Автор работы: Пользователь скрыл имя, 20 Ноября 2013 в 18:46, доклад
В настоящее время проблема образования камней в желчном пузыре окончательно не решена. Трудно объяснить различный характер камней, остается неясным, что определяет количество, форму и другие особенности формирующихся желчных камней. Согласно классической теории камнеоб-разования холелитиаз является следствием скрыто протекающего желчнокаменного диатеза. Если придерживаться этой точки зрения, то мы окажемся бессильными при лечении желчнокаменной болезни, поскольку после удаления желчного пузыря возможен рецидив страдания. Поэтому более правильно считать, что камнеобразование связано с развитием воспалительного процесса в желчном пузыре и его своевременное удаление способствует выздоровлению больного желчнокаменной болезнью.
Калькулезный холецистит - это клиническое проявление желчнокаменной болезни, характеризующееся образованием желчных камней в просвете желчного пузыря.
В настоящее время проблема образования камней в желчном пузыре окончательно не решена. Трудно объяснить различный характер камней, остается неясным, что определяет количество, форму и другие особенности формирующихся желчных камней. Согласно классической теории камнеоб-разования холелитиаз является следствием скрыто протекающего желчнокаменного диатеза. Если придерживаться этой точки зрения, то мы окажемся бессильными при лечении желчнокаменной болезни, поскольку после удаления желчного пузыря возможен рецидив страдания. Поэтому более правильно считать, что камнеобразование связано с развитием воспалительного процесса в желчном пузыре и его своевременное удаление способствует выздоровлению больного желчнокаменной болезнью.
Этиопатогенез образования желчных камней. Среди факторов, способствующих образованию желчных камней, основную роль играют: инфекция желчевыводящих путей, нарушение обменных процессов в организме и наличие застоя желчи в желчевыводящих путях.
Инфекция желчевыводящих путей. Meckel von Hemsbach (1856) считал, что при развитии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и застое в нем желчи происходит разложение секрета, выделяемого слизистой оболочкой желчного пузыря. В результате этого желчь приобретает кислую реакцию, что приводит к разложению натриевых солей желчных кислот и к выпадению в осадок холестерина. Одновременно образуются нерастворимые соединения, которые вместе с углекислой известью способствуют выпадению в осадок пигмента.
Thudichum (1862) связывал причину камнеобразования в желчных путях с процессом гниения, который возникает вследствие попадания в желчные пути гноя из кишечного тракта, что вызывает разложение желчи и выпадение в осадок холестерина. Naunyn (1892) и многие другие экспериментаторы установили, что камнеобразованию в желчном пузыре способствует воспалительный процесс, а не наличие в нем бактерий. Воспалительный процесс приводит к десквамации эпителия слизистой оболочки желчного пузыря, который и является кристаллизационным ядром для желчных камней. О том, что камнеобразованию способствует воспалительный процесс, а не бактериальный фактор, свидетельствует то обстоятельство, что в желчных камнях часто не находят микроорганизмов.
Обменные нарушения в организме проявляются нарушением обмена холестерина, желчных пигментов и кальциевого обмена.
Еще в 1862 г. Thiidichum отмечал, что выпадению в осадок холестерина препятствует таурохолевая кислота, а также определенное равновесие между содержанием в желчи холестерина и желчных кислот. Содержание желчных кислот в организме человека зависит от белкового обмена. Уменьшение содержания желчных кислот наступает при голодании, когда снижается и общее количество выделяемой печенью желчи, а также при токсическом поражении печени.
В норме в желчном пузыре происходит увеличение концентрации желчи в 4-6 раз, что сопровождается повышением количества холестерина в ней до 400 мг% с одновременным увеличением количества содержащихся в желчи желчных кислот до 1-10 г%. Уменьшение количества желчных кислот в желчи при сохранении высокой концентрации холестерина в ней способствует камнеобразованию. Тот факт, что увеличение концентрации холестерина происходит в желчном пузыре, объясняет образование желчных камней именно в желчном пузыре.
В 1972 г. Admirand, Small, изучавшие патофизиологические механизмы образования холестериновых камней, установили, что образованию желчных камней способствует перенасыщенность желчи холестерином и уменьшение в ней содержания желчных кислот и фосфолипидов, что определяется как увеличение «литогенности» печеночной желчи.
В пользу того, что для образования желчных камней необходимо наличие нарушений обмена веществ, говорит факт обнаружения гипербилирубинемии у больных, у которых основу желчных камней составляли пигментные образования.
Застой желчи является важным фактором, способствующим образова-нию желчных камней. Это убедительно доказано работами Aschoff (1906), в которых отмечено, что во всех случаях при наличии камней в желчном пузыре был обнаружен воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, приводящий к нарушению его сократительной функции и застою желчи в нем. В то же время в литературе есть указания на то, что камни в желчном пузыре обнаруживаются у больных с сохраненной сократительной функцией желчного пузыря.
Морфогенез калькулезного холецистита. В настоящее время хорошо известно, что морфологически «первичный острый холецистит» встречается как казуистика, а там, где клиническая картина соответствует острому холециститу, микроскопическое исследование почти всегда выявляет наличие обострения хронически протекающего воспалительного процесса. Установлено также, что развитию патологических изменений в желчном пузыре способствуют возрастные изменения в сосудах его стенки.
Для изучения морфогенеза желчного пузыря при калькулезном холецистите были исследованы желчные пузыри у трупов людей, не страдавших холециститом, а также желчные пузыри, удаленные во время операции и содержащие конкременты (В.В.Виноградов, С.И.Левина, 1970). При этом уделялось внимание изменениям в стенке желчного пузыря в зависимости от возраста больного.
Данные гистологических
С возрастом у больных при отсутствии желчнокаменной болезни в стенке желчного пузыря отмечается увеличение коллагеновых волокон среднего слоя, появляются трофические изменения в мышечном слое, что выражается образованием фиброза в виде фиброзных прослоек. При этом, чем старше возраст больного, тем больше выражены дистрофические изменения в стенке желчного пузыря. Перечисленные изменения, несомненно, могут способствовать нарушению моторной функции желчного пузыря, застою в нем желчи, а также созданию фона для развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и образования в нем конкрементов.
Гистологическое исследование желчных пузырей у лиц разных возрастных групп, не страдавших желчнокаменной болезнью, показало также, что с возрастом значительные изменения обнаруживаются и в сосудистой системе желчного пузыря: артериальной, венозной и лимфатической. А если учесть, что желчнокаменная болезнь встречается в основном у лиц пожилого возраста, то можно считать, что возникающие изменения в сосудистой системе желчного пузыря являются фоном для камнеобразования.
Исследование стенки желчного пузыря
у больных с желчнокаменной болезнью
показало, что в ней в области
шейки пузыря появляются мышечные элементы,
описанные Liitkens и получившие название
сфинктера Liitkens. Появление этих мышечных
элементов при воспалении желчного пузыря
можно рассматривать как компенсаторно-
Изучение биопсийного материала желчного пузыря при желчнокаменной болезни позволило установить, что морфологические изменения его стенки, характерные для калькулезного холецистита, развиваются длительно. Поэтому случаи, которые обычно трактуются как острый холецистит, должны относиться к обострению хронического холецистита и их следует расценивать как осложнение в течении заболевания.
Поскольку имеющиеся при калькулезном холецистите выраженные морфологические изменения стенки желчного пузыря не зависят от вида и характера желчных камней, правильнее считать, что желчные камни являются не причиной, а следствием холецистита. Данное положение носит принципиальный характер. Считая причиной образования камней в желчном пузыре воспалительный процесс в нем, а не желчнокаменный диатез, следует признать, что полное излечение больного с калькулезным холециститом и устранение возможности рецидива страдания может быть достигнуто при своевременном и правильно выполненном оперативном вмешательстве.
На основании изложенного выше можно выделить три стадии течения желчнокаменной болезни:
Первая стадия - физико-химическая. На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). Клинические проявления отсутствуют.
Вторая стадия - латентного бессимптомного камненосительства. Эта стадия характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и в первой стадии, а также образованием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с развитием условий для застоя желчи в желчном пузыре, изменением проницаемости его слизистой оболочки, а также с возникновением воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Клинические проявления болезни в этой стадии отсутствуют, и камни в желчном пузыре обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах больных или на аутопсии.
Третья стадия - выраженных клинических проявлений. В этой стадии возникают клинические признаки, связанные с развитием осложнений калькулезного холецистита: острого воспаления в желчном пузыре, холе-дохолитиаза, стеноза большого дуоденального сосочка, острого холангита, острого панкреатита. Признаки острого воспаления могут быть выражены слабо и протекать в виде легких приступов «желчной колики», что характеризует хроническое течение калькулезного холецистита.
Клиническая картина калькулезного холецистита. В хирургической практике приходится иметь дело с больными с третьей стадией желчнокаменной болезни, протекающей в виде хронического калькулезного холецистита или проявляющейся его осложнениями.
Хронический калькулезпый холецистит обычно проявляется наличием неприятных ощущений или постоянных, ноющего характера болей в правом верхнем квадранте живота. В некоторых случаях отмечаются рецидивирующие приступы болей в правом подреберье, связанные с употреблением жирной или жареной пищи. Однако эти приступы кратко-временны, часто проходят самостоятельно и мало беспокоят больного.
Нередко клиническая картина хроническо
Особое место среди больных с хроническим калькулезным холециститом занимают пациенты, у которых ведущим симптомом заболевания являются боли спазматического характера, локализующиеся за грудиной и иррадиирующие в левую лопатку и надплечье, что принято называть «рефлекторной стенокардией». Больные с кардиальной формой холецистита обычно лечатся по поводу хронической коронарной недостаточности, поскольку во время приступа болей на ЭКГ обнаруживаются признаки нарушения питания миокарда. Эти изменения проходят после исчезновения болей, а правильно собранный анамнез заболевания и обследование органов желчевыводящей системы позволяет диагностировать калькулезный холецистит.
Болевые формы хронического калькулезного
холецистита протекают с
Желчная колика возникает в результате повышения давления в просвете желчного пузыря или во всей билиарной системе, вызванного внезапной закупоркой шейки желчного пузыря или пузырного протока камнем, а также резким спазмом мускулатуры сфинктера Одди или закупоркой желчного протока в области большого дуоденального сосочка мелким камнем при прохождении его в двенадцатиперстную кишку.
Осмотр больного выявляет болезненность и умеренную мышечную защиту в правом подреберье при пальпации живота. При мягком животе во время желчной колики удается пальпировать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Поколачивание по правой реберной дуге вызывает усиление болей в животе (положительный симптом Ortner - Грекова). Признаков раздражения брюшины нет, температура тела обычно не повышается.
После инъекции спазмолитических препаратов приступ желчной колики стихает, состояние больного улучшается.
Исходы хронического калькулезного холецистита. Хронический воспалительный процесс в желчном пузыре, протекающий на фоне блокады шейки желчного пузыря или пузырного протока при нарушении всасывательной функции слизистой оболочки желчного пузыря, может закончиться развитием водянки желчного пузыря.
В результате частых обострений хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря она резко утолщается, принимает хрящевую консистенцию, сам желчный пузырь сморщивается, полость его уменьшается. Все это способствует образованию склерозированного желчного пузыря.
У 5-7% больных, страдающих хроническим калькулезным холециститом, возникает рак желчного пузыря.
Факторы риска
Воспаление желчевыводящих путей
Повышение концентрации холестерина в желчи