Рак поджелудочной железы

                  ГБОУ  ВПО ОрГМА Минздрава России

 

           Кафедра госпитальной хирургии и урологии.

                                                 

 

 

                                    Зав кафедрой:

                  

 

 

 

 

 

 

                    Реферат

 

          « Рак поджелудочной железы »

 

 

 

                                   Проверил:             

                                     Выполнил:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                           

 

                                                  Содержание

1. Этиология…………………………………………………………………….3
2. Классификация………………………………………………………………4
3. Клиническая картина………………………………………………………..6
4. Метастазирование……………………………………………………………8
5. Нейроэндокринные опухоли………………………………………………...9
6. Диагностика………………………………………………………………….10
7. Лечение

А) радикальное хирургическое …………………………………………………….11

Б) паллиативное……………………………………………………………………..14

     8. Список литературы……………………………………………………………15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                    Этиология

Заболеваемость раком поджелудочной железы ежегодно увеличивается. Эта болезнь занимает шестое место по распространённости среди онкологических заболеваний среди взрослого населения. Поражает преимущественно людей пожилого возраста, одинаково часто мужчин и женщин.

Факторами риска рака поджелудочной железы являются:

• употребление спиртных напитков
• курение ( на вскрытии у курильщиков находят гиперпластические изменения в протоках поджелудочной железы )
• обилие жирной и острой пищи ( частота опухоли возрас-тает с увеличением потребления жиров и уменьшается под влиянием диеты, богатой фрукта-ми и овощами, содержащими ретиноиды и витамины )
• сахарный диабет ( у больных диабетом обнаруживают гиперплазию эпителия протоков поджелудочной железы у лиц. Риск заболеть раком поджелудочной железы у лиц, страдающих диабетом, увеличивается в два раз )
• цирроз печени

К предраковым заболеваниям относятся:

• Аденома поджелудочной железы
• Хронический панкреатит ( сужение протоков и застой секрета могут способствовать продол-жительному воздействию канцерогенов на эпителий протоков)
• Киста поджелудочной железы

Обычно опухоль поражает головку железы (50-60 % случаев), тело (10 %), хвост (5-8 % случаев). Также наблюдается полное поражение поджелудочной железы — 20-35 % случаев.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                 Классификация  

 

Опухоли экзокринной части.

 

• Аденокарцинома 
• Цистаденокарцинома 
• аденосквамозная карцинома
• плоскоклеточная карцинома
• гигантоклеточная карцинома

 

Опухоли эндокринной части.

 

• Глюкагонома (вырабатывает глюкагон)
• Гастринома (вырабатывает гастрин)
• Инсулинома (вырабатывает инсулин)
• ВИПома (вырабатывает вазоинтестинальный пептид, или ВИП)
• ППома (опухоль из ПП-клеток, которые вырабатывают панкреатический полипептид)
• Соматостатинома (вырабатывает соматостатин)

 

 

 TNM-классификация.

T — первичная опухоль

• Tх — недостаточно сведений для оценки первичной опухоли
• T0 — первичный опухолевый узел не определён
• T1 — опухоль находится в пределах поджелудочной железы
• T1a — опухоль не превышает 2 см в наибольшем измерении
• T1b — опухоль превышает 2 см в наибольшем измерении
• T2 — опухоль прорастает один из соседних органов: двенадцатиперстную кишку, желчный проток или ткани около поджелудочной железы.
• T3 — опухоль прорастает один из соседних органов: желудок, селезёнку, ободочную кишку, близко расположенные крупные сосуды.

N — регионарные лимфатические узлы

• Nх — недостаточно сведений для оценки регионарных лимфатических узлов
• N0 — регионарные лимфатические узлы метастазами не поражены
• N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами

M — отдалённые метастазы

• Mх — недостаточно сведений для определения отдалённых метастазов
• M0 — отдалённые метастазы не обнаружены
• M1 — отдалённые метастазы обнаружены

 

 

В соответствии с отечественной классификацией рак поджелудочной стадии имеет 4 стадии:

• I стадия — T1N0M0; T2N0M0
• II стадия — T3N0M0; T2N0M0
• III стадия — Любая T, N1M0
• IV стадия - Любые T и N, M1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                            Клиническая картина

Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью: обтурации, компрессии и интоксикации.

Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью поджелудочной железы нервных стволов.

Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости. напоминающей по клинике стеноз привратника.

Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита и общей слабостью.

Характерными симптомами в клинической картине рака поджелудочной железы являются: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.

Боль — самый частый симптом, наблюдается у 70–85% больных. Боль возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панктератита. 
Локализация боли зависит от расположения опухоли. При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже — в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.

Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.

 
Желтуха. Встречается у 70–80% больных. Обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы.

Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

Паранеопластические симптомы

Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи. Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка — поносы. Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большого количества жира.

                     Клиника рака головки поджелудочной железы по периодам

В течении заболевания различают дожелтушный и желтушный периоды. 

Дожелтушный период продолжается около полугода. В это время больные могут предъявлять жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, похудание, тошноту, нарушение стула, слабость, повышенную утомляемость, кожный зуд. 

Желтушный период наступает после прорастания или сдавления опухолью общего желчного протока. Он характеризуется стойкой и интенсивной механической желтухой, кожным зудом, появлением обесцвеченного кала и темно-коричневой мочи, увеличением размеров печени и желчного пузыря, вызванные застоем желчи. Чем ближе к протоку располагается опухоль, тем раньше возникает желтуха и тем больше возможность радикального лечения. Наряду с желтухой больных беспокоит боль в подреберье или надчревной области, нарастают похудание, слабость, исчезает аппетит. При прорастании двенадцатиперстной кишки или сдавлении ее опухолью появляется чувство переполнение желудка, рвота съеденной пищей. Возникает и прогрессирует печеночная недостаточность.

                           Клиника рака тела и хвоста поджелудочной железы

Желтуха нехарактерна, возникает лишь при распространении опухоли на головку железы или при сдавлении желчных протоков метастазами. Клиническую картину определяют два симптома: сильная постоянная или приступообразная боль в надчревной области и быстрое прогрессирующее похудание. Пальпация надчревной области болезненна, но опухоль удается прощупать редко.

 

 

 

 

 

 

                                          Метастазирование

Лимфогенное метастазирование рака поджелудочной железы имеет 4 стадии. На первой стадии поражаются панкреатодуоденальные лимфатические узлы (около головки поджелудочной железы), на второй — ретропилорические и гепатодуоденальные, затем чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы и на четвёртой стадии — забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.

Гематогенное метастазирование приводит к развитию отдалённых метастазов в печени, лёгких, почках, костях.

Кроме того, наблюдается имплантационный перенос опухолевых клеток по брюшине.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                Нейроэндокринные опухоли

 

 

Инсулинома опухоль поджелудочной железы, характеризующаяся гиперсекрецией инсулина. Клиника включает в себя головную боль, спутанность сознания, нарушения зрения, мышечную слабость, параличи, атаксию и т.д. Диагноз устанавливается с помощью тестов, УЗИ. Лечение оперативное, симптоматическое.

 

Гастринома или синдром Золлингера-Эллисона характеризуется выраженной гипергастринемией, желудочной гиперсекрецией и развитием пептических язв. У большинства больных опухоли множественные, половина из которых злокачественные. Образования небольшие до 1 см в диаметре. Клиническая картина выражается в агрессивном язвенном диатезе расположенном дистальнее луковицы 12-ти пёрстной кишки, вызывающем перфорацию, кровотечения, непроходимость. В 30% случаев, первым симптомом может быть жидкий стул. В установлении диагноза помогают такие обследования, как анализы крови на сывороточный уровень гастрина, провоцирующие тесты, артериография. Лечение симптоматическое, при его неэффективности проводится тотальная гастрэктомия.

Випома или синдром Вернера-Моррисона характеризуется профузным водянистым поносом, гипокалемией и дегидратацией. Больные также жалуются на мышечную слабость, сонливость, тошноту, рвоту, боли в животе. Оперативное лечение приводит к полному выздоровлению в 50% случаев.