Пухлини глотки

За частотою ураження глотки злоякісними пухлинами перше місце посідає рак, друге — тонзілярні пухлини. Рідко зустрічаються саркома та нейроектодермальні пухлини.

Всі ці новоутворення розвиваються частіш за все у носоглотці — 53%, рідше у ротоглотці — 30%, ще рідше в гортаноглотці — 17% спостережень.

Рак спостерігається переважно у віковій групі старше 40 років, тонзилярні пухлини розвиваються також у молодому і, навіть, ранньому дитячому віці.

У глотці частіше виникає ендофітна форма росту раку — горбкуватий, щільний інфільтрат з виразками, рідше екзофітна форма — утворення на широкій основі, що має вигляд цвітної капусти. Зустрічається також змішана форма.

При локалізації пухлини у носоглотці до ранніх симптомів відносяться утруднення носового дихання, головний біль, шум у вухах, зниження слуху. При утворенні виразок на поверхні новоутворення з'являються слизово-кров'яністі або кров'яністо-гнійні виділення з носа.

Пізніше, якщо пухлина заповнює порожнину носоглотки, змінюється тембр голоса, з"являється закрита гугнявість.Симптоми ураження черепних нервів свідчать про значну поширеність пухлинного процесу.

Для раку ротоглотки на ранніх етапах характерними є відчуття стороннього тіла, біль при ковтанні, що нерідко ірадіюєу вухо. У подальшому приєднуються симптоми, що обумовлені проростанням пухлини у жувальні м'язи, корінь язика, а також колатеральним набряком гортані. Розпад пухлини веде до кровохаркання. Поступово розвивається кахексія.

Рак гортаноглотки звичайно розвивається у грушовидному синусі, рідше на задній стінці та в позаперсневидній ділянці. На початку захворювання хворих турбує відчуття дискомфорту при ковтанні та періодичне виникнення болів в горлі. У випадках великої вираженості процесу з'являються симптоми ураження гортані — захриплість та утруднення дихання. Відмічається звуження грушовидного синусу, скопичення у ньому слини. При посткрікоідкарциномі з'являється набряк черпакуватого хряща і нерідко розворот гортані навкруг вертикальної осі.

Рак глотки часто дає метастази в регіонарні лімфатичні вузли, що розташовані у защелепній ділянці та на шиї. Віддалені метастази локалізуються у кістках, легенях, печінці та інших органах.

Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, даних фаринго- та ларингоскопії та рентгенологічного дослідження, біопсії.

Диференційний діагноз проводять з туберкульозом, сифілісом та склеромою.

Для туберкульоза характерною є вторинність процесу у глотці. Первинне вогнище звичайно локалізується в легенях. Утворюються виразки туберкульозних інфільтратів, відмічається різкий біль при ковтанні.

Проявом третинного сифілісу є гума на задній стінці глотки — мало болісний, чітко обмежений, щільний інфільтрат, при його розпаді утворюється глибока виразка. Діагноз встановлюється на підставі серологічних досліджень.

Для склероми характерною є ендемічність, повільний перебіг, утворення рубцевих інфільтратів у типових місцях (вхід у порожнину носа, хоани, підскладковий простір), відсутність виразок та метастазів, позитивні серологічні реакції зі скле-ромним антигеном, типова гістологічна картина інфільтратів.

Лікування раку носоглотки є комплексним: опромінення та хіміотерапія. При раку ротоглотки та гортаноглотки основним методом лікування є комбінований — променевий та хірургічний.

Злоякісні пухлини глотки

Порівняльна частота злоякісних пухлин глотки висока; серед них зустрічаються карциноми, лімфоепітеліоми, цітобластоми, саркоми, ретікулоцітоми і змішані пухлини. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки, зазвичай в середньому віці.

К л і н і ч е с к а я к а р т и н а. Рання симптоматика злоякісних пухлин глотки бідна і мало характерна. Можуть з'являтися легкі відчуття незручності або стороннього тіла в горлі, незвичного смакового відчуття, розпирання, першіння і т.д. У більш пізніх стадіях відзначаються певні скарги на порушення носового дихання і закладеність вуха, якщо пухлина в носоглотці; відчуття стороннього тіла, яке заважає ковтати їжу, а потім і слину, за наявності пухлини в ротоглотці; порушення прохідності спочатку для густий, а потім і для рідкої їжі і порушення дихання, якщо пухлина в гортаноглотці. Ці явища спочатку часто розцінюються хворими як малозначні, а лікар нерідко відносить їх за рахунок хронічного фарингіту або неврозу.

До ранніх симптомів пухлини носоглотки відноситься гіперсекреція слизу, в якій буває домішка сукровиці, можливе виділення слизу через ротоглотку і ніс. Пухлина носоглотки швидко дає регіонарні метастази, проростає в порожнину черепа через рваний отвір в ньому, що супроводжується виникненням болю в щелепі, зубах і вусі однойменної боку, появою двоїння в очах і косоокості. При розпаді пухлини цієї локалізації виникають сильні носові кровотечі.

Д і а г н о з пухлини носоглотки встановлюють на підставі зазначених симптомів і даних ендоскопічного, пальпаторного, рентгенологічного та КТ досліджень. Хірургічне Л е ч е н і е при злоякісних пухлинах носоглотки маловживаних; ефективність променевого та хіміотерапевтичного впливу залежить від чутливості до них пухлини.

У середньому відділі глотки частіше зустрічаються карциноми ісаркоми. Виразність с і м п т о м о в залежить від величини пухлини, її розташування і наявності або відсутності розпаду. Поява дисфагії, поперхіванія їжею, больових відчуттів, порушення голосу, гнильний запах з рота вказують на пізній період розвитку новоутворення глотки. Метастазування злоякісних новоутворень середнього відділу глотки настає рано, нерідко відразу двостороннє. Їх потрібно диференціювати від доброякісних пухлин, запальних захворювань глотки (паратонзиллит і парафарингит), ангін при захворюванні кровотворних органів, ангіни Симановского-Плаута-Венсана. У ранньому періоді можливе комбіноване л е ч е н і е - хірургічне та променеве, в пізніх стадіях - тільки променеве і хіміотерапія.

 

Порівняно з верхніми відділами глотки гортаноглоткачаще уражається злоякісними пухлинами ', як правило, тут бувають епітеліальні новоутворення - карциноми, іноді змішані пухлини. Початковий період розвитку пухлини цієї локалізації зазвичай залишається прихованим. Навіть після появи легких скарг на різного роду неприємні відчуття в глотці захворювання часто вже не розпізнається, так як для непрямої ларингоскопії нижні відділи глотки (гортаноглотка) недоступні. Можна лише відзначити застій слини в тому чи іншому грушоподібної синусі при локалізації пухлини в гіпофарінгсе. Відносно швидко виникають виражені ознаки дисфагії, що є показанням до контрастному рентгенологічному дослідженню і прямої гіпофарингоскопії. У ряді випадків пухлина здавлює черпаловідние хрящі і може закривати частину входу в гортань; при цьому з'являються грубі симптоми дисфагії, порушення голосу, а іноді й дихання.

Рак гортаноглотки рано із'язвляется, чому сприяє і часта травма пухлини харчовими грудками; поява в мокроті домішки крові вказує на розпад новоутворення.

У терапії злоякісних пухлин носоглотки і середнього відділу глотки застосовують в основному консервативне лікування, хірургічне маловживаних. При лікуванні пухлин гортаноглоткі воліють комбіновану терапію, в якій на перше місце виступає оперативне видалення пухлини із застосуванням діатермокоагуляції і надалі променевого впливу на шляху лімфовідтоку. Підходи до пухлини здійснюють за допомогою бічної або передньої фарінготоміі. При значному ураженні пухлиною передньої стінки гортаноглотки іноді доводиться видаляти і гортань.

Лікувальна тактика відносно регіонарних лімфатичних вузлів при злоякісних пухлинах гортаноглоткі залишається такою ж, як при операбельних пухлинах верхніх дихальних шляхів: променеве вплив на шляху лімфовідтоку при відсутності пальпаторно визначається збільшення вузлів; хірургічне видалення вузлів і клітковини глибокої яремної лімфатичної ланцюга при клінічно визначається збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. У багатьох отоларінгологічних закладах воліють при пухлинах гортані і глотки II і III стадій сікти регіонарні лімфатичні вузли, в ряді випадків разом (одним блоком) з яремної веною (операція Крайля).

Злоякісні пухлини носоглотки

 

Злоякісні пухлини глотки в структурі онкологічних захворювань складають біля 3%. Близько 10% цих пухлин локалізується в носоглотці. Біля 85% злоякісних пухлин носоглотки епітеліального походження, 7% становлять лімфоми. Рак носоглотки частіше виникає у молодих людей. Чоловіки хворіють в 3-4 рази частіше за жінок.

 

Чинники, що призводять до виникнення раку носоглотки, вивчені недостатньо. У хворих на рак носоглотки часто виявляють високий титр антитіл до герпесоподібного вірусу Епштейн – Барр.

 

За морфологічною характеристикою злоякісні новоутворення носоглотки є досить різноманітними, але найчастіше зустрічається: плоскоклітинний рак (у 70 — 75% всіх хворих); недиференційовані форми раку; лімфоепітеліоми (пухлини Шмінке).

 

 

Крім злоякісних пухлин епітеліального походження, іншу групу пухлин утворюють різноманітні саркоми (лімфосаркоми, веретеноклітинні саркоми та ін.).

Клініка. Рак носоглотки характеризується дуже злоякісним, агресивним перебігом, раннім проявом, швидким проростанням у суміжні анатомічні структури. Під час першого звертання 60 — 70% хворих мають ураження лімфатичних вузлів. Типовою локалізацією регіонарних метастазів у хворих на рак носоглотки є верхні глибокі яремні лімфовузли, розташовані під соскоподібним паростком, трохи вище кута нижньої щелепи. Ураження регіонарних лімфатичних вузлів у більшості хворих є першою і єдиною ознакою рака носоглотки.

 

Серед характерних симптомів виділяють три основні групи:

 

Носоглоткові симптоми:

 

· закладеність носа;

 

· носові кровотечі;

 

· зниження слуху;

 

· випинання м’якого піднебіння.

 

Симптоми, пов’язані з поширенням пухлини на суміжні органи і тканини:

 

· головний біль;

 

· серозний середній отит;

 

· при ураженні III, ІV, VІ пар черепно-мозкових нервів – диплопія, конвергуючий стробізм, розширення зіниці;

 

· при ураженні V пари — втрата больової чутливості та парестезії шкіри лоба, повік;

 

· ураження IX, X, XI пар черепно-мозкових нервів зумовлює гомолатеральний парез м’якого піднебіння, гортані та глотки з порушенням ковтання, захриплість голосу, кашель, атрофію м’язів надпліччя.

 

Симптоми, пов’язані з регіонарними або віддаленими метастазами:

 

· поетапність метастазування диференційованих плоскоклітинних раків у регіонарні лімфатичні вузли (заглоткові, глибокі яремні лімфатичні вузли шиї, надключичні лімфатичні вузли);

 

· порушення етапності метастазування недиференційованих злоякісних пухлин і лімфоепітеліом – раннє ураження віддалених лімфовузлів (середостіння, субаксилярних, заочеревинних лімфовузлів).

 

Тріада Троттера у хворих на рак носоглотки:

 

1) обмеження рухомості  м’якого піднебіння;

 

2) тригемінальна невралгія;

 

3) закладеність вуха.

 

Діагностика. Діагноз встановлюється при огляді носоглотки за допомогою: назофарингоскопії; задньої риноскопії із проведенням біопсії. Ступінь поширеності пухлини визначається за допомогою: рентгенологічних методів; комп’ютерної томографії. Наявність метастазів в лімфатичні вузли підтверджується цитологічним дослідженням пунктату.

 

Диференційна діагностика проводиться із банальними запальними процесами; туберкульозом; сифілісом; фібромою носоглотки та іншими доброякісними процесами.

 

Лікування. Внаслідок складних анатомо-топографічних взаємовідносин носоглотки хірургічне лікування практично не проводиться. Основним методом лікування є телегаматерапія на ділянку носоглотки та зони регіонарного метастазування. На первинне вогнище сумарна доза складає 60-65 Гр, на лімфатичні вузли шиї – 40-45 Гр. Добрі результати отримують від застосування хіміотерапії та променевої терапії. Застосовують схеми поліхіміотерапії, що мають за основу поєднання 5-фторурацилу, циклофосфану, препаратів платини, адріаміцину.

 

Прогноз. При злоякісних пухлинах носоглотки прогноз несприятливий. П’ятирічна виживаність складає 40% у хворих, що не мали метастазів у лімфатичні вузли. У хворих із ураженнями регіонарних лімфовузлів 5-річна виживаність спостерігається у 20%.

 

Злоякісні пухлини ротоглотки.

 

По відношенню до всіх злоякісних пухлин глотки пухлини ротоглотки складають 40-60%. За останні десятиріччя кількість хворих на рак порожнини рота та ротоглотки майже подвоїлась. Співвідношення чоловіків і жінок, що захворіли на рак ротоглотки, становить 6:1.

 

Значну роль у виникненні раку ротоглотки відіграють: паління тютюну, вживання міцних спиртних напоїв, вживання гострої та занадто гарячої їжі, певне значення надається імунодефіциту, генетичним порушенням.

 

Переважна більшість злоякісних пухлин ротоглотки має будову плоскоклітинного раку: з ороговінням, без ороговіння, малодиференційованого.

 

Різновидом плоскоклітинного раку глотки є лімфоепітеліома (пухлина Шмінке) що вражає переважно лімфоїдне кільце Вальдеєра — Пірогова.

 

Рак малих слинних залоз (переважно піднебіння та кореня язика) складає біля 3% від усіх раків ротоглотки. Неепітеліальні злоякісні пухлини ротоглотки зустрічаються рідко.

Клініка. Біля 80% хворих на злоякісні пухлини ротоглотки звертаються за медичною допомогою з уже занедбаними процесами III-ІV стадії. Хворі на рак ротоглотки скаржаться на біль в горлі з іррадіацією у вухо, зміну тембру голосу — симптом “гарячої картоплини в роті”, дисфагію. Часто першими проявами пухлин ротоглотки є метастази в лімфатичні вузли шиї. В занедбаних випадках у пацієнтів створюється загроза асфіксії, спостерігаються явища кахексії, анорексії та загальної інтоксикації. Ракові пухлини кореня язика розповсюджуються вздовж м’язів до під’язикової кістки, на валекули, надгортанник. Рак ротоглотки часто виникає на мигдаликах. Плоскоклітинні раки зазвичай представлені виразковими формами із глибокою інфільтрацією. Такі пухлини мають тенденцію до поширення на інші ділянки ротоглотки та гортаноглотки. Внаслідок ураження прилеглих гілок нервів та жувальних м’язів виникають різкий біль та контрактура жувальних м’язів.