. Клинические проявления ХПН могут некоторое время отсутствовать, создавая впечатление «доброкачественности» и «безвредности» ХПН. Не опасных для жизни ХПН не бывает. Постепенно появляются клинические признаки ХПН, которые обусловлены вовлечением в патологический процесс всех органов и систем (см. выше).