Рак желудка. Классификация. Клиническая картина. Ранняя диагностика. Дифференциальный диагноз

1. Полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа

2. Блюдцеобразный  рак (экзофитный) -  так как опухоль разрушается в центре, то образуется форма блюдца - подрытые, большие края с кратером в центре.

3. Язвенно-инфильтративный

4. Диффузно-инфильтративный  (linitis plastica, пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.

Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:

1. Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%)

- Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе

- Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму.

- Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи.

- Перстневидно-клеточный  рак. Клетки опухоли содержат  много слизи.

2. Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома - менее 1%.

Классификация опухолей по стадиям объединяет первичных  больных со злокачественными новообразованиями  одной и, той же локализации в  группы, однородные по клиническому течению  болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике.

В основу классификации  по стадиям положена степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Наряду с этим учитываются размеры опухоли, характер вовлечения в процесс подлежащих тканей, переход на соседние анатомические отделы, наличие или отсутствие регионарных и отдаленных метастазов - одиночных, множественных, смещаемых, несмещаемых. Все эти критерии являются основой двух параллельно существующих классификаций злокачественных новообразований:

деление их на 4 стадии и разработанная специальным  комитетом Международного Противоракового  Союза (МПРС) так называемая система TNM.

Стадию злокачественных  новообразований устанавливают  исходя из полученных при обследовании данных о распространенности опухолевого процесса и обозначают римскими цифрами I, II, III, IV, отражающими как размеры опухоли, так и распространение опухоли в пределах органа или за его границами. Буквы русского алфавита указывают на отсутствие ("а") или наличие ("б") регионарных и отдаленных метастазов.

Система TNM (5-е  издание опубликовано в 1997 г., в России - в 1998 г.), принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах: Т - распространение первичной опухоли, м - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения, М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса: T0, Т1, Т2, ТЗ, Т4, N0, N1, N2, N3, М0, Ml

Патологическая  классификация (посТxирургическая, патогистологическая классификация), обозначается pTNM, основана на данных, полученных до начала лечения и дополнительных сведений при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала.

После определения Т, N ,М и/или рТ, рN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям.

В большинстве  случаев дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена символом G (1-4), отражающим степень дифференцировки опухоли.

TNM  классификация

Т первичная  опухоль

ТХ    Недостаточно данных для оценки первичной опухоли                                       Т0    Первичная опухоль не определяется                                                                       Tis    Преинвазивная   карцинома:   интраэпителиальная   опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (Carcinoma in situ)                                 Т1    Опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя                             Т2   Опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки

ТЗ   Опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры ^{1,2, 3}

Т4    Опухоль распространяется на соседние структуры ^{1, 2, 3}

Примечание. 

¹Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки или большой, или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТЗ.

²Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

³Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.

N регионарные  лимфатические узлы

NX Недостаточно  данных для оценки регионарных  лимфатических узлов

N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 Имеются метастазы в 1—6 регионарных лимфатических узлах

N2 Имеются метастазы в 7—15 регионарных лимфатических узлах

N3 Имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы. Метастазы в любых не регионарных лимфатических узлах классифицируются как отдаленные метастазы. 

М — Отдаленные метастазы

MX Недостаточно  данных для  определения  отдаленных метастазов

М0 Нет признаков отдаленных метастазов

        Ml Имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям.

Стадия I. Четко ограниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слой. Опухоль не суживает просвет пищевода, мало затрудняет прохождение пищи. Метастазы отсутствуют.

Стадия II. Опухоль или язва, прорастающая мышечный слой пищевода, но не выходящая за пределы его стенки. Опухоль значительно нарушает проходимость пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия III. Опухоль или язва, занимающая больше полуокружности пищевода или циркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и окружающую клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Имеются мнонественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV. Опухоль, поражающая пищевод циркулярно, выходит за пределы органа, вызывает прободение в ближайшие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных лимфатических узлов и метастазы в отдаленных органах.

СТАДИЯ 0  Тis  N0  М0

СТАДИЯ 1А  Т1  N0  М0

СТАДИЯ 1Б  Т1  N0  М0

СТАДИЯ 2  Т1  N1  М0

                  Т2  N2  М0

                  Т3  N0  М0

СТАДИЯ 3 А  Т2  N2  М0

                  Т3  N1  М0

                  Т4  N0  М0

СТАДИЯ 3Б  Т3  N2  М0

                  Т4  N1  М0

СТАДИЯ 4  Т4  N2  М0

                  Любая Т  Любая N  М1

Фоновые и предраковые заболевания желудка.

В большинстве  случаев РЖ развивается на фоне длительно  существующих предопухолевых состояний слизистой. Термин «предраковые» означает морфологически подтвержденное замещение нормальной слизистой на диспластическую. Термин «фоновые» можно трактовать как сумму клинических, биологических, анатомических условий, при которых риск развития РЖ повышен. Фоновые и предраковые заболевания не обязательно приводят к раку. Показано обратное развитие HP–ассоциированных гастритов на фоне антибактериальной терапии и снижение риска РЖ у пролеченных больных. Выделяют три степени дисплазии (слабую, умеренную и тяжелую). Более того, в 2000 году на международной согласительной конференции японских, американских и европейских ученых была предложена схема ранних изменений в слизистой желудка, включающая 5 диагностических категорий: норма; подозрение на дисплазию; неинвазивная дисплазия; подозрение на инвазивный рак; рак [10]. Увеличение критериев вряд ли можно назвать «согласительной» тенденцией. Оценка микроскопической картины является в достаточной степени субъективной и зависит от ряда причин. Одной из которых является, в частности, «школа» страны и принятые в ней критерии. Широко известны факты, когда японские морфологи гораздо чаше ставили диагноз «рак» в то время, когда европейские исследователи останавливались на «дисплазии умеренной» или «тяжелой». Некоторыми учеными данный факт признается основной причиной большого количества «ранних» РЖ в Японии и, соответственно, гораздо более высокой 5–тилетней выживаемостью. Фоновыми заболеваниями считаются: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит) [10,11]. Ранее в учебниках часто указывалось, что длительно текущие хронические язвы желудка являются предраковыми заболеваниями. В настоящее время большинством исследователей признается, что «малигнизированная язва» – это первичный, своевременно не установленный рак. ВОЗ исключил язвенную болезнь желудка из списка фоновых предраковых заболеваний желудка. Данный факт совсем не означает, что больные с язвой желудка не должны быть под пристальным вниманием терапевтов. Наоборот, регулярные гастроскопии с биопсией не только краев язвы, но и других участков слизистой, должны быть обязательными. Диагностика гастрита включает не только клиническую картину, но и морфологическое подтверждение биопсией. Рекомендуется 6 точек, из которых следует брать биопсию (Yokohama Recommendation at the 10th Asian Pacific Congress of Gastroenterology, Yokohama, 1996):

1. Середина антрального отдела по малой кривизне.

2. Угол желудка. 

3. Середина тела  желудка по малой кривизне (посередине  между углом и кардией).

4. Середина антрального отдела по большой кривизне.

5. Точка напротив  угла желудка (по большой кривизне  в области антрального отдела).

6. Середина тела  по большой кривизне (точка посередине  между входом в антральный отдел и дном).

Развитие хронического атрофического гастрита, ассоциированного с H. pylori, чаще развивается с антрального отдела и с течением времени «граница» его поднимается вверх. Наибольшему риску развития РЖ подвержены пациенты, заболевшие атрофическим гастритом в молодом возрасте. Самой частой и трагической ошибкой, встречающейся в клинической практике, является привыкание как пациента, так и лечащего врача к, казалось бы, безобидному диагнозу «гастрит». Со временем пациенты перестают обращаться к врачу, отказываются от ежегодной гастроскопии, принимают медикаменты «от боли в желудке», широко рекламируемые по телевидению. Появление новых симтомов или нарастание привычных расценивается пациентами и врачами, как обострение, назначается диета и т.д.

Аденоматозные полипы имеют повышенный риск малигнизации. Считается, что аденоматозные полипы, размеры которых превышают 2 см, малигнизируются в 50% случаев. Малигнизация гиперпластических полипов не превышает 0,5%. Необходимо помнить, что наличие аденоматозных полипов в желудке является одним из проявлений фамильного аденоматозного полипоза, в таких случаях требуется колоноскопия. Соответственно, при обнаружении полипов в толстой кишке необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии.

При сочетании  пернициозной анемии и атрофического  гастрита риск развития РЖ повышается до 10%. Патогенез пернициозной анемии заключается в продукции антител  против клеток протонной помпы, клеток, продуцирующих пепсиноген и внутренний фактор Касла. При присоединившейся инфекции HP слизистая желудка страдает в еще большей мере, чем в обычных условиях и диспластические изменения развиваются быстрее.

Риск развития РЖ в резецированном желудке повышается в 3–4 раза. Наиболее повышен риск через 15–25 лет после операции, если речь идет об операциях по поводу язвенной болезни (эти сроки обычно меньше, если речь идет о резекциях по поводу РЖ). Считается, что желчные кислоты, забрасывающиеся в оставшуюся часть  желудка, обладают канцерогенным эффектом, вызывая замещение слизистой  желудка на слизистую кишечного  типа. Кроме того, фоновое заболевание  желудка (чаще всего гастрит) в «культе» желудка остается после резекции, продолжая подвергаться предшествующим факторам (образ питания, инфицированность H. pylori и т.д.). В 70–80–е годы прошлого столетия, в «догеликобактерную» эру, основным методом лечения язвенной болезни 12–перстной кишки и желудка (особенно осложненных форм) являлось хирургическое лечение – резекция желудка. В наши дни подошла, по–видимому, последняя «волна» пациентов, леченных оперативно по поводу язвенной болезни.