Пропедевтика детских болезней - Организация лечебно-профилактической помощи при детских инфекциях. Организация неотложной сестринской п

Желудок и кишечник ребенка в первые месяцы способны переваривать естественную для него пищу, т. е. грудное молоко. Иногда у ребенка происходят различного рода отклонения от нормального процесса пищеварения: срыгивание, рвота после кормления или через некоторое время не свернувшимся или свернувшимся молоком, вздутие живота вследствие скопления газов.

Дыхательные органы новорожденного еще несовершенны. Отверстия ноздрей, носовые ходы и другие дыхательные пути (гортань, трахея и бронхи) относительно узки. При насморке слизистые оболочки отекают, а также при попадании капель молока в нос или гортань (при срыгивании) дыхание затрудняется и ребенок не может нормально сосать.

Сердце ребенка раннего возраста относительно больше, чем у взрослого. Сосуды, особенно крупные, относительно шире, чем у взрослого, что облегчает  работу сердца. Пульс у новорожденного до 140 ударов в минуту, на первом году жизни 130-110, в возрасте 1-2 лет - около 110 ударов в минуту;

Вес и рост новорожденного различны. Нормальный доношенный ребенок весит  при рождении в среднем 3200 граммов (мальчики) и 3000 граммов (девочки). У отдельных детей вес при рождении может колебаться от 2800 до 4500 граммов, а иногда бывает даже выше. Недоношенными считаются дети весом от 1000 до 2500 граммов.

Рост (длина тела) новорожденного в  среднем 48-50 сантиметров (от 45 до 55 сантиметров).

В течение первых 3-5 дней первоначальный вес ребенка в большинстве случаев уменьшается на 100-200 граммов и более.

С 4-5-го дня жизни ребенка вес  начинает нарастать и обычно к 9-12-му дню достигает первоначальной величины.

Признаки доношенности. Доношенными считаются новорожденные, родившиеся в срок и имеющие массу тела не менее 2500 г, а длину тела более 45 см. У доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые.

Кожа у доношенного  ребенка розово-красная, гладкая, эластичная, с небольшим пушком на спине. Крик- громкий, движения - активные, энергичные, наблюдается гипертонус мышц. Подкожно - жировая клетчатка хорошо развита. Черепные кости твердые, боковые роднички закрыты.

Признаки недоношенности. Недоношенными считаются дети весом от 1000 до 2500 граммов, родившееся раньше срока (до38нед). Кожа у таких детей  тонкая, ярко-красная с цианотичным оттенком, блестящая, суховатая, с пушком на туловище и лице. Крик слабый, движения  вялые, гипотонус мышц. Подкожно - жировая клетчатка  слабо развита. Черепные кости мягкие. Боковые роднички часто пальпируются.

К пограничным состояниям новорожденных детей относят:

1.Синдром «только что  родившегося ребенка» связан с выбросом большого количества гормонов в процессе родов в организме ребенка и обилием внешних и внутренних раздражителей. Сразу после рождения ребенок делает глубокий вдох, громко кричит и принимает характерную сгибательную позу. В течение 5–10 минут после рождения он активен, ищет сосок и энергично сосет, если приложить его к груди. Спустя некоторое время малыш успокаивается и засыпает.

2.Изменения кожных покровов  отмечаются практически у всех новорожденных детей на 1-й неделе жизни: простая эритема, шелушение кожных покровов,  на груди.

3. Потеря первоначальной массы тела при рождении возникает вследствие голодания из-за дефицита молока в первые дни установления лактации. Максимальная убыль массы тела обычно отмечается на 3–4 день жизни и составляет у здоровых новорожденных от 3 до 10% весапри рождении.

4. Физиологическая желтуха

5. Нарушения  теплового баланс авозникают  у новорожденных вследствие несовершенства процессов регуляции и нестабильности температуры окружающей среды. Новорожденные легко перегреваются и охлаждаются при некомфортных для них внешних условиях.

6. Гормональный  криз новорожденных связан в основном с действием гормонов мамы на ребенка и встречается у доношенных новорожденных.

7. Переходные  изменения стула 

 

Тестовые  задания

2. Признаками тишиной желтушной формы ГБН являются   

A) анемия + ретикулоцитоз + вялость

Б) желтуха + повышен  прямой билирубин + анемия + гепатомегалия

B) повышение уровня непрямого  билирубина + желтуха + анемия 

Г) желтуха + спленомегалия+ отеки

 
            СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 2

Ребенку 5 мес. Родился  осенью, в срок, с М.т.= 3500 г. С рождения на искусственном вскармливании кефиром, получает тертое яблоко, с 3 мес. назначен творог по 50 г в день из-за плохих прибавок массы, в 4 мес. введен прикорм - овсяная молочная каша 150 г. С 3-х мес. получает 0,125% масляный раствор витамина D по 3 капли в день, с 4-х мес. подключено УФО № 10 через день и глюконат кальция.

В последнее  время стал беспокойным, плохо засыпает, снизился аппетит, периодически срыгивает, склонность к запорам. Со вчерашнего дня плохо ест, после питья  три раза была рвота без патологических примесей. При осмотре: Т=37,2°С. Ребенок вялый, кожа бледная и сухая, тургор дряблый, толщина складки на животе 5 мм. М.т.=6 кг. Б.Р.= 1х1 см, западает, края плотные, затылок уплощен, определяются небольшие четки. ЧД=40 в мин, дыхание пуэрильное, перкуторный звук над легкими ясный. Ps=146 в мин, тоны сердца приглушены, легкий S-шум на верхушке. Живот мягкий, увеличена печень, селезёнка не пальпируется. Стула не было в течение 3 дней.

Ваша дальнейшая тактика (перечислите порядок Ваших  организационных и лечебных мероприятий  и перечень всего необходимого для ведения данного ребенка).

1. Оцените физическое развитие.

 У данного  ребенка наблюдается задержка  физического развития. Масса тела  к 5 мес. в норме удваивается.  В данном случае масса ребенка  должна быть 7 кг.

2. Оцените правильность и эффективность вскармливания ребенка до заболевания и в настоящее время.

Питание данного  ребенка не правильно и не эффективно. В случае, если ребенок не получает адаптированную смесь необходимо как можно раньше вводить прикормы. Для достаточного обеспечения минеральными солями и витаминами ребенку с проявлениями рахита следует с 3—4 недель давать овощные и фруктовые отвары и соки, с 1 месяца — фруктовые пюре, с 3 месяцев — желток сваренного вкрутую куриного яйца. В качестве первого прикорма рекомендуется овощное пюре. В ряде случаев его назначают раньше обычных сроков — уже с 3,5—4 месяцев. Второй прикорм в виде молочной каши дают в 4.5-5мес при этом крупу лучше разваривать не на воде, а на овощном или фруктовом отваре. Полезно готовить так называемую «розовую» кашу - с добавлением яблока, морковного или томатного сока. С 5 месяцев ребенку рекомендуется дать печень в виде суфле.

3. Правильно ли проводится профилактика рахита? Ваши рекомендации по профилактике рахита.

В1 капле масляного  раствора содержится примерно 650 ME витамина D. Для профилактики рахита назначают 400 МЕ в первом полугодии. Профилактика рахита проводится неправильно. Доза витамина D завышена.

4. Оцените состояние ребенка, возникшие и потенциальные проблемы.

Состояние ребенка  тяжелое. Проблемы- снижение аппетита, рвота, запор, нарушение сна (настоящие).

Снижение массы  тела, задержка развития- потенциальные  проблемы.

5. Ваш сестринский диагноз (диагнозы) на данный момент?

       Гипервитаминоз D.

      6. Какие конкретно дополнительные методы исследования нужны для подтверждения врачебного диагноза?

1) Проба Сулковича.

Проба Сулковича  является качественной реакцией для  определения концентрации кальция  в моче. За 2-3 дня до сдачи анализа  необходимо исключить из рациона  кефир и другие продукты, богатые кальцием. Собирают мочу утром и строго натощак. У здоровых детей содержание кальция соответствует 2+. Для разгара рахита характерна отрицательная проба Сулковича. Проба используется также для контроля за лечением рахита. При повышении ее значений до 3-4 лечебная доза витамина D снижается до профилактической или отменяется.

2) Рентгенография  конечностей. 

3) Биохимический  анализ крови для определения  содержание кальция в крови.

7. Какие результаты дополнительных методов обследования ожидаются?

Проба Сулковича 3-4 +

На снимке трубчатых  костей утолщения эпифизов  костей предплечья («рахитические браслеты») и фаланги пальцев рук («нити жемчуга»).

 В анализе  крови и мочи повышение концентрации  фосфора и кальция , компенсаторное  увеличение концентрации кальцитонина и снижение паратгормона.

8. Ваша дальнейшая тактика (перечислите порядок Ваших организационных и лечебных мероприятий и перечень всего необходимого для ведения данного ребенка).

Госпитализация  в детское отделение. Отменяют витамин D и инсоляции, назначают витамины А и Е, инфузионную терапию в сочетании с диуретиками (фуросемидом). Коррекция питания.

 
           Тема№4"Питание больных детей раннего возраста"

ЗАДАЧИ  ПО ПИТАНИЮ

2. Возраст 4,5 месяца. М. т. при рождении = 3000 г. Смешанное вскармливание (грудное молоко 1/3 нормы). Диагноз: Рахит.

1.Долженствующую  массу рассчитываем по формуле  Воронцова:

Мр=Мт+800*п, где  п -число месяцев

Мр= 3000+(800*4,5)=6600

 Объем питания  в сутки для ребенка 4,5 мес составляет 1/7 массы тела. 6600*1/7=  950 мл.

   2.Количество кормлений детей до 4 мес. составляет 6 раз в сутки, но так как у ребенка рахит число кормлений остается –6 через 3,5 часа.  На 1 кормление – 950:6=150 гр.

3. При смешанном  вскармливании к грудному молоку  добавляют искусственную смесь  в виде докорма. При рахите прикорм вводят раньше сроков и начинают с овощного пюре и каш , сваренных на овощном отваре.                                        

4.Часы кормлений  –

6.00- грудное  молоко-50 гр. + адаптированная молочная смесь-100гр.

9.30-грудное молоко50гр+ рисовая каша50гр +фруктовое пюре50гр

13.00-грудное молоко50гр+ адаптированная молочная смесь 100гр +5мл.яблочного сока

16.30-грудное молоко 50гр.+ овощное пюре 100гр.+ 1/4желтка

20.00-грудное молоко50гр.+ адаптированная молочная смесь100гр =5гр сока

23.30-грудное молоко50гр.+ адаптированная молочная смесь100гр

 

Тема№5 "Организация лечебно-профилактической помощи при патологии детей старшего возраста"

1. Организация  неотложной помощи при тяжелом  приступе бронхиальной астмы.

Неотложная  помощь при бронхиальной астме:

• Обеспечить приток свежего воздуха, при возможности начать оксигенотерапию (если это не отсрочит медикаментозную терапию).

• Ввести внутривенно  струйно эуфиллин 2,4%-ный - 10 мл с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

• При ЧСС  более 90 в мин, а также при сочетании  с сердечной астмой внутривенно вводят 0,5-1 мл строфантина, коргликона или дигоксина с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, адреналин 0,1 %-ный - 0,5-0,7 мл подкожно или эфедрин 5%-ный - 1 мл внутримышечно. Перед введением этих препаратов надо выяснить, не применял ли больной перед вызовом скорой помощи многократно ингаляторы, т. к. большинство из них содержит подобные вещества. Их передозировка может только усугубить состояние больного. Провести ингаляцию астмопента, беротека, сальбутамола и т. п., если больной этого не делал. Не больше трех доз подряд. Обычно после таких мероприятий у больного начинает отходить сначала слизистая, вязкая, а затем жидкая мокрота, одышка и хрипы в легких уменьшаются, и приступ купируется в течение 15 мин-1 ч.

•Если улучшения  не наступает, вводят внутривенно 60-90 мг преднизолона, обязательно подключают оксигенотерапию. Иногда приступ удушья затягивается, плохо поддается проводимой терапии. Такое состояние называется астматическим статусом. Оно может закончиться потерей сознания и смертью больного. Больные в состоянии астматического статуса после оказания помощи подлежат транспортировке в положении полусидя в реанимационное или терапевтическое отделение или передаче реанимационной бригаде. Больных после купирования приступа бронхиальной астмы можно оставить дома с передачей активного вызова участковому врачу. Из общественных мест госпитализируют всех больных.

 

Тестовые задания:

Выберите только один правильный ответ:

            18. Нижеследующие утверждения правильны

для  А) Для гипокинезии желчного пузыря

1. Постоянные, ноющие, тупые боли, чувство тяжести в  подреберье 

3. Показаны холекинетики

4. назначается  стол № 5 по Певзнеру

5. Признаки холестаза  - кристаллы билирубина, холестерина 

6. Показан прием  кальциево-карбонатных минеральных  вод перед едой

9. Диспепсический  синдром - плохой аппетит, тошнота,  реже рвота, горечь во рту,  отрыжка, неустойчивый стул

10. Боли возникают  через 1-1,5 часа после еды, уменьшаются  после ходьбы.

приема желчегонных  и зондирования

11. Показаны  холеретики