Продвижение доказательной медицины: состояние проблемы

Следует, однако, признать, что на пути подобных преобразований существует много барьеров. Зачастую новые, более оптимальные  дозировки препаратов отсутствуют  в аптеках. Например, очень часто  мы видели, что гидрохлоротиазид продавался только в расфасовке по 50 мг, а не 12,5 или 25 мг. Фактически многих необходимых препаратов просто нет в продаже или они слишком дороги. Те же антигипертензивные препараты, которые продаются в странах СНГ, самые дорогие из всех медикаментов этой группы, доступных в Америке и в Европе.

Существует  несколько проблем, связанных со здоровьем детей, исследование которых  представляется чрезвычайно актуальным для Казахстана и других стран СНГ. Например, в этих странах распространены два диагноза, на постановку которых в США выработан совершенно иной взгляд: перинатальная энцефалопатия и внутричерепная гипертензия у новорожденных. Большинство детей, которых мы наблюдали в России и в Казахстане, имели один из этих диагнозов. В США врачи признают, что у небольшого процента детей происходит повреждение головного мозга внутриутробно или в перинатальном периоде. Среди причин можно упомянуть воздействие токсинов, вирусные инфекции, эпизоды гипоксии. Но часто этиология такого повреждения остается неизвестной даже при всестороннем обследовании пациентов. Мы также признаем, что у небольшого процента детей наступает гидроцефалия или внутричерепная гипертензия в результате опухоли головного мозга или тяжелой травмы. Но в Казахстане и в России эти диагнозы ставятся гораздо чаще, причем симптомы и данные инструментальных методик, которые при этом используются, не служат основанием для подобных заключений в США. Очень многие из таких детей, которых мы наблюдали в странах СНГ, имели один из этих диагнозов. Однако большинство из них при обследовании, с нашей точки зрения, были вполне здоровыми. При этом таким маленьким пациентам часто проводятся многочисленные и многолетние курсы лечения. Закономерно встает вопрос: «Где же доказательства того, что эти дети получают пользу от подобной терапии?» По нашему мнению, такие пациенты чувствуют себя гораздо лучше без тех медикаментов, которые обычно назначаются при указанных диагнозах. Более того, некоторые из этих препаратов могут быть вредными. Долгосрочные исследования, позволяющие уточнить исходы у детей с указанными диагнозами, оказались бы чрезвычайно интересными и полезными для педиатрической практики.

Одним из актуальных заболеваний у маленьких  детей является анемия, развитию которой  способствует множество факторов. Среди  них — социально-экономические  причины, особенности питания и  потребление чая, неспособность  врачей связать симптомы заболевания с анемией, нежелание пациентов принимать препараты железа в течение длительного времени. Кроме того, мы столкиваемся еще с одним фактором, который, возможно, является самым важным. Это завышенная цена на ряд препаратов, содержащих железо. Самый дешевый медикамент из этой группы в аптеках Казахстана оказался приблизительно в 10 раз дороже, чем этот же препарат в США. Цена наиболее широко применяющегося препарата в пересчете на миллиграмм железа оказалась в 70 раз выше, чем стоимость самого популярного лекарственного средства данной группы в США. Политика властей должна способствовать, а не препятствовать лечению данной патологии. С этой целью необходимо добиваться оптимального соотношения «стоимость — эффективность».

Доказательная медицина не ограничена только сферой применения медикаментов. Многие наши коллеги в России и в Казахстане жалуются на то, что необоснованные требования пациентов влияют на выбор  лечения. Один из простых видов терапии  — это просто разъяснение. Например, для того чтобы воспрепятствовать  развитию резистентности к антибиотикам, врачам во всем мире следует бороться с применением этого класса препаратов при состояниях, которые не обусловлены микроорганизмами, чувствительными к ним. Столь же важно по возможности избегать внутривенного введения антибиотиков, отдавая предпочтение их оральным формам. Если бы разъяснение и просветительская работа среди пациентов проводились повсеместно, это помогло бы предотвратить ненужное применение антибиотиков. Несколько исследований, проведенных в США, показали, что в подобных ситуациях пациенты предпочитают следовать разъяснениям врача, если подобное разъяснение дано грамотно, а не принимать медикаменты произвольно. Однако такие исследования в первую очередь имеют отношение именно к Соединенным Штатам — для проверки значимости указанных выводов в другой культурной среде необходимы самостоятельные исследования.

Несомненно, врачи общей практики и семейные врачи в Казахстане и СНГ могут способствовать прогрессу здравоохранения. Опрос больных непосредственно после того, как они обращались за советом к узкому специалисту в поликлинике или в стационаре. К удивлению, часто семейные врачи, а не узкие специалисты назначали адекватное лечение. Например, именно семейные врачи, многие из которых прошли интенсивное дополнительное обучение, прописывали более подходящие антибиотики при пептических язвах. При этом они основывались на доказательствах, полученных в ходе хорошо организованных исследований. При указанном заболевании гастроэнтерологи часто назначали ципрофлоксацин. В мировой литературе найдены семь работ, посвященных роли данного препарата в лечении пептической язвы. В шести из этих работ, основанных на принципах доказательной медицины, в частности на анализе результатов терапии в контрольной группе, ученые пришли к выводу о неэффективности ципрофлоксацина; авторы этих работ не рекомендовали его применение у таких больных. Лишь в одной работе, проведенной в России, было высказано противоположное мнение, но в этом исследовании не было контрольной группы (наличие которой, безусловно, необходимо, согласно принципам доказательной медицины). Очевидно, гастроэнтерологи в своих предписаниях исходили именно из этой работы. Данный пример показывает, что и узкие специалисты выиграли бы, если бы в своей работе опирались на данные доказательной медицины.

Наблюдения, проведенные в России и в Казахстане, показали, что старые врачебные воззрения так же прочно укоренились в этих странах, как и в США. Надеемся, что доказательная медицина поможет нам критически подойти к оценке как старых, так и новых подходов к лечению, выбрать оптимальные и отказаться от неэффективных и опасных.

Литература

1. Болякина Г.К., Закс И.О. Примеры рандомизированных исследований в интенсивной терапии (по материалам журнала "Critical Care Medicine" // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 2.– С. 22-28.
2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину.– М.: Медиа Сфера, 2001.– 392 с.
3. Зильбер А.П. Научно-доказательная медицина: реальная польза или исследовательская мода? //Акт. пробл. мед. крит. сост.– Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2001.– Вып. 8.– С. 12-23.
4. Каменская В.Н., Каменская М.А., Болякина Г.К., Борисова Л.Ф. Методология доказательной медицины (evidence-based medicine) в клинической практике специалистов по медицине критических состояний (обзор литературы) // Вестн. интенс. терап.– 2000.– № 2.– С. 3-11.
5. Николаенко Э.М. Новое средство против киллера: протеин С в лечении больных с тяжелым сепсисом // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 4.– С. 21-22.
6. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Под ред. Ю.Б. Белоусова.– М.: ООО "Изд-во Общества клинических исследователей", 2000.– 579 с.
7. Самородская И.В. Клинические исследования: контролируемые и рандомизированные // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 2.– С. 19-22.
8. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Рандомизированные исследования – проблемы и перспективы // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.– 2001.– Том 2, № 5.– С. 12-15.