Рак яичников

 

4. Поведенческие факторы   риска:

• раннее начало половой жизни. Не сформирован ещё полностью организм, что приводит к увеличению риска заболеть РЯ на протяжении жизни.
• беспорядочные половые отношения. Риск приобрести половым путём ряд венерических заболеваний увеличивает ОР РЯ.
• частая смена половых партнёров;
• отсутствие половой жизни в репродуктивном возрасте.

 

5. Наличие сопутствующих хронических, воспалительных, онкологических заболеваний, операции [2,11,12]:

• рак легкого. Согласно исследованиям ВОЗ, рак легкого в анамнезе увеличивает риск развития рака яичника в 2-4 раза (нужно также отметить, что существует и обратная зависимость: риск развития рака легкого возрастает при наличии рака яичника в анамнезе).
• рак молочной железы. У женщин, перенесших рак молочной железы, риск возникновения рака яичников повышен.
• злокачественные опухоли репродуктивной системы;
• маточные кровотечения;
• гинекологические заболевания (миома, эндометриоз и др.);
• хроническое воспаление придатков;
• операции по поводу доброкачественных образований в яичниках.

Женщины, у которых  была проведена стерилизация путем  операции по перевязыванию труб, по сравнению со всеми остальными женщинами в три раза менее склонны к развитию рака яичников, - такие данные были получены в ходе исследования эпидемиологами Бостонской больницы почечных и женских болезней [13]. Аналогичное, хотя и меньшее снижение степени риска наблюдается и у женщин, у которых была удалена матка, но сохранены яичники.

 

 

 

 

6. Гормонозаместительная  терапия:

• в менопаузу. Гормонозаместительная терапия в менопаузе приводит к небольшому росту риска, в то время как прием гормональных пероральных контрацептивов снижает риск. РЯ часто развивается на фоне поликистоза яичника и эндометриоза, заболеваний гормональной природы [14,15].
• во время беременности. С точки зрения возможного канцерогенного риска наибольший интерес представляют фармакологические гормональные препараты, получившие значительное распространение в мире, а именно оральные контрацептивы (ОК) и препараты, применяемые в качестве гормонзаместительной терапии при менопаузе. Меньший интерес представляют препараты, которые применяются для профилактики выкидышей, т.к. их использование в современной медицинской практике весьма ограничено. Тем не менее, первые данные о канцерогенности гормонов получены для диэтилстильбэстрола. нестероидного эстрогена, который широко применялся в 40-х гг. для профилактики выкидышей. Было показано, что дочки женщин, которые получали во время беременности диэтилстильбэстрол, часто заболевали светлоклеточным раком вагины. Частота этого заболевания достигала максимума в 20 лет, после чего риск снижался. Наиболее часто опухоль обнаруживалась у девочек, матери которых получали диэтилстильбэстрол на ранних стадиях беременности. Имеются также данные, указывающие на повышенный риск опухолей яичка у мальчиков, матери которых получали этот гормональный препарат.
• приём ОК [14,16,17,18]. Исследованию канцерогенного потенциала гормональных противозачаточных средств посвящено огромное количество работ. При оценке этих работ необходимо помнить, что предметом их изучения были разные типы ОК, состав которых менялся в течение всей истории их применения. Так называемые последовательные противозачаточные препараты, поставляющие в организм в течение 14-16 дней достаточно высокие дозы эстрогенов, а в последующие 5-6 дней комбинацию эстрогенов и прогестинов, были изъяты из продажи в конце 70-х гг., т.к. было показано, что они повышают риск рака эндометрия. Разработанные в последующие годы комбинированные ОК, которые содержат относительно низкие дозы эстрогенов и прогестинов, постоянно усовершенствовались в сторону снижения доз входящих в их состав гормонов и являются в настоящее время наиболее распространенной формой противозачаточных средств в мире. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований показали, что применение комбинированных контрацептивов снижает риск эпителиальных опухолей яичника. Анализ эпидемиологических исследований показал, что показатель ОР у женщин, применявших эти препараты, снижен на 40%. Кроме того, применение ОК, скорее всего, снижает риск развития рака толстой к

 

7. Облучение и радиация как факторы риска.

У женщин — жительниц Хиросимы и Нагасаки, переживших атомную бомбардировку, которые получили дозу излучения более 100 рад; заболеваемость РЯ была в 2 раза выше, чем у японок, которые не были экспонированы радиации. Риск был повышен у тех женщин, которые были облучены в возрасте менее 50 лет. Рост заболеваемости начался только через 20 лет после облучения. В большинстве исследований у женщин, которые получали лучевую терапию, повышения риска развития РЯ обнаружено не было. Исключение составляет когорта молодых женщин, которые получали радиотерапию по поводу РШМ. В этой когорте РЯ развился у 6 женщин, в то время как ожидаемое число было 1,6 [19]:

 

8. Обменно-эндокринные нарушения в организме:

Ожирение  и чрезмерный вес являются доказанными  факторами риска РЯ. ОР повышен  на 40-70% у женщин [20]. Также к факторам риска относят наличие сахарного диабета.

 

9.. Профессиональные факторы риска:

В профессиональных когортах женщин, экспонированных к асбесту, смертность от РЯ была в 2-3 раза выше ожидаемой. Соотношение наблюдаемого числа смертей к ожидаемому зависело от интенсивности и длительности экспозиции, что является дополнительным доказательством причинной связи [19].

Показано, что тальк, который по структуре  схож с асбестом, повышает риск развития РЯ у женщин, которые применяли  его в косметических целях, пудря  им кожу промежности. Исследование когорты  женщин — работниц полиграфической  промышленности, экспонированных на рабочем месте к тальку, выявило у них повышенную смертность от РЯ [21,22].

     Небольшое повышение риска было обнаружено среди парикмахеров. Предполагается, что это связано с профессиональным контактом с красками для волос, тем более что среди больных РЯ было больше женщин, которые часто красили волосы, чем в контрольной группе [23].

 

10. Пищевые продукты как фактор риска:

Связь между потреблением молочных продуктов  и риском развития РЯ, скорее всего, можно, объяснить содержанием в  молоке животных жиров, причем в эпидемиологическом исследовании, проведенном в Норвегии, риск развития РЯ был связан с потреблением только цельного, т.е. жирного молока[19]. Противоречивые результаты получены относительно протективного эффекта витамина А и бета-каротина, клетчатки, и в целом овощей и фруктов, а также влияния частого потребления кофе на риск развития РЯ [23].

Не  доказана связь возникновения РЯ и курением, a приём  алкоголя повышает риск развития рака яичников [25].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЯИЧНИКОВ

3.1. Патогенез рака  яичников

 

Эпителиальные злокачественные  опухоли составляют 80-90% от всех злокачественных  новообразований яичников. Источником эпителиальных  опухолей   является покровный эпителий яичников. Вторичный рак яичников развивается в результате озлокачествления кистом, герминогеннных опухолей, опухолей стромы полового тяжа (гранулезоклеточные опухоли, андробластомы, текомы).  Распространение опухоли по брюшной полости происходит, в основном, с серозной жидкостью. Гематогенные метастазы за пределы брюшной полости не являются характерными для рака яичников, однако могут встречаться [27].

В большинстве случаев  злокачественного течения эпителиальных  опухолей яичников диссеминация происходит путем эксфолиации опухолевых клеток с поверхности, пораженной яичниковой ткани с током внутрибрюшинной жидкости по всей брюшной полости. Кроме того, сальник является излюбленным местом метастазирования рака яичников. Лимфогенные метастазы встречаются чаще при уже распространенном раке яичника в брюшной полости. Однако у 10-20% больных с локализованными формами рака яичников могут быть метастазы в забрюшинных лимфатических узлах [24].

У 2-3% больных возможно гематогенное метастазирование с поражением печени, костей, головного мозга. Не исключается прямое прорастание опухоли яичников в ректо-сигмоидный отдел кишки, мочевой пузырь.

3.1. Клиническая классификация

 

Под раком яичников подразумеваются  злокачественные опухоли яичников эпителиального происхождения. Рак  яичников подразделяется [2]:

• первичный, возникший из неизменной эпителиальной ткани;
• вторичный, развивающийся в результате трансформации доброкачественного процесса;
• метастатический, когда яичники вовлечены в процесс в результате поражения эндометрия, молочной железы или желудочно-кишечного тракта.

Злокачественные опухоли  яичников на основании  гистологических  признаков, прежде всего, делятся на три основных группы: эпителиальные, герминогенные и стромальные. Абсолютное большинство злокачественных опухолей яичников имеют эпителиальное происхождение.

В структуре эпителиальных  злокачественных опухолей 42% составляют серозные карциномы, 15% - муцинозные, 15% - эндометриоидные, 17% - недифференцированные.

Злокачественные опухоли  встречаются в 40% случаев и чаще всего бывают двусторонними. В ряде случаев возможно метастазирование из одного яичника в другой. Опухоль  характеризуется быстрым ростом и инфильтрацией в соседние органы.

Злокачественные муцинозные опухоли встречаются реже. Злокачественная  опухоль, развившаяся из доброкачественной  муцинозной опухоли, чаще бывает односторонней (в 2/3 всех случаев). Опухоль бывает многокамерной, может достигать 50 см в диаметре. В одной или нескольких камерах встречаются участки солидного строения, нередко вся опухоль имеет солидный характер.

Злокачественные эндометриоидные  опухоли макроскопически  имеют  вид кистозной опухоли от 2 до 35 см в диаметре. Поражение преимущественно одностороннее. В опухоли обнаруживаются мелкие солидные участки, зоны папиллярного строения. Эндометриоидные опухоли более чем в 20% случаев сочетаются с первичной аденокарциномой тела матки или выраженной атипической гиперплазией эндометрия.

Злокачественная эндометриоидная аденофиброма и цистаденофиброма чаще сочетаются с доброкачественным или пограничным вариантом того же типа опухоли. Эндометриоидная стромальная саркома и смешанные мезодермальные (мюллеровы) опухоли обнаруживаются очень редко.

Злокачественные светлоклеточные опухоли в отличие от доброкачественных вариантов встречаются довольно часто. Опухоль чаще бывает односторонней, от 2 до 30 см в диаметре, в большинстве случаев частично кистозная. Солидные участки имеют белый, серый, иногда желтоватый цвет. Нередко отмечаются участки некроза и кровоизлияния.

Недифференцированная  карцинома относится к злокачественным  эпителиальным процессам без  характерной дифференцировки, встречаются  в 5-15% всех случаев рака яичников[26].

Метастатические опухли яичников чаще всего имеют своим источником рак эндометрия, рака молочной железы, и органов желудочно-кишечного тракта.

3.2. Клиническая картина, диагностика, скрининг, лечение и прогноз

 

Рак яичников называют «тихим убийцей», так как клинически у  многих больных первые проявления патологического процесса связаны с распространением опухоли за пределы яичника, а иногда и за пределы малого таза. Почти 70% пациентов впервые обращаются с заболеванием, уже достигшим 3 или 4 стадии. Наиболее частыми симптомами являются болевые ощущения в животе и пояснице, сопровождаемые вздутием живота, асцитом, гидротораксом. Однако данные симптомы характерны и для ряда доброкачественных опухолей яичников. Только на поздних стадиях процесса отмечается общая астенизация, нарушения дефекации и мочеиспускания. В связи со скудностью симптоматики становится очевидной необходимость проведения периодических осмотров женщин, относящихся к группам риска: при отягощенной наследственности, при операциях на яичниках в анамнезе, доброкачественных процессах в яичниках, в возрастных группах, типичных для возникновения рака яичников [27].

 Обнаружение пальпируемого  образования в яичнике при  влагалищном и ректовагинальном  исследовании является показанием  для проведения ультразвукового  исследования, которое позволяет с большой долей вероятности предположить характер процесса в яичнике, так как помимо размеров опухоли дает информацию о ее консистенции. Всем больным с подозрением на рак яичников проводится рентгенологическое исследование желудка и кишечника, а также исследование молочной железы с целью исключения метастатического характера опухолей яичника. Также применяется цитологическое исследование содержимого брюшной полости, полученного при пункции через задний свод влагалища или диагностической лапароскопии, которая сама по себе является важным методом определения рака яичников.

В последние годы в  плане обследования больных с  опухолями яичников широко применяется  иммуноферментный метод: чаще всего  используется анализ крови на СА 125, который используется как маркер при опухолях яичника. Многие новые исследования указывают на важность в диагностике рака яичников определения уровня сывороточного альфа-фетопротеиина и хорионического гонадотропина (повышение указывает на возможно злокачественный процесс)[30].

Степень распространенности процесса  также определяется с  помощью компьютерной томографии. Несмотря на обилие разнообразных методов диагностики, основным до сих пор остается гистологическое исследование биоптата яичника, которое может дать точный ответ о характере и структуре опухоли, а, следовательно, определить дальнейшую тактику ведения данной больной, основные методы лечения в применении к конкретному случаю и прогноз [27].

25% случаев  рака яичников диагностируется  на ранних стадиях. Ранняя диагностика повышает вероятность успешного лечения этой опухоли. В случае ранней диагностики 90% больных живут более 5 лет. При регулярном обследовании области таза врач может определить размер, форму и консистенцию яичников и матки. Однако даже очень опытный врач может не распознать маленькую опухоль. С помощью мазка из влагалища возможна ранняя диагностика рака шейки матки, однако этот метод не позволяет выявить большинство случаев рака яичников на ранней стадии. Лишь в поздних стадиях такая методика может распознать рак яичников [29].

Скрининг рака яичников используется для выявления заболевания у людей, не имеющих никаких симптомов. У женщин с высоким риском развития эпителиального рака яичников, например, при наличии случаев рака яичников в семье, нужно проводить скрининг с помощью УЗИ влагалища. Однако этот метод не позволяет отличить доброкачественную опухоль от злокачественной.