Псориатическая болезнь

В ряде исследований установлено  вовлечение в патологический процесс  при псориазе желудка, кишечника, поджелудочной  железы, печени [20,31,42,44]. При псориазе возможны воспалительно-деструктивные  поражения слизистых оболочек ротовой  полости, различных участков желудочно-кишечного  тракта вплоть до язвенно-некротических  изменений [4].

Поражение желудка проявляется  нарушением его морфологического и  функционального состояния [3,27]. Проведенные  эндоскопическое и морфологическое  исследования показали, что патология  желудка выявляется у 93% пациентов  с псориазом. Степень морфологических  изменений зависит от длительности заболевания: атрофические изменения  чаще наблюдаются при давности псориатического  процесса свыше 6 лет [27].

Отмечено снижение секреции соляной кислоты и пепсина, нарушение  всасывательной функции желудка, увеличение секреции мукопротеидов. Это приводит к преобладанию в желудочном соке щелочного компонента, снижению его  защитной функции и про-теолитической  активности[3].

В последнее время уделяется  внимание функциональному состоянию  гепатобилиарной системы. Имеются  данные о повышении смертности от цирроза печени среди больных  псориазом [45]. С помощью пункционной  биопсии были получены и исследованы 503 гепатобиоптата при псориазе, в  которых в 24,0% случаев обнаружили жировую дистрофию, в 1,4% - неспецифическое  портальное воспаление, в 1% - портальный фиброз.

Исследования ферментативной активности алани-наминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гам-ма-глутаминтранспептидазы, лактатдегидрогеназы, монооксигеназной системы не позволили выявить  каких-либо специфичных изменений. Отмечались лишь достоверные изменения  функций печени при тяжелых, торпидных  и осложненных формах псориаза [4,21]. У больных псориазом констатированы нарушение белковообразовательной, пигментной, антитоксической функций  печени, равновесия желчных кислот, повышение активности фосфолипазы  А2 и неспецифической липазы в  сыворотке крови, что свидетельствует  о вовлечении в патологический процесс  не только печени, но и поджелудочной  железы [33].

Существует гипотеза, в  соответствии с которой в основе развития псориаза лежат функциональные и органические нарушения в работе пищеварительной системы [44]. По современным  данным, патологические изменения тонкой кишки являются наиболее частой причиной возникновения дерматозов. В тонкой кишке нарушается всасывание пищевых  компонен-

тов. Наиболее изученным  является механизм всасывания углеводов. Гидролиз углеводов осуществляется как в просвете кишечника (полостное  пищеварение), так и на мембранах  микроворсинок эпителиальных клеток (мембранное пищеварение). Систему мембранного  пищеварения образуют ферменты, локализованные на поверхности мембран энтероци-тов  и обеспечивающие расщепление значительной части химических связей [29]. При  псориазе происходит изменение всасывания, что влечет за собой накопление в  организме продуктов неполного  гидролиза и токсических субстанций, оказывающих ал-лергизирующее и  токсическое действия на организм. Это создает условия для развития дерматозов [12]. У больных псориазом  нарушается всасывание как низкомолекулярных, так и высокомолекулярных соединений. Повышенная проницаемость тонкого  кишечника для углеводов и  жиров коррелирует со степенью тяжести  псориаза и длительностью заболевания [29].

Одним из факторов патогенеза псориатического артрита считают  нарушение кальциевого гомеостаза. Снижение абсорбции кальция в  кишечнике выявлено у 98,3% больных  с псориатическим артритом. Одной  из причин нарушения кальциевого  метаболизма является снижение всасывания жиров и изменение белкового  обмена [20].

Многие авторы отмечают роль вазоактивного кишечного полипептида  в развитии псориаза, влияние измененной продукции этого пептида на пролиферацию кератиноцитов, присутствие его  в псориатических бляшках [39,43].

При проведении морфологического исследования биоптатов, полученных из разных отделов желудочно-кишечного  тракта, были выявлены выраженные дегенеративно-дистрофические изменения покровного и железистого  гастроинтестинального эпителия с  деструкцией функционально ведущих  цитоплазма-тическихорганелл эпителиоцитов. Г.И. Непомнящих и соавт. [26] определяют указанные изменения как «псориатическую  гастроинтестинопатию» и предполагают ее вторичность по отношению к  кожным проявлениям. Повреждение эпителия приводит к нарушению процессов  секреции и всасывания. В толстой  кишке в первую очередь страдает функция всасывающего аппарата колоноцитов. Обнаружена прямая зависимость между  длительностью псориаза и степенью дистрофии слизистой оболочки толстой  кишки [26].

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки обнаружены увеличение числа  тучных клеток и эозинофилов, увеличение числа дуоденальных внут-риэпителиальных  лимфоцитов [46]. Описано сглаживание (атрофия) слизистой оболочки тонкой кишки (укорочение ворсинок) у значительной части больных псориазом [33]. Считают, что при псориазе патологический процесс затрагивает все слои тонкой кишки независимо от распространенности кожного процесса, давности заболевания, наличия энтеральных или колитических жалоб. При этом практически всегда выявляется лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки [29].

Обнаружена взаимосвязь  между псориазом и микрофлорой  кишечника; патологические изменения  микробиоценоза названы в качестве одной из наиболее вероятных причин повышенной кишечной

проницаемости [29]. Ряд авторов  при оценке микрофлоры кишечника  у больных псориазом указывает  на наличие патологической флоры  с преобладанием грибов рода Candida [31,44]. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника позволяет повысить эффективность  терапии у больных псориазом. Показано положительное влияние  различных вариантов энтеросорбции  на течение псориатической болезни  у различных возрастных групп  больных [19].

Достаточно давно известна роль стрептококковой фокальной  инфекции для возникновения как  каплевидного, так и пятнистого псориаза [12]. B.S. Baker [36] с коллегами показали, что основными в-стрептококковыми антигенами (BS-антигенами), провоцирующими и поддерживающими хронический  псориаз, являются BSP-антигены (b-Streptococci

Proteins)- стрептококковые клеточные  и мембранные белки, являющиеся  продуктами распада BS. Однако  в этих исследованиях не выяснили  причины присутствия BS-антигенов  в коже после прекращения фокальной  BS-инфекции или в тех многочисленных  случаях, когда такой инфекции  не было. Позже было высказано  предположение, что единственное  место, где стрептококки могут  не проявлять свою патогенность - это слизистая кишечника. Они  могут существовать здесь в  течение всей жизни пациента, являясь комменсалами [12]. Заселение  слизистой BS-колониями начинается  с толстой кишки. При этом, если  нарушена проницаемость белков, может возникнуть псориаз. Если  не принимаются меры к устранению BS из толстой кишки, а моторика  и состояние кишечника пациента  таковы, что вероятность заброса  BS из толстой кишки в тонкую  велика (запоры, слабая бау-гиниева  заслонка), то BS начнут заселение  тонкой кишки. Продукты распада  стрептококков при их гибели (в  том числе, BSP-антигены) попадают  в кровь, достигают кожи. Постепенное  накопление BSP-антигенов в коже  приводит к гиперпролиферации  эпи-дермоцитов и активизации  иммунного ответа [12].

Арсенал существующих средств  терапии пациентов с псориазом  достаточно широк. Множество лекарственных  препаратов, рекомендуемых для лечения  больных псориазом, свидетельствует  о том, что до сих пор не существует достаточно эффективных средств  предотвращения рецидива заболевания. Учитывая мультифакторную природу  заболевания, многие исследователи  рекомендуют применение комбинированного лечения, которое уменьшает частоту  рецидивов, предотвращает осложнения [18,25].

Лечение псориаза направлено на подавление пролиферации кератиноцитов  и устранение воспалительного процесса и назначается с учетом анамнестических  данных, формы, стадии, распространенности процесса, сопутствующих заболеваний, возраста и пола больного, противопоказаний к определенному методу лечения  или лекарственному препарату. Комплексная  терапия предусматривает применение местных и системных препаратов [25].

Общепринятой во всем мире схемы местного лечения псориаза в настоящее время не существует. Выбор средств наружной терапии  проводится с учетом стадии заболевания  и локализации очагов поражения [32]. Ограничиться применением только местного лечения можно при легком течении болезни, носящем локальный  характер [25]. Используют гидратирующие  средства (кремы на основе ланолина), кератолитические средства (препараты, содержащие

салициловую кислоту), угольную смолу [18,25,32]. Нередко применяются  средства, содержащие антра-лин. Механизм действия антралина заключается  в торможении синтеза ДНК ядра и митохондрий, а также в замедлении активности клеточных ферментов, полиаминов и процессов фосфорилирования, результатом  чего является снижение клеточной пролиферации [25].

Использование глюкокортикостероидных мазей -наиболее распространенный метод  лечения псориаза благодаря быстрому достижению эффекта и удобству в  применении [32]. Их назначение патогенетически  обосновано, так как глюкокортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным  действием, подавляют выработку  провоспалительных цитокинов [25]. Однако нерациональная терапия глюкокортикостероидными  мазями может вызвать истончение кожи, появление участков атрофии, вялотекущие  местные инфекции, гипопигментацию  итахифи-лаксию и привести к переходу псориатической болезни в более  тяжелую форму, плохо поддающуюся  терапии [25,32]. Подобных нежелательных  эффектов не отмечается при применении кальципотриола - производного витамина D для местного применения. Препарат вызывает торможение пролиферации клеток и ускоряет их морфологическую дифференциацию, нормализуя таким образом развитие клеток

[18,25,32].

Системная терапия включает в себя применение ароматических  ретиноидов, цитостатических препаратов, глюкокортикостероидов. Показаниями  к применению препаратов системной  медикаментозной супрессивной терапии  служат пустулезная форма псориаза, псориатическая эритродермия и полиартрит, а также вульгарный распространенный псориаз, резистентный кдругим методам  лечения [32].

Ароматические ретиноиды (тигазон  и неотигазон) заняли одно из ведущих  мест в терапии больных псориазом. Механизм действия ароматических ретиноидов при псориазе заключается в торможении пролиферации клеток эпителия, нормализации процессов ороговения и стабилизации мембранных структур клеток, включая  липосомы. Способность тигазона ингибировать миграцию нейтрофильных гранулоци-тов  хорошо объясняет успех его применения при генерализованном пустулезном  псориазе [18,25,32]. Однако частые побочные явления, особенно при длительном применении (шелушение кожи ладоней и подошв, трещины губ, сухость слизистых  оболочек, выпадение волос, кровоточивость десен и слизистой носа, возможное  развитие конъюнктивитов и изменения  хрусталика, гепатотоксическое воздействие, возможный тератогенный эффект) являются сдерживающими факторами для  их назначения [32].

В качестве иммуносупрессоров  при псориазе используют и цитостатические  иммунодепрессанты. В настоящее  время в лечении наиболее часто  применяют метотрексат и циклоспорин  А. Метотрексат тормозит активность дегидрофолатредуктазы и тимидил-синтетазы, нарушая образование тетрагидрофолие-вой  кислоты, которая в качестве кофермента участвует в превращении урацилдезоксирибозида  в ти-мидин, что, в свою очередь, нарушает репликацию ДНК. Таким образом, подавляются  клеточный митоз и пролиферация. Цикпоспорин-А («Сандиммун - Нео-рал») подавляет клеточный и гуморальный иммунный ответы, угнетая транскрипцию и-РНК, кодирую-

щую провоспалительные лимфокины  и способность Т-хелперов синтезировать  ИЛ-2. При псориазе с им-муносупрессивной целью применяют препараты витамина D3 и его аналоги - кальципотриол, такальци-тол. Взаимодействуя со специфическими рецепторами в кератиноцитах, кальципотриол  вызывает торможение пролиферации этих клеток кожи, ускоряет их морфологическую  дифференциацию [18,32].

Эффективность глюкокортикостероидов  при псориазе обусловлена их противовоспалительным, ан-тиэкссудативным действием, торможением  клеточной активности и эпидермопоэза. Единственным показанием для назначения системной глюкокортикостероидной терапии при псориазе становится тяжелая псориатическая эритродермия. Столь узкие рамки использования  этих препаратов объясняются большим  числом побочных проявлений и риском трансформации псориаза средней  тяжести в более тяжелые формы [32]. Применяют преднизолон внутрь - 40-60 мг\сут с постепенным снижением  дозы до полной отмены, в эквивалентных - дексаметазон, бетамета-зон, триамцинолон внутрь и парентерально.

В комплексном лечении  псориаза применяют витамины (B1, B2, B6, B12, A, E, PP, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту), гипосенсибилизирующие (препараты  кальция, тиосульфат натрия), антигистаминные (кетотитифен, кларитин, фенкарол, фенистил, зиртек и др.), ферментные препараты (мезим, креон, энзи-стал и др.) и гепатопротекторы (эссенциале, гептрал, хофитол и др.), энтеросорбенты, психотропные средства [18,32].

Внимание многих специалистов в последние годы привлекает возможность  применения при псориазе препаратов, воздействующих на иммунную систему. Продемонстрирована эффективность при псориазе ликопида, ксимедона, циклоферона, тимодепресси-на, полиоксидония [5,11,15,18]. При псориазе признано целесообразным применение и  глутоксима [18], хотя этот препарат повышает продукцию таких провоспа-лительных  цитокинов, как ИЛ-1 и ФНО-б.

В последние годы создана  новая «биологическая» стратегия  терапии больных псориазом, основанная на принципе блокирования провоспалительных  цитокинов либо иммунокомпетентных клеток с помощью их специфических  ингибиторов и использования  технологии рекомбинантной ДНК. В данную группу лекарственных средств включены биологические препараты: аЫасер1 (Amevive), efalizumab (Raptiva),

etanercept (Enbrel), и infliximab (Remicade). В настоящее время в РФ накоплен  определенный опыт использования  моноклональных антител к ФНО-б,  который играет ключевую роль  в иммунопатогенезе дерматоза.  Препарат инфликсимаб (ремикейд) назначают больным тяжелыми формами  псориаза, включая псориатический  артрит, лицам с среднетяжелыми  формами заболевания при неэффективности  системной терапии другими препаратами  или при наличии противопоказаний  к ПУВА-терапии. Первоначальная  доза инфликсимаба составляет 5 мг/кг. Внутривенные вливания проводят  через 2 и 6 недель после первого  введения, далее - каждые 8 недель. Чрезвычайно  важным является соблюдение схемы  лечения, предполагающий несколько  инфузий данного лекарственного  препарата. При отсутствии терапевтического  эффекта в течение 14 недель  лечение инфликсимабом должно  быть прекращено. Инфликсимаб противопоказан  при индивидуальной непере-