Рак желудка. Классификация. Клиническая картина. Ранняя диагностика. Дифференциальный диагноз

В России удельный вес больных с ранним РЖ крайне низок, однако теоретически, в перспективе, за счет улучшения диагностики, их число должно увеличиться. Большинство работ по лечению раннего РЖ публикуются японскими авторами. Более 10 лет назад предложена эндоскопическая резекция слизистой при раннем РЖ (EMR – endoscopic mucosal resection). Показания для EMR могут быть сформулированы следующим образом (при отсутствии отдаленных метастазов): высоко и умереннодифференцированная аденокарцинома; макроскопически IIa тип роста согласно японской классификации (superficial elevated type) размерами не более 2 см в диаметре или IIc тип (superficial depressed type) менее 1 см, отсутствие язвенных изменений в опухоли; поражение слизистой. При поражении подслизистого слоя необходима операция с лимфодиссекцией D2. Очевидно, что дополнительным условием для EMR являются квалифицированный медперсонал и соответствующая аппаратура [18,26,27].

С начала 90–х годов прошлого века в литературе разгорелась дискуссия между японскими и европейскими хирургами о необходимости лимфодиссекции D2 при РЖ. Европейские авторы отмечали, что указанный объем операции не улучшает отдаленные результаты, повышает летальность, увеличивает количество осложнений. Острота спора привела к тому, что в европейские клиники были приглашены (на 4 месяца) японские хирурги–эксперты для оценки возможности межцентровых исследований и оценки качества хирургического пособия [21]. Оказалось, что в некоторых клиниках, например, в Голландии, количество «желудочных» операций в год меньше 10, что считается недостаточным для качественного оперирования. После обучения хирургов, распространения видеокассет и раздачи обучающих буклетов стали возможны межцентровые исследования. Кроме того, повышению смертности и осложнениям, по мнению японских авторов, европейцы «обязаны» склонностью к тромбоэмболическим осложнениям, ишемической болезни сердца и ожирению, большему удельному весу проксимальных РЖ, которые чаще требуют спленэктомии и обладают большим злокачественным потенциалом. Как уже было сказано, после «обучающего» периода и проведенных исследований лимфодиссекция в объеме D2 признана «золотым стандартом» в лечении РЖ.

В хирургии иногда используют термин «условно радикальная  операция», при котором подразумевается  полное удаление опухоли и видимых  ее проявлений, однако предполагается раннее метастазирование или наличие  неудаленных метастазов. Если во всех удаленных лимфоузлах обнаруживаются метастазы рака, то ясно, что вероятность оставленных метастазов крайне высока. Данное утверждение подтверждается тем фактом, что при выходе опухоли на серозный покров частота обнаружения метастазов в забрюшинных лимфоузлах достигает 15–35%. Поэтому лечебный эффект лимфодиссекции вправе можно ожидать в тех случаях, когда удаляется следующий за этапом метастазирования путь лимфооттока. Так, при поражении уровня N1 (группа лимфоузлов 1–6) нужно проводить лимфодиссекцию D2, при поражении уровня N2 (группа 1–11) лечебный эффект ожидается от лимфодиссекции D3. По мнению ряда хирургов, наиболее четко лечебный эффект лимфодиссекции D2 проявляется при II и IIIa стадии. К настоящему времени четкие показания к лимфодиссекции D3 еще не определены.

Комбинированные операции при раке желудка 

При прорастании  опухоли желудка в соседние органы широко применяются резекции вовлеченных  структур (печени, толстой кишки, почки, поджелудочной железы, надпочечника, селезенки). При отсутствии отдаленных метастазов в печени, по брюшине, «пакетов»  региональных узлов могут выполняться  такие обширные операции, как гастропанкреатодуоденальная резекция [21]. Вопрос об обязательной спленэктомии при лимфодиссекции D2 также является дискуссионным. Сторонники спленэктомии считают, что без нее невозможно удаление лимфоузлов ворот селезенки, противники указывают на редкость метастазирования РЖ в указанную зону, например, при дистальном РЖ, а также на увеличение риска панкреатического свища и поддиафрагмального абсцесса. Аналогичные аргументы приводятся и в случае резекции тела и хвоста поджелудочной железы при отсутствии явных признаков врастания в поджелудочную железу. При раках проксимального отдела, опухолях задней стенки тела больше 2 см в диаметре большинство авторов производят спленэктомию. Роль спленэктомии как таковой на прогноз при РЖ изучается. При распространенных формах иногда проводятся операции с резекцией артерий чревного ствола или его полной перевязкой (операция Appleby), эвисцерации левого верхнего квадранта брюшной полости, включающей гастрэктомию, спленэктомию, субтотальную панкреатэктомию, резекцию поперечноободочной кишки, левостороннюю адреналэктомию (left upper abdominal evisceration) и т.д.

Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака

В большинстве  стран Европы заболеваемость раком  кардиоэзофагеальной зоны растет. На согласительной конференции Международной ассоциации по РЖ и Международного общества по заболеванию пищевода в 2000 году экспертной комиссией рекомендована классификация, предложенная немецким хирургом J.R. Siewert. В основе ее – ориентация на анатомический центр опухоли, расположенный относительно Z–линии, зоны перехода эпителия пищевода в желудочный. При этом используются два хирургических доступа: чрезбрюшинный и левосторонний торакоабдоминальный. Частота обнаружения медиастинальных метастазов при раках кардии достигает 30%, а пятилетняя выживаемость в таких случаях не превышает 10% [21]. Так как многие хирурги не отмечают лечебный эффект медиастинальной лимфодиссекции при метастатическом поражении средостения, а также в связи с улучшением хирургического пособия с возможностью формирования «высоких» трансдиафрагмальных эзофагоеюноанастомозов при лапаротомии, тораколапаротомный доступ больше не является преимущественным при раке кардии. Особенно актуальным становится вопрос о хирургическом доступе при раке кардиального отдела у пожилых, ослабленных больных с сопутствующими кардиореспираторными заболеваниями.

Паллиативные  операции при раке желудка 

Больные с явлениями  стеноза выходного отдела, дисфагией, кровотечением из распадающейся  опухоли, с пенетрацией опухоли в соседние органы и структуры, явлениями кишечной непроходимости (чаще при прорастании в поперечноободочную кишку), анемией, кахексией с обезвоживанием (особенно при дисфагии) часто попадают в общехирургические отделения и больницы терапевтического профиля. К сожалению, даже сами по себе вышеперечисленные осложнения, особенно у пожилых и пациентов старческого возраста в сознании многих врачей и хирургов ассоциируются с крайней запущенностью процесса и неоперабельностью. Увеличение доли пожилых людей в России только повысит актуальность проблемы. Вместе с тем практически все перечисленные осложнения встречаются либо при небольших опухолях, когда возможна радикальная операция, либо при местнораспространенных опухолях, при которых также возможно оперативное пособие. Немаловажную роль играет и так называемый «человеческий фактор». Так, по данным РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина, у половины больных, которым выполнена «пробная» лапаротомия в неспециализированных, чаще в общехирургических клиниках, в последующем в специализированном онкологическом учреждении выполнялось хирургическое пособие. Среди паллиативных операций, наряду с общеизвестными (гастрэктомия, еюностома, обходные гастроэнтероанастомозы при раках, локализующихся в антральном отделе), следует отметить «шунтирующие» операции, которые выполняются чаще при неоперабельном раке проксимального отдела и кардиоэзофагеальной зоны. Суть операции заключается в обходном эзофагоеюноанастомозе, который может быть выполнен как чрезплевральным, так и абдоминальным доступом, что освобождает больного от мучительной дисфагии и необходимости пользоваться еюностомой.

Химиотерапия  при раке желудка 

Рак желудка  мало чувствителен к химиотерапии. До сих пор не освещен вопрос, почему у одних больных метастазами поражается только печень при интактных забрюшинных лимфоузлах и брюшины, у других же при «чистой» печени – бурное метастазирование по брюшине и в лимфоузлы. Очевидно, что речь идет о разной биологической активности опухолевых клеток. Возможно, последние различаются в различной экспрессии молекул, ответственных за тропность либо к мезотелию брюшины, либо к эндотелию сосудов печени, лимфоузлов и т.д. Тем не менее выход опухоли на серозную оболочку желудка считается независимым фактором метастазирования по брюшине. Эффективность химиотерапии при РЖ не превышает 30–40%. В большинстве стран применяются комбинации PF (цисплатин и 5–фторурацил), ELF (этопозид, кальция фолинат и 5–фторурацил), ECF (эпирубицин, цисплатин и 5–фторурацил). При этом понятие «эффективность» часто включает достаточно разнородные понятия: субъективный эффект, объективный эффект – уменьшение опухоли или метастазов, общую или безрецидивную выживаемость и т.д. В целом считается, что применение химиотерапии улучшает качество жизни, то есть оказывает субъективный эффект, увеличивает безрецидивную выживаемость, не влияя на общую выживаемость, особенно при радикальных операциях, мало эффективна в адъювантном режиме и в ряде случаев увеличивает продолжительность жизни при неоперабельном РЖ. Ряд исследований в Японии и Корее показал эффективность адъювантной внутрибрюшной химиотерапии при прорастании опухоли серозного покрова. Как модификация указанного метода применяется внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия. Эффективность метода показана как при наличии метастазов на брюшине, так и с точки зрения профилактики последних. «Золотым стандартом» в лечении РЖ последние 10 лет считалась комбинация с включением цисплатина, фторурацила и кальция фолината.

На последнем  конгрессе ASCO в 2003 году в качестве препаратов, показавших эффективность в двух рандомизированных исследованиях, названы иринотекан и доцетаксел.

Заключение 

Рак желудка  в России остается чрезвычайно острой проблемой. Смертность за последние  годы в нашей стране не снизилась. Выявляемость ранних форм, с одной стороны, низкая, однако, с другой стороны, является единственным шансом на выздоровление. Клинические проявления раннего РЖ не являются патогномоничными, но часто скрываются под обычными «желудочными» жалобами. Скрининговые программы, проводимые в экономически развитых странах, являются дорогими. В России требуется национальная скрининговая программа по выявлению наиболее распространенных онкологических заболеваний, а в условиях современной действительности скрининг РЖ должен проводиться хотя бы в группах фоновых и предраковых заболеваний. В этой связи требуется популяризация знаний (включая телевидение, радио, распространение буклетов и т.д.) о РЖ врачей общего профиля и среди населения. Особая роль должна отводиться терапевтам, гастроэнтерологам, эндоскопистам. Действенной мерой профилактики РЖ может служить изменение образа питания. Больные РЖ должны лечиться в специализированных учреждениях. При семейном РЖ должно проводиться медикогенетическое консультирование родственников. «Золотым стандартом» в хирургическом лечении является гастрэктомия (резекция) с объемом лимфодиссекции D2.

Проводимые исследования позволяют надеяться, что в ближайшее  время появятся новые стандарты  лечения рака желудка.

Список  литературы

1. Василенко  И.В., Садчиков В.Д., Галахин К.А. и др. Предрак и рак желудка: этиология, патогенез, морфология, лечебный патоморфоз. –К.:Книга плюс, 2001.–с.9–54.

2. Гурцевич В.Э. Герпесвирусы: вирус Эпштейна–Барр в кн. Канцерогенез.–М.: Научный мир, 2000.– с.204.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования  в России и странах СНГ в  2001 году./Под ред.М.И.Давыдова, Е.М.Аксель; ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003.– с.95–97, 223–224.

4. Давыдов М.И., Тер–Ованесов. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка.– Современная онкология.–Том2, N1,2000.–с.4–10.

5. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е., Тер–Ованесов М.Д. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза.– Вестник Российского Онкологического Научного Центра имени Н.Н.Блохина РАМН.–N1,2003.–c.82–89.

6. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний в кн. Канцерогенез.–М.: Научный мир, 2000.–с.26–30,34–56.

7. Копнин Б.П. Опухолевые супрессоры и мутаторные гены в кн. Канцерогенез.–М.: Научный мир, 2000.– с.86–87.

8. Тюляндин С.А. Asco 2003: рак желудка. – http://www.rosoncoweb.ru/library/asco/39/01/htm.

9. Черноусов  А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная  лимфаденэктомия в хирургии рака желудка.–М., ИздАТ.–160с.

10. Черноусов  А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка – М.:ИздАТ, 2002.–256 с.

11. Щепотин И.Б., Эванс С.Р. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев «Книга Плюс» 2000.–227с.

12. Гарин А.М., Базин И.С., Нариманов М.Н. Обзор возможностей химиотерапии рака желудка. Русский мед. журнал, т. 9, №22, 2001, с. 989–991.

13. Rothenberg M.L. Иринотекан (СРТ–11): новые данные и перспективы применения – колоректальный рак и другие злокачественные опухоли. The Oncologist, 2001:6;66–80.

14. Ridwelski K., Gebauer T., Fahlke J., et al. Combination chemotherapy with docetaxel and cisplatin for locally advanced and metastatic gastric cancer. Ann. Oncol., 2001, v. 12, p. 47–51.

15. Van Custem E.J.D., Ajani J., Tjulandin S., et al. Docetaxel in combination with cisplatinum with or without 5–fluorouracil in patients with advanced gastric or GE junction adenocarcinoma: preliminary results. ESMO, 2000, Hamburg, ab. 276.

16. Roth A.D., Maibach R., Marinelli G., et al. Taxotere–cisplatin in advanced gastric carcinoma: an active drug combination. Proc. ASCO, 1998, ab. 1088.

17. Aiko Takashi and Mitsuru Sasako for The General Rules’ Committee of the Japanese Gastric Cancer Association. The new Japanese Classification of Gastric Carcinoma: Points to be revised. Gastric Cancer (1998) No. 1: 25–30

18. Baldus SE, Zirbes TK, Monig SP et al. Histopathological subtypes and prognosis of gastric cancer are correlated with the expression of mucin–associated sialylated antigens: Sialosyl–Lewis(a), Sialosyl–Lewis–Tn. Tumor Biol; 19(6): 445–53, 1998.

19. Bonenkamp J. J., J. Hermans, M. Sasako, and C. J. H. van de Velde. Quality Control of Lymph Node Dissection in the Dutch Randomized Trial of D1 and D2 Lymph Node Dissection for Gastric Cancer. Gastric Cancer (1998), No. 1: 152–159

20. Daly John M., Thomas P. J. Hennessy, John V. Reynolds. M.Sasako. Surgical Management of the Gastric Cancer: The Japanese Experience. Management of Upper Gastrointestinal Cancer. P.106–122.

21. Egashira Yutaro, Tadakazu Shimoda, and Masahiro Ikegami. Mucin histochemical analysis of minute gastric differentiated adenocarcinoma. Pathology International, 1999; 49: 55–61.

22. Gotoda T., M. Sasako, H. Ono, H. Katai, T. Sano, and T. Shimoda. Evaluation of the necessity for gastrectomy with lymph node dissection for patients with submucosal invasive gastric cancer. British Journal of Surgery, 2001, 88, pp. 444–449.

23. Gotoda Takuji, Akio Yanagisawa, Mitsuru Sasako, Hiroyuki Ono, Yukihiro Nakanishi, Tadakazu Shimoda, and Yo Kato. Incidence in lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer, 2000, 3: 219–225.

24. Hunstman G David, Fatima Carneiro, Frank R.Lewis et al. Early gastric cancer in young, asymptomatic carriers of germ–line E–cadherin mutations. The New England Jornal of Medicine. N25, Vol. 344:1904–1909, 2001.