Продвижение доказательной медицины: состояние проблемы

Продвижение доказательной  медицины: состояние проблемы.

План:

1. Причины появления доказательной медицины.

2. Предпосылки возникновения концепции доказательной медицины.

3. Основные положения доказательной медицины.
4. Сравнение систем здравоохранения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Причины появления доказательной медицины.

1.  Увеличение  объема и доступа к научной  информации.

Только  в области кардиологии  издаются десятки медицинских журналов,  и усвоить этот  огромный  поток информации,  иногда противоречивой,  невозможно  даже  специалистам,  занимающимся  отдельными разделами кардиологии. Более того, внедрение в нашу повседневную  деятельность  интернета открывает безграничные  возможности к доступу информации, независимо от того, где человек проживает. Все это создает необходимость в анализе, обобщении имеющейся информации и представлении ее в виде, доступном для врачей и научных работников.

2.  Нехватка средств,  связанная с ростом расходов  на здравоохранение вследствие появления новых, как правило, дорогих методов лечения и лекарственных препаратов.  Возникает  необходимость в выборе  препаратов с высокой эффективностью и лучшей переносимостью. Появление дженериков,  лоббирование  фармацевтических компаний  еще более осложняют положение. В то же время приходится иметь в виду, что высокая стоимость препарата, длительность его применения не является гарантией его высокой  эффективности.  Так, научное общество  кардиологов в своих рекомендациях по лечению стабильной стенокардии выделила специальный пункт, посвященный длительно используемым препаратам, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии в связи с отсутствием доказательств эффективности их применения (витамины, антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза).

D. Sackett et al (2000) так описывают основные причины широкого распространения доказательной медицины:

1.  Повседневная необходимость  в достоверной информации о  методах диагностики, терапии,  профилактики, оценки прогноза.

2.  Неадекватность традиционных  источников такой информации, потому  что 

они устаревают к моменту  их появления (учебники), нередко неправильные,  так  как основываются  на  мнении  экспертов, не  эффективные (дидактическое  непрерывное медицинской образование), слишком большого объема и вариабельные по свой достоверности, чтобы быть использованными в клинической практике (медицинские журналы).

3.  Расхождение  между   диагностическими  возможностями   и  клиническим мышлением.

4.  Наша неспособность  позволить более нескольких секунд  на пациента для нахождения  необходимого доказательства или  выделения более 0,5 часа в неделю  для чтения и обучения.

А также и ее ограничения:

–   необходимость приобретения новых знаний и умений в поиске и критической оценке доказательств;

–   в  клинических  условиях  занятые  врачи  ограничены  во  времени  для применения  этих  знаний  и  в  ресурсах,  необходимых  для  доступа  к  доказательствам;

–   доказательства, что  доказательная медицина действительно  «работает», появились поздно и усваиваются  медленно.

Базы данных доказательной медицины

1.  Evidence  –  based  Medicine  Reviews  from  Ovid  Technologies  (www.ovid.com.)  содержит  несколько  электронных  баз  данных,  включая и специализированные.

2.  Cochrane Library (www.update-software.com.) содержит систематизированные обзоры исследований в области охраны здоровья.

3.  Best Evidence (www.acronline.org) содержит отдельные исследования и сис-

тематизированные  обзоры  более 100  медицинских журналов,  отличающихся высоким научным качеством и клинической значимостью.

4.  Medline – самая большая в мире база данных фундаментальных и прикладных исследований. Основа для поиска специализированных баз данных.

Предпосылки возникновения концепции  доказательной медицины

Пациенты  и врачи ежедневно сталкиваются с ненадежной медицинской информацией. Достаточно упомянуть многочисленные рекламные ролики, где демонстрируется  якобы высокая эффективность  какого-либо нового препарата по сравнению  с «обычным», показанная, как утверждается, в ходе научного исследования.

Растущая  потребность в критической оценке медицинской информации с целью  установления её надежности и достоверности  привела к необходимости выработки  концепции доказательной медицины (ДМ).

Основные  положения доказательной медицины

Главный постулат ДМ таков: каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах. В поисках решения клинической проблемы врач может, вообще говоря, обращаться к разным источникам информации (учебники, книги, статьи, советы коллег, личный опыт и пр.), при этом он будет получать разнообразные, порой взаимоисключающие данные и рекомендации. Теоретические представления о механизмах заболевания на основе сведений, полученных из биохимии, анатомии, физиологии и других областей знания и опыта, в большинстве случаев не позволяют сделать однозначный прогноз относительно течения заболевания и выбрать метод лечения. Слишком много, в большинстве случаев неизвестных факторов (генетических, психологических, социальных, экологических) влияют на течение и исход болезни. Таким образом, клинические прогнозы, основанные на теоретических представлениях о механизмах болезни, следует рассматривать только как гипотезы. Но гипотезы должны пройти проверку в ходе клинических исследований. Поэтому другой важнейший принцип ДМ таков: при диагностике и выборе метода лечения «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен.

При обсуждении принципов ДМ можно услышать возражение, что они ставят под  сомнение значение медицинских знаний, которые накапливались тысячелетиями. Это не совсем так. Все медицинские  вмешательства (лечебные, профилактические, диагностические) можно разделить  на две группы:

1. Вмешательства  с очевидной эффективностью (эффект  вмешательства столь велик, что  не требует оценки путем проведения  специальных клинических исследований). Примеры: наложение жгута при  массивном наружном кровотечении  из сосудов конечностей, извлечение  инородного тела из глотки.

2. Вмешательства  с неочевидной эффективностью (эффект  вмешательства не является очень  большим). Таково, к сожалению, большинство  медицинских вмешательств. Примеры:  антибиотики, гипотензивные средства, гипогликемические препараты. 

Действительно, в современной медицине большинство  вновь разрабатываемых методов  лечения, как правило, оказывают  небольшой эффект – обычно в пределах 20%. Такие малые эффекты «простым глазом» не увидеть, что и приводит к необходимости проводить строго научное исследование, в котором  можно было бы отделять эффект нового метода (лечения, профилактики, диагностики) от затушёвывающего его эффекта  плацебо, который может составлять до 30%.

Для оценки величины эффекта медицинских  вмешательств второй группы необходимо проведение научных исследований в соответствии с моделью современного естественнонаучного эксперимента, основными чертами которого являются:

– одновременное  исследование опытной и контрольной  групп лиц;

– случайное  распределение объектов (лиц) в группы);

– объективная  оценка эффекта.

Лишь  результаты правильно организованных исследований признаются научно обоснованными, то есть доказательными.

В последнее десятилетие существенно  выросла роль такого направления  в здравоохранении, как доказательная  медицина.

Сравнение систем здравоохранения.

Доказательная медицина — это не новое понятие. Основные ее принципы были сформированы во Франции еще 150 лет назад. В  то время медицинская практика имела  слабую связь с наукой, а для  врачей наибольший интерес представляли сведения о патофизиологических  механизмах. Если удавалось выяснить причину болезни, то лечение заключалось  в устранении этой причины. Такие  методы позволяли успешно бороться с инфекциями и другими основными  причинами заболеваемости и смертности того времени. Благодаря применению этого метода в СНГ, США и в странах Европы в XX веке удалось значительно увеличить среднюю продолжительность жизни. Однако в 1970-х годах, на наш взгляд, прогресс системы здравоохранения остановился. В то же время американцам удалось добиться определенных успехов в области медицины, но это было сделано ценой больших затрат. Например, различные вмешательства, направленные на восстановление коронарного кровотока в миокарде, действительно облегчают симптомы при ишемической болезни сердца, но затраты при этом практически несоизмеримы с эффектом от лечения. В среднем каждая ангиопластика увеличивает продолжительность жизни менее чем на 1%.

Один  из постулатов доказательной медицины гласит, что следует максимально  осторожно и критически подходить  к принятию врачебных решений.

Доказательная медицина не заменяет собой клиническое  суждение. Зачастую пациенты, истории болезни которых приводятся в опубликованных исследованиях, значительно отличаются от наших больных — иногда настолько, что думающий врач просто обязан действовать по-своему. Кроме того, наш пациент порой отдает предпочтение определенному виду лечения, хотя мы говорим ему, что альтернативные виды терапии могут оказаться эффективнее. Однако неверно было бы в своей практике опираться только на собственный опыт. Лучшие специалисты используют как индивидуальный клинический опыт, так и результаты исследований других врачей.

Несмотря  на то, что потребность в доказательной медицине была осознана более 150 лет назад, настоящее развитие это направление получило лишь недавно. Только с появлением Internet врачи получили возможность быстро изучать медицинскую литературу, которая содержит результаты более миллиона клинических исследований.

Изменился стиль исследований. Появились так  называемые мета-анализы. Это обзоры сходных между собой исследований, результаты которых изучаются вместе с помощью специальных статистических методов, что повышает практическую значимость этих выводов. Кроме того, структура научной работы предполагает возможность наиболее полного ответа на поставленный вопрос.

Знания, полученные врачом, со временем неизбежно  забываются. Исследования показывают, что зачастую врач не может применить  на практике сведения, полученные в  ходе традиционно построенных лекций. В то же время проведение конференций, на которых обсуждаются вполне конкретные случаи из практики, способствует реальному  усвоению материала, так как такого рода информация, применяемая к их собственным больным, гораздо лучше  удерживается в памяти врачей.

С ростом популярности доказательной  медицины произошел ряд изменений  в здравоохранении. В частности, это касается тактики лечения  при пептических язвах, гипертонии и ревматоидном артрите. В студенческие годы нас учили, что при кровоточащей пептической язве необходимо промывать желудок ледяной водой. Этот метод лечения, предложенный знаменитым гастроэнтерологом много лет назад, считался общепризнанным. Мы также назначали таким больным щадящую диету. Тем не менее в ходе исследований, проводимых с применением современных методов, удалось доказать, что оба вышеперечисленных вида лечения являются практически бесполезными. Сегодня эти методы больше не используются. В то же время число операций, проводимых для профилактики обострений язвенной болезни, значительно уменьшилось. Это стало возможным благодаря эффективному применению препаратов, подавляющих кислотообразование, и антибиотиков, действие которых направлено против Helicobacter pilory, то есть благодаря терапии, основанной на доказательной медицине.

Всего 15 лет назад препаратами выбора на ранних стадиях ревматоидного артрита были НСПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). При быстро прогрессирующем заболевании в схему лечения добавлялись кортикостероиды. Новые препараты, получившие название иммуномодуляторов, применялись только в самых крайних случаях, при далеко зашедшем патологическом процессе — из-за их известной токсичности. Исследования, основанные на принципах доказательной медицины, показали, что, если иммуномодуляторы использовать на ранних стадиях данной патологии осторожно, под тщательным наблюдением, то можно добиться значительного эффекта, выражающегося в замедлении прогрессирования ревматоидного артрита. Применение этих препаратов позволяет отказаться совсем или по крайней мере отсрочить назначение кортикостероидов, известных своими побочными действиями. Поэтому в настоящее время у многих пациентов с ревматоидным артритом в начале заболевания назначают метотрексат или другой подобный препарат — в сочетании с традиционным лечением аспирином или НСПВП.

Лечение гипертонии имеет большое значение, поскольку это заболевание распространено и в СНГ, и в США. Кроме того, разработаны эффективные способы ее лечения, существенно снижающие частоту осложнений и смертность. Однако, к сожалению, это заболевание часто лечат неадекватно. Польза от снижения повышенного артериального давления заключается не в облегчении симптомов гипертонии, а в уменьшении частоты инсультов, инфарктов миокарда, застойной сердечной и почечной недостаточности. Что касается непосредственного симптоматического эффекта, он минимален для больного и заключается лишь в снятии умеренных головных болей или головокружения. Гораздо более распространена ситуация, когда пациент с бессимптомной гипертонией жалуется на некоторые побочные эффекты антигипертензивных препаратов.

Один  из первых медикаментов, применявшихся  против гипертонии, — гидрохлоротиазид, назначавшийся с этой целью в дозах 50-150 мг в сутки. Высокое давление, которое, как известно, играет важную роль в развитии ряда сердечно-сосудистых осложнений, благодаря использованию гидрохлоротиазида удавалось эффективно снижать. Врачи надеялись, что это позволит отсрочить появление у больных упомянутых осложнений. Недавно на основании принципов доказательной медицины, особое внимание уделяющей решению практических вопросов, были проведены исследования, позволяющие взглянуть на проблему применения гидрохлоротиазида с другой точки зрения. Оказалось, что больные, принимавшие этот препарат в указанной дозировке, умирали даже раньше, чем те, которым препарат не назначался. Очевидно, это происходило потому, что побочные действия гидрохлоротиазида превосходили его положительный эффект. Исследования показали, что этот препарат в дозах от 12,5 до 25 мг в сутки не только нормализует артериальное давление, но и действительно способствует снижению смертности. Еще раз подчеркнем, что о необходимости такой коррекции дозировки мы узнали только благодаря использованию принципов доказательной медицины.