Премедикация. Лекарственные препараты, применяемые при премедикации

       Обезболивание неотделимо от операции и в значительной мере определяет течение восстановительного периода. Проведение анестезии в стоматологии детского возраста связано, прежде всего с необходимостью решения ряда вопросов, обусловленных спецификой стоматологических вмешательств при челюстно-лицевой патологии.

       Врожденные пороки лица и челюстей, заболевания ВНЧС, опухоли ЧЛО, заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта создают определенные трудности на этапах анестезиологического обеспечения и усложняют контроль за состоянием ребенка. Очень важным является выбор вида и способа анестезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего состояния и сопутствующих болезней, их характера и локализации, степени дыхательных нарушений, вызванных этим заболеванием, и предполагаемого плана его лечения, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска.

       Вид обезболивания и способ его применения обязательно должны соответствовать планируемому объему стоматологического вмешательства.

       Подготовка к проведению анестезии и стоматологических вмешательств. С учетом особенностей стоматологических заболеваний у детей, ранимости детской психики и наличия сопутствующей соматической патологии подготовка к анестезии и стоматологическим вмешательствам должна складываться из нескольких этапов.

       Обследование ребенка. Подготовка ребенка к стоматологическому вмешательству под местным или общим обезболиванием должна проводиться строго индивидуально с учетом его возраста, общего состояния, характера стоматологического заболевания и вида анестезии. Во избежание неожиданностей во время анестезии, связанных с индивидуальной повышенной чувствительностью или непереносимостью каких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анамнез ребенка у родителей. Обязательно уточнить наличие у него необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как боль, страх.

       Имеет значение и семейный анамнез: данные о непереносимости ближайшими родственниками каких-либо препаратов, так как не исключено, что непереносимость фармакологических средств генетически передалась ребенку. Важно выяснить, состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специалистов. Ясное представление об общем состоянии ребенка и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии и является профилактикой возможных осложнений при проведении местного и общего обезболивания.

       Важным  аспектом является психологическая подготовка. На анестезиолога возлагается задача защитить ребенка от отрицательных эмоций в связи с предстоящим вмешательством. Условиями благоприятного проведения анестезии и операции являются правильный психологический подход к ребенку и надлежащий подход к родителям. Чтобы добиться спокойного поведения ребенка, врач должен войти с ним в контакт, проявляя при этом терпение и выдержку. Немаловажное значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойство, слезы родителей отрицательно воздействуют на психоэмоциональное состояние ребенка, и он становится неуправляемым.

       Другим  аспектом является общесоматическая подготовка. Она должна быть направлена на восстановление нарушенных функций. Характер лечебных мероприятий, назначение фармакологических препаратов при подготовке ребенка к анестезии зависят от сопутствующих соматических заболеваний. При заболеваниях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических заболеваниях необходимы заключение специалистов (невропатолога, кардиолога, нефролога, эндокринолога, аллерголога) и выполнение их рекомендаций.

       Основные задачи обезболивания в детской стоматологической поликлинике: 1) обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности; 2) устранение психоэмоционального напряжения;3) спокойное поведение ребенка; 4) наблюдение за управляемостью обезболивания; 5) предупреждение аспирации слизью, кровью, рвотными массами и инородными телами — удаленными зубами, пломбировочными и слепочными материалами; 6) выбор анестетика и наркотика, наименее токсичного для детей; 7) обеспечение профилактики функциональных нарушений детского организма; 8) быстрая реабилитация; 9) оказание квалифицированной стоматологической помощи; 10) обеспечение максимальных удобств для работы детского стоматолога; 11) оказание любой стоматологической помощи детям, нуждающимся в анестезиологическом обеспечении, несмотря на разные сопутствующие соматические заболевания; 12) минимальный риск возникновения побочных реакций и осложнений после ухода детей из поликлиники.

       Все операции, включая удаление зубов (молочных и постоянных) и их лечение, у детей должны проводиться под полноценным обезболиванием. Только очень подвижные молочные зубы с рассосавшимися корнями можно удалять под аппликационной анестезией.

       Электроанестезия, ультразвук у детей не эффективны, так как при их применении требуются сознательное отношение и активная помощь больного.

       При лечении зубов можно прибегать к методам физиологического отвлечения: видео - и аудиоаналгезии, демонстрации фильмов, чтению сказок. Это помогает добиться более спокойного поведения детей в стоматологическом кресле.

       Для эффективного обезболивания необходимо целенаправленное воздействие на основные компоненты боли (сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный), для чего используются препараты различных фармакологических групп — бензодиазепины, препараты для местной анестезии, неопиоидные анальгетики, антигистаминные средства. Эти препараты применяют для проведения премедикации и местной анестезии.

       Премедикация  в детской стоматологии имеет  колоссальное значение. Даже при применении высокоэффективных анестетиков нового поколения для обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств имеется необходимость в снижении психоэмоционального напряжения ребенка перед операцией и во время ее проведения.

        Под премедикацией в амбулаторной стоматологии надо понимать введение лекарственных препаратов, чаще через рот за некоторое время (30—60 мин) до местной анестезии.

  Цели премедикации у детей:

• снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности;

• предупреждение осложнений, вызываемых стрессом;

• облегчение стоматологического лечения;

• уменьшение вводимого количества местного анестетика;

• проведение более длительного вмешательства под местной анестезией;

• стабилизация показателей гемодинамики;

• подавление рвотного рефлекса, повышенного слюноотделения и т.д.

       Противопоказанием к премедикации у ребенка может быть лекарственная непереносимость. Используя премедикацию, не следует забывать, что дети реагируют на нее в зависимости от индивидуального психоневрологического состояния.

       Наиболее эффективное действие премедикации в сочетании с местной анестезией отмечено у детей среднего и старшего возраста. У детей младшего возраста применение транквилизаторов иногда снижает мотивацию мужественного поведения и ослабляет волевые процессы. Все лекарственные средства, применяемые для премедикации, могут вызвать аллергическую реакцию, поэтому требуется наблюдение за ребенком. Целесообразно проводить премедикацию в поликлинике, а не заранее в домашней обстановке.

       Препараты используют в возрастных дозировках. Премедикация является обязательным компонентом при общей анестезии. Премедикация при общей анестезии предупреждает и устраняет возможные осложнения и побочные реакции, связанные с анестезией и операцией.

Основные задачи премедикации:

1) создание психического  и эмоционального покоя перед  анестезией и вмешательством;

2) облегчение введения  в наркоз и снижение концентрации  наркотических веществ во время  наркоза;

3) предупреждение избыточных  рефлекторных влияний в ходе  анестезии и операции;

4) уменьшение саливации  и секреции желез трахеобронхиального дерева.

       Премедикация у детей с челюстно-лицевыми заболеваниями не отличается от таковой, обычно применяемой в педиатрической анестезиологии.

              4.Премедикация у пациентов с сопутствующей патологией

       На амбулаторном стоматологическом приеме больных, в том числе с сопутствующей патологией, премедикация в сочетании с местной анестезией области вмешательства обеспечивает адекватный эффект комбинированного местного обезболивания.

       Больным гипертонической болезнью с умеренно выраженным психоэмоциональным напряжением достаточна премедикация седуксеном или его аналогом внутрь в дозе 0,3 мг/кг. При стенокардии в анамнезе в состав премедикации дополнительно следует включить баралгин или его аналог в дозе 30 мг/кг в жидком виде из ампулы. При выраженном по клинической шкале психоэмоциональном напряжении у больных с артериальной гипертензией премедикацию выполняют путем внутривенного введения диазепама или его аналога в той же дозе, а при наличии хронической ишемической болезни сердца - в сочетании с баралгином из того же расчета в одном шприце. Если же у больного с артериальной гипертонией отмечается выраженная истерическая реакция, то премедикацию осуществляет анестезиолог, так как используют еще и наркотический анальгетик, а производят ее внутривенно. Больные с эндокринной патологией, у которых психоэмоциональное напряжение выражено в легкой и умеренной степени, нуждаются в премедикации. За 30 мин до начала местной анестезии больной принимает внутрь седуксен или его аналог в дозе 0,3 мг/кг в жидком виде из ампулы. Можно проводить премедикацию АРО-диазепамом в дозе 10 мг (1 таблетка). Его назначают сублингвально как нитроглицерин.

        У больных сахарным диабетом при выраженном психоэмоциональном напряжении премедикацию осуществляют путем внутривенного введения седуксена или его аналога (реланиум) в дозе 0,3 мг/кг в сочетании с баралгином (30 мг/кг) или трамалом (50-100 мг) в одном шприце. При этом в зависимости от частоты пульса 0,1 % раствор атропина вводят также внутривенно в количестве 0,6-0,8 мл. У больных с тиреотоксикозом при выраженном психоэмоциональном напряжении целесообразно применять премедикацию седуксеном (реланиум) в дозе 0,3 мг/кг вместе с бета-адреноблокатором обзиданом в дозе 5 мг (одноразовый прием в жидком виде из ампулы). При выраженной истерической реакции у больных эндокринными заболеваниями премедикацию осуществляет анестезиолог, так как наркотический анальгетик (промедол, фентанил) следует вводить внутривенно.

       Оценка психоэмоционального напряжения пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе помогает ориентироваться при выборе обезболивания с премедикацией. Часто наблюдаются псевдоаллергические проявления эмоционального стресса. При легком психоэмоциональном напряжении достаточна премедикация феназепамом (0,01 мг/кг внутрь в таблетках) или АРО-диазепамом (1 таблетка сублингвально) за 30 мин до анестезии и вмешательства. При умеренном психоэмоциональном напряжении премедикацию осуществляют также назначением фенадиазепама в дозе 0,03 мг/кг внутрь в сочетании с баралгином или его аналогом в дозе 30 мг/кг. В случае появления тахикардии вместо баралгина можно использовать бета-адреноблокатор обзидан в дозе 5 мг для одноразового приема в жидком виде из ампулы. При выраженном психоэмоциональном напряжении у больных данной группы премедикацию выполняет анестезиолог или проводят общее обезболивание. Альтернативным решением в случаях подтвержденной аллергической реакции на местный анестетик может служить использование 1% раствора димедрола или 2 % раствора супрастина. При инфильтрационном введении в дозе 2-4 мл эти препараты обеспечивают достаточную анестезию для безболезненного проведения операции удаления зуба или вскрытия очага периостита. Больным в возрасте старше 60 лет при легком и умеренном психоэмоциональном напряжении премедикацию выполняет стоматолог, назначая внутрь сибазон в дозе 0,2 мг/кг за 30 мин до анестезии перед вмешательством. В случае умеренного и выраженного напряжения рекомендуется премедикация путем приема внутрь сочетания сибазона (0,2 мг/кг) и баралгина или его аналога (30 мг/кг). При наличии у пожилых лиц тахикардии, обусловленной атерокардиосклерозом, показана премедикация сибазоном в сочетании с бета-адреноблокатором обзиданом в дозе 5 мг для разового приема внутрь в жидком виде из ампулы.

       При оценке психоэмоционального состояния беременных в условиях амбулаторного стоматологического приема выявлено обострение эмоционального и сенсорного компонентов болевого реагирования. Наиболее высокий уровень невротизации и реактивного торможения отмечен у беременных с сопутствующей акушерской патологией. Методом выбора при амбулаторных стоматологических вмешательствах у беременных является комбинированное местное обезболивание в следующих вариантах: 1) в отсутствие сопутствующей акушерской патологии, но при высоком психоэмоциональном напряжении и значительном объеме вмешательства достаточна премедикация седуксеном (реланиум) в дозе 0,1-0,2 мг/кг внутрь; 2) при сопутствующей акушерской патологии на фоне гипотензии для премедикации назначают внутрь седуксен (реланиум) в дозе 0,1-0,2 мг/кг в сочетании с метацином в дозе 0,5-1 мл; 3) при экстрагенитальной патологии и сопутствующей гипертензии с целью премедикации вводят внутривенно седуксен (реланиум) в дозе 0,1-0,2 мг/кг в сочетании с баралгином (20-30 мг/кг) в одном шприце.