Принципы фармакотерапии артериальной гипертензии

 

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

КАФЕДРА ОБЩЕЙ  ФАРМАКОЛОГИИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

на тему: «Принципы фармакотерапии артериальной гипертензии»

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил: cтудент 3-80 группы ОМ   

Токен А.С.

         Проверил: к.м.н. Ким Т.В.

 

          ОЦЕНКА:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КАРАГАНДА 2013

Содержание

Введение 3

Принципы терапии  АГ 4

Классификация  антигипертензивных препаратов 5

Эффективные комбинации препаратов при АГ 18

Заключение 20

Список использованной литературы 22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Артериальная  гипертензия (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения  как в Казахстане, так и во всем мире. Артериальной гипертонией в мире страдают 1,2 миллиарда людей, это самая распространенная причина смертности. Согласно расчетам,основанных на данных Европейского общества кардиологов  общее количество пациентов, страдающих АГ в Казахстане, может достигать 600000 человек -около 65% взрослого населения страны (после59 лет). Она является одним из основных факторов риска развития инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности и смертности.

В настоящее время для  начала лечения Артериальной гипертензии  ВНОК рекомендованы семь классов  антигипертензивных препаратов : 1. диуретики; 2. бета-адреноблокаторы; 3. блокаторы  медленных кальциевых каналов; 4. ингибиторы АПФ; 5. блокаторы рецепторов ангиотензина 2; 6. агонисты имидазолиновых рецепторов; 7. альфа-адреноблокаторы. Следует отметить, что, по мнению экспертов Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (2003), главными классами антигипертензивных средств являются следующие пять: диуретики; бета-адреноблокаторы; антагонисты кальция; ингибиторы АПФ; антагонисты рецепторов ангиотензина.

Факторы, влияющие на выбор  лекарственного средства (ЛС): - предыдущий опыт применения данного ЛС у этого  пациента; - стоимость лекарства; - профиль  риска, наличие поражения "органов-мишеней" и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек, сахарного  диабета; - предпочтения пациента; - вероятность  взаимодействия с препаратами, которые  пациент принимает по другим поводам.

Целью моей самостоятельной  работы является обсуждение достоинств и недостатков основных антигипертензивных препаратов и на основе этого, продемонстрировать преимущество комбинированной терапии.

Принципы терапии АГ

В настоящее время лечение артериальной гипертензии сводится к двум основным моментам: медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Лечение немедикаментозными методами рекомендуется всем больным артериальной гипертензией вне зависимости от степени заболевания, факторов риска и применения лекарственных средств. 
Основными моментами немедикаментозного лечения являются: 
- отказ от курения  
- борьба с лишним весом  
- снижение потребления поваренной соли 

- уменьшение потребления алкоголя.

- комплексная коррекция питания. - борьба с гиподинамией ¹  
Принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии 
- Начало лечения с минимальных доз одного препарата 
- При подборе дозы лекарственных препаратов в амбулаторных условиях не следует резко снижать АД в течение ближайших 7-10 дней, особенно у больных с тяжелой АГ и пожилых 
- Преимущественно использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового снижения АД при однократном приеме 
- Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимализации побочных эффектов 
- Выбор антигипертензивного препарата основывается на доказанной способности предотвращать возникновение и прогрессирование всех органных поражений, включая застойную сердечную недостаточность, гипертрофию левого желудочка, инсульт и ИМ. 
- АГ хроническое заболевание, требующее постоянного лечения.²

Классификация  антигипертензивных препаратов

В настоящее время для  начала лечения Артериальной гипертензии  ВНОК рекомендованы семь классов  антигипертензивных препаратов : 1. диуретики; 2. бета-адреноблокаторы; 3. блокаторы  медленных кальциевых каналов; 4. ингибиторы АПФ; 5. блокаторы рецепторов ангиотензина 2; 6. агонисты имидазолиновых рецепторов; 7. альфа-адреноблокаторы.

Диуретики

 

Диуретики — это  лекарственные препараты, увеличивающие  мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды.

ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ

Петлевые диуретики - сильные  мочегонные препараты, вызывающие быстрый (через 0,5-1 час) и непродолжительный (4-6 часов) мочегонный эффект. К ним  относят фуросемид, этакриновую  кислоту, пиретанид, буметанид. Увеличение дозы сопровождается усилением мочегонного  действия, вплоть до обезвоживания.

Наиболее оправданно применение петлевых диуретинов в ургентных  ситуациях - таких, как отек легких, гипертонический криз, сердечная  недостаточность, цирроз печени, хроническая  почечная недостаточность, отек мозга.

Фуросемид хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, на 95-97% связывается с альбуминами плазмы. Т1/2 - один час, экскретируется с мочой в чистом виде и в форме глюкуронидов.

БУМЕТАНИД. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимум действия - через 30 мин. 95-97% препарата в крови связаны с альбумином, 30% метаболизируется в печени с образованием глюкуронидов, 70% выделяется через почки в чистом виде. Т1/2 - 1,5 часа

Петлевые диуретики  имеют широкий терапевтический  диапазон. Больным с гипокалиемией  следует применять с осторожностью.

ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ  И БЛИЗКИЕ К НИМ СОЕДИНЕНИЯ

Тиазидные диуретики  применяют для лечения артериальной гипертонии в виде монотерапии или  используют чаще всего в комбинации с калийсберегающими диуретиками.

 Гидрохлортиазид хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Аккумулируется в эритроцитах, где ею в 3,5 раза больше, чем в плазме крови. При относительно коротком периоде полувыведения продолжительность гипотензивного эффекта - 12-18 часов. Гидрохлортиазид экскретируется более 95% в неизмененном виде с мочой ИНДАПАМИД Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь. В крови он на 70-79% связывается с белками плазмы, обратимо с эритроцитами. Т1/2 - около 14 часов. Индопамид интенсивно экскретируется в неизмененном виде, лишь 7% лекарства - в виде метаболитов. Т1/2 - 26 часов. При применении препарата больными с артериальной гипертонией и отеками наблюдается дозозависимый эффект.

Больным с почечной недостаточностью (при клубочковой  фильтрации менее 20 мл/мин) и уровнем  креатинина в плазме выше 2,5 мг/100 мл гидрохлортиазид и другие тиазидные  диуретики неэффективны и не назначаются.

Основные побочные эффекты диуретиков: гипокалиемия, нарушение ритма сердца, изменение толерантности к углеводам.

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ  ДИУРЕТИКИ

Калийсберегающие диуретики  препятствуют реабсорбции натрия в  дистальной собирательной трубке, тем  самым способствуя экскреции  натрия и воды, и удерживают калий.

СПИРОНОЛАКТОН. Самостоятельно без других диуретиков в лечении  артериальной гипертонии не используется. СПИРОНОЛАКТОН. Абсорбируется почти полностью, биодоступность - более 90%. В печени подвергается пресистемному метаболизму, 25-30% преобразуется в канренон. И спиронолактон, и его метаболит связываются с белками плазмы на 90%. Период полувыведения у спиронолактона и канренона зависит от кратности приема и составляет в среднем 19 часов при двукратном приеме и 12,5 часа при четырехкратном. Максимальный эффект развивается после приема нескольких доз через 3-5 дней. Элиминирует почками и с фекалиями в виде не измененного препарата и его метаболитов.

У стариков метаболизм спиронолактона извращен, с чем связана большая  частота побочных эффектов (гинекомастия).

Побочные Эффекты: гиперкалиемия, нарушения пищеварения (наиболее характерные для спиронолактона). При длительном использовании высоких доз могут развиться гинекомастия, нарушения функции ЦНС.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция  блокируют поступление ионов  кальция в клетку, снижают превращение  связанной с фосфатами энергии  в механическую работу, уменьшая таким  образом способность миокарда развивать  механическое напряжение, снижая его  сократимость. Действие этих средств  на стенку коронарных сосудов ведет  к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного  кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериолярной  дилатации, снижению периферического  сопротивления, систолического и диастолического  АД (гипотензивное действие).

Антагонисты кальция - это разные химические соединения. В одну группу входят производные  папаверина (верапамил, тиапамил); в  другую, более многочисленную, - производные  дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, нимодипин, амлодипин и г. д.). Дилтиазем  принадлежит к производным бензотиазепина.

Различают антагонисты  кальция первого и второго  поколений. К антагонистам кальция  первого поколения относят обычные (быстрорастворимые) таблетки и капсулы  нифедипина, верапамила и дилтиазема. Антагонисты кальция второго  поколения представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила и дилтиазема и их новыми производными.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ  ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ 

Нифедипин полностью метаболизируется в печени и выводится с мочой исключительно в виде неактивных метаболитов. Межиндивидуальные различия в скорости абсорбции определяются интенсивным эффектом первого прохождения через печень. У пожилых больных метаболизм нифедипина при первом прохождении через печень снижен, вследствие чего Т1/2 у них вдвое длиннее, чем у молодых пациентов. Эти различия, а также вероятность уменьшения церебрального кровотока из-за резкой периферической вазодцлатацш определяют начальную дозу нифедипина пожилым 5 мг/сут. При приеме внутрь препарат всасывается полностью. Биодоступность всех лекарственных форм - 40-60%. У больных циррозом печени Т1/2 увеличивается вследствие снижения активности фармакометаболизирующих ферментов, уменьшения печеночного кровотока и гипопротеинемии; наблюдается повышение свободной фракции препарата в крови. Все это диктует необходимость уменьшения его суточной дозы.

При сочетании нифедипина с пропранололом повышается биодоступность последнего из-за подавления метаболических превращений бета-адреноблокаторов при первом прохождении через  печень.

Нифедипин может привести к повышению концентрации дигоксина. Ингибитор метаболизма циметидин, а также дилтиазем повышают концентрации нифедипина в крови.

Побочные Эффекты: тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отеки стоп (у трети больных).

 ВЕРАПАМИЛ. Несмотря на хорошую абсорбцию из желудочно-кишечного тракта при приеме внутрь (до 95%) биодоступность препарата низка и составляет 10-20%. Это объясняют высокой степенью связывания препарата с белками плазмы, а также интенсивным метаболизмом при первом прохождении через печень. Накопление основного препарата и его метаболитов в организме объясняет усиление эффективности при курсовом приеме верапамила. Период полувыведения - около 5 часов. Выводится препарат и его метаболиты почками (70% дозы) и желудочно-кишечным трактом. При длительном применении клиренс снижается в 2 раза, а период полуэлиминации увеличивается в 1,5 раза, что обусловлено угнетением ферментных систем печени, метаболизирующих верапамил.

Пожилым больным назначают  более низкие дозы верапамила из-за уменьшения скорости метаболизма, печеночного  кровотока и меньшей (на 25%) терапевтической  концентрации препарата в крови.

Беременным верапамил  назначают в дозе 360^180 мг/сут. для  коррекции АД при артериальной гипертонии.

Побочные эффекты: брадикардия, нарушение атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, усугубление сердечной недостаточности.

Препарат применяют при  различных формах артериальной гипертонии. По фармакологическому эффекту он занимает промежуточное положение между  нифедипином и верапамилом.

Дилтиазем не рекомендуется  принимать во время беременности и кормления.

ДИЛТИАЗЕМ. Принятый перорально, дилтиазем всасывается почти полностью. Из-за особенностей метаболизма его биодоступность равна приблизительно 45%. Около 80% препарата находится в плазме в связанном виде, но только 40% - с альбумином. Поэтому дигоксин, гидрохлортиазид, пропранолол, салициловая кислота, варфарин не оказывают никакого влияния на концентрацию свободного дилтиазема в плазме крови. Т1/2 - около 3 часов. Препарат почти полностью метаболизируется, и только 0,1-4% его выделяется в неизмененном виде.

Нельзя применять верапамил, дилтиазем и нифедипин при кардиогенном шоке, сердечной недостаточности, дилтиазем и верпамил - при синдроме слабости синусового узла, нарушении антриовентрикулярной проводимости, брадикардии.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ  ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ

Представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила, дилтиазема и их новыми производными.

Отличительная особенность - высокоспецифическое воздействие  на отдельные органы и сосудистые русла, более мощное воздействие, чем  у обычных таблеток и капсул, и  меньшее число побочных эффектов.