Понятие об анемиях и эритроцитозах; их виды, значение для организма

1) в связи с большим  размером мегалоциты не попадают в мелкие капилляры;

2) большой диаметр и  шарообразная форма затрудняют  процесс оксигенации кислородом в легких и процесс отдачи кислорода к тканям;

3) мегалобласты, которые также могут появлятся в периферической крови, содержат ядра, следовательно, они сами потребляют определенное количество энергии, гораздо большее, чем эритроцит;

4) мегалобластический тип кроветворения характеризуется меньшей интенсивностью процессов клеточного деления. Если пронормобласт в процессе созревания совершает 3 деления и образует 8 эритроцитов, то промегалобласт совершает одно деление и образует 2 мегалоцита;

5) в процессе созревания  происходит распад множества  мегалобластов и мегалоцитов, в крови накапливается свободный гемоглобин и продукты его распада в плазме крови. Эти вещества токсичны для организма.

Таким образом, мегалобластический тип кроветворения не может компенсировать процессы физиологического разрушения эритроцитов и не удовлетворяет потребности организма в кислороде. В результате развивается анемия.

Витамин В₁₂ (кобаламин) поступает в организм с пищей. Максимальное количество его присутствует в печени и мясе крупного рогатого скота, меньше – в молоке. Овощи и фрукты содержат меньшее количество витамина. Дневная потребность составляет 2–3 мг, но ежедневно с пищей в организм поступает гораздо большее количество витамина В₁₂ и излишки его аккумулируются в депо: печени, почках, мышцах.

Для всасывания витамина В₁₂ необходим внутренний фактор Кастла – гастромукопротеин, который вырабатывается в слизистой оболочке фундальной части желудка. Сам витамин получил название внешнего фактора Кастла. Образуется комплекс «витамин В₁₂ + внутренний фактор», который всасывается в кровь через эпителий слизистой оболочки подвздошной кишки и транспортируется к тканям. В первую очередь в витамине В₁₂ нуждаются усиленно пролиферирующие клетки: миелокариоциты костного мозга и эпителий слизистой желудочно-кишечного тракта.

В организме витамин В₁₂ пристутствует в 2-х формах:

• Метилкобаламин – кофактор метионинсинтазы, катализирующей реакцию трансформации гомоцистеина в метионин. Метилкобаламин участвует в реакции образования тетрагидрофолиевой кислоты из неактивной фолиевой. Без тетрагидрофолиевой кислоты становится невозможным образование деокситимидинмонофосфата – непосредственного предшественника ДНК. Процесс образования ДНК прерывается, и это торможение носит образное название «капкан фолата».
• 5-дезоксиаденозинкобаламин – кофактор сукцинил-коэнзима А. В свою очередь, сукцинил-коэнзим А является простетической группой фермента метилмалонил-коэнзим А-мутазы. Недостаток в организме 5-дезоксиаденозинкобаламина ведет к гиперконцентрациям в тканях метилмалоната и пропионата, появлению аномальных жирных кислот в липидах нейрональных мембран. Отсюда появление неврологической симптоматики у лиц с В₁₂ и фолиеводефицитной анемией.

Болезнь характеризуется триадой симптомов: 1) глоссит Хантера (язык мясистый, блестящий, «лаковый», с атрофией сосочков и признаками нарушения эпителизации языка); 2) фуникулярный миелоз; 3) В₁₂ – (фолиево) дефицитная анемия.

Вопрос об этиологии и  ранних звеньях патогенеза В₁₂-дефицитной анемии до настоящего времени не решен. Предполагаются факторы:

1) врожденная  недостаточность железистого аппарата  желудка. Эта недостаточность проявляется преждевременной возрастной инволюцией желез, продуцирующих гастромукопротеин;

2) аутоиммунные  процессы, при которых образуются аутоантитела к гастромукопротеину или комплексу «гастромукопротеин+витамин В₁₂»;

3) относительный  недостаток витамина В₁₂ – при повышенной потребности в витамине В₁₂ (детский возраст, беременность, некоторые инфекционные заболевания);

4) авитаминозы  В₁₂, которые могут развиваться на фоне алиментарной недостаточности, заболеваний желудка и кишечника с нарушением всасывания, гельминтозов.  

Процессы  костно-мозгового кроветворения и картина крови. В периферической крови наблюдается гиперхромная анемия с увеличением цветового показателя до 1,4–1,6. Мазки содержат макроциты и овальные мегалоциты размерами до 12–15 мкм. В эритроцитах патологические включения – базофильная пунктация, тельца Жолли, кольца Кебота. Встречаются мегалобласты. Характерен пойкилоцитоз и анизоцитоз, много микроцитов и шизоцитов. Регенераторные процессы резко понижены, анемия гипорегенераторная.

Со стороны системы  лейкоцитов в период выраженных клинических  проявлений отмечается лейкопения преимущественно  за счет абсолютной нейтропении и эозинопении, регенераторный или гиперрегенераторный ядерный сдвиг, гиперсегментация ядер нейтрофилов.

В костном мозге сосуществуют мегалобластический и нормобластический типы кроветворения. Лейкоэритробластическое соотношение составляет 1:2 – 1:3, что свидетельствует о преобладании эритрокариоцитов среди всех миелокариоцитов пунктата. Гемоглобинизация ранняя, созревание ядра отстает от нее, ядра имеют нежную сетчатую структуру вплоть до стадии полихроматофильных и оксифильных мегалобластов. Много не содержащих гемоглобин промегалобластов и базофильных мегалобластов, воспринимающих основные красители. Отсюда происходит образное выражение – «синий» костный мозг – характеризующее окрашенный препарат костного мозга у больных В₁₂ и фолиеводефицитной анемией.

В₁₂-ахрестическая анемия_. Такая формулировка означает, что поступление витамина В₁₂ не нарушено, содержание его в крови нормальное или повышенное. Но нарушена способность костного мозга утилизовать витамин В₁₂ и использовать его в процессе кроветворения. При В₁₂-ахрестической анемии отсутствуют симптомы поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

 

Гипоэритропоэтические анемии вследствие нарушения синтеза гена

 

К этой группе анемий относятся  железодефицитная и порфиринодефицитная анемии.

Железодефицитные анемии составляют около 75 % от общего количества всех форм анемий. Наиболее велика заболеваемость среди беременных женщин и кормящих матерей.

Железодефицитные анемии – это многочисленные анемические синдромы, главным патогенетическим фактором для них является недостаток железа Fe⁺⁺ в организме. В литературе для обозначения этих состояний используются также термины «сидеропения» и «гипосидероз».

Метаболизм  железа в организме. В организме содержится от 2 до 6 гр общего железа у женщин и мужчин.

Все железо организма складывается из функционального пула и пула хранения и на долю каждого из них приходится соответственно около 80 % и 15–20 % железа всего организма.

Функциональный  пул – это железо гемоглобина.

Пул хранения – включает в себя гемосидерин и ферритин.

Ферритин – это комплекс железа с белком, содержится во многих тканях, но более всего в паренхиматохных органах (печень, селезенка, костный мозг, скелетные мышцы). Его особенно много в макрофагах, которые получают железо после гемолиза эритроцитов в органах эритродиереза. Часть ферритина в макрофагах деградирует с образованием гемосидерина. Он располагается в макрофагах в виде гранул.

Надежным индикатором  дефицита железа в организме (менее 12 мкмоль/л) является снижение сывороточного ферритина, в то же время перегрузка организма железом повышает сывороточный ферритин. При любом варианте дефицита железа из печени также мобилизуется и транспортный белок – трансферрин. В норме около 30 % трансферрина насыщено железом. Этот показатель называется коэффициентом насыщения трансферрина. Он уменьшается при дефиците железа и увеличивается при перегрузке организма железом. Трансферрин доставляет железо ко всем клеткам организма, включая костный мозг, потребность которого в этом микроэлементе максимально высокая.

Суточная потребность  в железе у взрослых мужчин 5–10 мг, для взрослых женщин – несколько  выше 7–20 мг. В организм человека с  пищей поступает гемовое (закисное) и негемовое (окисное) железо. Последнее усваивается в 10 раз хуже и в соотношении с гемовым железом его усвояемость составляет – 1–2 %. Растворимость пищевого железа повышается в кислой среде, которая способствует переходу окисной формы в закисную. Важную роль в этом процессе играет желудочная кислота. По этой причине одной из важнейших причин (после хронической кровопотери) железодефицитной анемии служит вызываемое различными факторами нарушение секреторной функции желудка. Процесс всасывания железа в основном происходит в двенадцатиперстной кишке, хотя не исключена возможность его незначительного всасывания в желудке и в толстой кишке.

Скорость адсорбции железа в кишечнике зависит от уровня потребляемого с пищей железа, а также от содержания его в крови. Уменьшение сывороточного железа приводит к его ускоренной абсорбции в кишечнике. Перегрузка же вызывает блокирование его реабсорбции слизистой кишечника.

Этиология железодефицитных анемий.

• Алиментарный дефицит железа в пище.
• Нарушение транспорта и всасывания железа,
• Повышенная потребность организма в железе,
• Хроническая кровопотеря.

Алиментарный  дефицит железа. Наиболее часто железодефицитной анемией болеют дети в возрасте до одного года, причем алиментарный фактор является наиболее частой причиной. Алиментарному дефициту железа способствуют возрастные особенности эритроцитарной системы. К этим особенностям относятся: 1) несовершенство системы эритропоэтической стимуляции; 2) небольшие запасы железа в организме, в особенности у недоношенных детей и у детей, рожденных от повторных многократных беременностей; 3) скорость эритродиереза выше скорости образования новых эритроцитов, особенно в первую неделю жизни. В результате к концу первого месяца жизни число эритроцитов ребенка снижается до 3,2х10¹²/л крови. Возникает так называемая физиологическая анемия детей первого года жизни. После первого года жизни у ребенка ослабевает его естественный пассивный иммунитет и это неизбежно ведет к инфекции, сопровождающейся как снижением уровня трансферрина (в результате ответа острой фазы), так и накоплением железа в макрофагах в виде гемосидерина.

У лиц пожилого возраста причиной алиментарной железодефицитной анемии могут стать скудная диета  с малым потреблением мясных продуктов  или дентальные проблемы.

Нарушение транспорта и всасывания железа. Нарушение всасывания железа возникает при синдроме мальабсорбции любой этиологии, при анацидных состояниях после резекции желудка, при хронических анацидных и ахилических состояниях.

Нарушение транспорта железа возможно при полном или частичном  отсутствии трансферрина. Это аутосомно-рецессивное заболевание называется атрансферринемия.

Повышенная потребность  в железе и / или интенсивное расходование запасов железа. Такая ситуация обычно возникает в растущем организме, во время пре- и постменопаузы, а также во время беременности и у кормящих матерей. Факторами риска являются, во-первых, период полового созревания, совпадающий с ювенильными кровотечениями у девочек-подростков; во-вторых, климактерический период у женщин. Для этих возрастных периодов женского организма характерен неустойчивый баланс женских половых гормонов в сочетании с повышенной кровопотерей. Известно, что фолликулин, в отличие от мужских половых гормонов, тормозит включение железа в гем. Подобного типа анемии (с гормональным компонентом) могут протекать на фоне резкого снижения цветового показателя (0,4–0,5) и носят название хлороза («хлорос» – греч. зеленый) или «бледная немочь» из-за алебастрового оттенка кожи этих больных. Различают ранний и поздний хлороз.

Хроническая кровопотеря – основная причина возникновения железодефицитной анемии. Обнаружение источника скрытой хронической кровопотери – первый шаг при диагностике анемии неясной этиологии.

Стадии дефицита железа.

• 1-я стадия. Скрытый дефицит железа в сочетании с повышенной абсорбцией железа в кишечнике при нормальной картине крови.
• 2-я стадия. Латентный дефицит железа, сопровождающийся уменьшением ферритина крови, повышением протопорфирина в эритроцитах и снижением коэффициента насыщения трансферрина железом при увеличении железосвязывающей способности сыворотки крови (латентной и общей).
• 3-я стадия. Устоявшийся (постоянный) дефицит железа. Гипохромная микроцитарная анемия.
• 4-я стадия. Выраженный дефицит железа. Снижение эритропоэза. Анемия носит гипорегенераторный характер. Клинические проявления зависят от степени гипоксии, а также отражают снижение активности окислительных ферментов дыхательной цепи в клетках кожи и слизистых.

Клинические признаки железодефицитной анемии и их патогенез.

Костный мозг и периферическая кровь. В костном мозге обычно обнаруживаются слабое или умеренное увеличение эритропоэза, которое проявляется увеличением числа нормобластов. Специфическим признаком является исчезновение железа из макрофагов и уменьшение индекса сидеробластов костного мозга. В мазке периферической крови появляются эритроциты малого размера – микроциты и много гипохромных эритроцитов. Во многих клетках гемоглобин располагается в виде кольца на периферии клетки (анулоциты), отмечается и пойкилоцитоз.

Для железодефицитных состояний  характерно не только развитие гипо-хромной анемии, но и характерные изменения со стороны ряда органов и тканей. Развитие глоссита с атрофией сосочков связано с уменьшением количества цитохромоксидазы в слизистой ротовой полости. Хрупкость ногтей и их ложкообразная форма связаны с понижением содержания в них цистеина и

цинка. Характерны появление трещин в углах губ, отеки, депигментация, извращение вкуса.

Диагностика железодефицитной анемии основывается на следующих лабораторных данных:

• Снижение гемоглобина (в сочетании с умеренным снижением эритроцитов), гематокрита;
• Выявление гипохромии, микроцитоза и умеренного пойкилоцитоза;
• Определение скорости всасывания железа в кишечнике и показателей, ха рактеризующих сывороточное железо (содержание железа в сыворотке и сывороточный ферритин снижены, ОЖСС повышена, коэффициент насы щения трансферрина понижен до 15 % и ниже, увеличено число трансфер- риновых рецепторов в различных клетках).