Роль медсестры в паллиативной помощи больным в терапевтическом стационаре

Особенности политического, экономического и духовного развития общества России последующих лет отодвинули на второй план на многие годы решение проблем оказания медико-социальной помощи инкурабельным больным на поздних стадиях развития заболеваний. Подобная ситуация была характерна не только для России, но и в целом для мировой медицины.

Широкая пропаганда научных исследований в области болевого синдрома, рекомендации ВОЗ, новая ситуация в системе здравоохранения России, как и в целом в обществе, определили существенные изменения общественного и медико-социального мнения по отношению к развитию паллиативной помощи. Первая попытка решения проблемы паллиативной помощи в России предпринята в середине 80-х годов прошлого века, когда на базе Московской городской больницы N 64 молодым главным врачом О.В.Рутковским (в последствии - Министр здравоохранения РФ) был создан прообраз отечественной хосписной помощи - отделение по уходу за умирающими онкологическими больными.

Начало 90-х годов XX столетия ознаменовалось возникновением специализированной, медико-социальной, психологической помощи онкологическим больным с распространенными формами злокачественных новообразований в условиях специальных учреждений здравоохранения - хосписов.

Всемирной Организации Здравоохранения рекомендуемый норматив числа хосписных коек составляет 25-30 коек на 300-400 тыс. населения. При таком положении больные с прогрессирующими формами хронических заболеваний на финальной стадии имели бы возможность быть госпитализированными по показаниям на длительный срок вплоть до конца жизни в хосписы, коечная сеть которых была бы достаточной для безотказной госпитализации больных, нуждающихся в паллиативной помощи. В развитых странах уже более трех десятилетий потребность населения в паллиативной помощи полностью удовлетворяется в условиях хосписов.

Исходя из вышеобозначенных рекомендаций ВОЗ, в России с численностью населения 145 млн. человек число коек паллиативной помощи должно составить от 9000 до 14000 коек. Однако в стране эта проблема решается крайне слабо. Так, по отчетным данным Минздравсоцразвития РФ за 2006 г. в целом по стране функционировало чуть более 1000 коек паллиативной помощи в 21-ом хосписе и 10 хосписных отделениях (отделениях паллиативной помощи) в структуре многопрофильных городских, районных и больниц сестринского ухода.

К сожалению, в России до сих пор паллиативная помощь не выделилась в самостоятельную специальность. В связи с этим до последнего времени в стране не регистрируются точные статистические данные о количестве больных с различными формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии развития, находящихся на дому, в различных специализированных отделениях (хирургических, терапевтических, неврологических, онкологических и др.) стационаров участковых, районных, городских и других многопрофильных больниц, а также в домах сестринского ухода, в отделениях милосердия домов-интернатов системы социального обеспечения и т.д.

Вместе с тем, в ряде субъектов Российской Федерации и в первую очередь - в г.г. Москве и Санкт-Петербурге при существенной поддержке местных властей паллиативная помощь получила развитие на уровне стандартов цивилизованных стран в форме самостоятельных учреждений здравоохранения - хосписов, а также отделений паллиативной помощи (хосписных отделений) в многопрофильных больницах.

Помимо хосписов в России существуют и другие организационные формы оказания паллиативной медицинской помощи. В 1991 году Минздрав РФ организовал Центр паллиативной помощи онкологическим больным, который в основном развивает паллиативную помощь нуждающимся в ней пациентам в рамках сложившейся службы специализированной помощи онкологическим больным (онкологические диспансеры и т.д.).

В определенной мере задачи оказания паллиативной медицинской помощи решаются также в больницах сестринского ухода, контингент пациентов которых не только онкологический, но и гериатрической.

Хосписы - это не просто специализированные больницы для умирающих, они во многом являются своеобразным отрицанием "просто больницы". Вот почему философская сторона дела является здесь едва ли наиболее важной, чем медико-техническая. Исходная идея философии хосписа очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему должно и можно помочь пройти через границу жизни и смерти.

Как правило, хосписы рассчитаны лишь на 20-25 коек, имеют минимум медицинского персонала. Здесь отсутствуют специализированные диагностические лаборатории и лечебные отделения с дорогостоящей аппаратурой, однако это не исключает возможности проведения консультаций пациентам хосписа врачами-специалистами (лор, окулистами, невропатологами и др.).

Организация хосписа для больных с онкологическими заболеваниями в терминальной стадии позволяет производить значительную экономию средств по сравнению с затратами, выделяемыми на содержание таких же больных в онкологических больницах, онкодиспансерах и (или) крупных онкологических центрах, благодаря отсутствию необходимости содержать специализированные диагностические и лечебные отделения с соответствующим штатом врачебного персонала.

Альтернативы развитию программ по созданию и совершенствованию современных хосписов для облегчения участи умирающих онкологических больных в настоящее время нет. В хосписе не только создаются условия, ограничивающие страдания таких больных, позволяющие избежать унижения, связанного с болью, убогостью, но и значительно уменьшаются затраты на их содержание.

Философия хосписа во многом определяется идеей, согласно которой это не просто "особая больница", но "дом для жизни". В стационаре хосписа создана обстановка, близкая к обычным условиям жизни человека. Здесь предусмотрена возможность пребывания рядом с больным его родных, учитываются его вкусовые пристрастия (вегетарианстве и т.д.), допускается, чтобы вместе с больным находилась его любимая кошка или собака, поддерживается замечательный обычай выполнять последнюю волю больного. Многие пациенты хосписов знают, что они обречены (от тех, кто хочет знать правду, ее не скрывают). Однако здесь же лучше всего знают, какое это трудное искусство - сообщать плохие новости. Последовательные сторонники хосписного движения считают, что помощь в хосписах должна быть совершенно бесплатной - "за смерть платить нельзя".

Представляется, что в нынешних условиях развитие самостоятельных учреждений-хосписов наиболее реально в региональных центрах и в городах с численностью населения от 500 тыс. и более. Эти хосписы помимо основной функции - оказания паллиативной помощи инкурабельным больным могли бы выполнять, в том числе, организационно-методическую роль по организации паллиативной помощи в целом на территории региона во внебольничных и стационарных условиях.

Отделение паллиативной помощи (отделение-хоспис). Более перспективным и менее затратным является развитие паллиативной помощи населению в форме отделений паллиативной помощи (хосписных отделений) в крупных многопрофильных больницах. Создание таких отделений рентабельно по сравнению с самостоятельными хосписами за счет координации их работы с лабораторно-диагностическими, консультативными, финансовыми, хозяйственными и другими подразделениями многопрофильного стационара. Такие отделения имеют реальную возможность привлечения при необходимости врачей-консультантов различных специальностей (хирургов, невропатологов, гинекологов и др.). Данный подход заложен в г. Санкт-Петербурге при организации четырех хосписных отделений в многопрофильных больницах, каждое из которых имеет свое Положение, штатное расписание, закрепленную Городским управлением здравоохранения территорию обслуживания больных, нуждающихся в паллиативной помощи, и т.д.

Отбор на госпитализацию пациентов из медучреждений прикрепленной территории осуществляется врачами выездной службы отделения паллиативной помощи и согласовывается с заведующим отделением. Основными показаниями для госпитализации являются: наличие выраженного болевого синдрома, необходимость подбора симптоматической терапии и неблагоприятные социальные условия.

Организация внебольничной паллиативной помощи. Из-за крайне ограниченного коечного фонда стационаров хосписов по оказанию помощи на финальной стадии жизни больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний для России представляется весьма актуальным развивать внебольничную паллиативную помощь. У части больных с прогрессирующими формами хронических заболеваний и у их родственников превалирует желание получать паллиативное лечение по возможности дома.

На амбулаторном приеме в кабинетах противоболевой терапии крупных многопрофильных поликлиник, онкологических диспансеров проводится оценка степени выраженности хронического болевого синдрома, подбор схем обезболивания, обучение правилам ухода за стомированными больными (с гастро-, трахео-, колостомами), решение психологических и социальных проблем инкурабельных пациентов.

В последние годы получают развитие консультативно-патронажные формы паллиативной помощи инкурабельным больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями силами хосписных выездных бригад.

Выездные бригады - организационно-медицинская основа паллиативной помощи инкурабельным больным в амбулаторных условиях. С этого момента начинается общение с пациентом и его семьей. Четкость и профессионализм работы выездных бригад определяет успех работы всего хосписа. В состав выездной бригады (хосписа на дому) входят врачи, медсестры, социальные работники, психолог, юрист, добровольцы.

Выездная служба тесно контактирует с районными онкологами, врачами и руководителями прикрепленных поликлиник. Преемственность работы амбулаторно-поликлинических учреждений и хосписного отделения обеспечивается путем ежемесячной передачи поликлиниками списков инкурабельных больных, нуждающихся в паллиативной помощи и уходе. Оперативную связь с пациентами, членами их семей и врачами поликлиник осуществляет диспетчер выездной службы.

Выездной службой с момента регистрации на каждого пациента заводится медицинская карта, в которой фиксируются все посещения на дому врачами и сестринским персоналом, а также - консультации по телефону.

По желанию пациента и его родственников врачи и сестринский персонал выездной бригады, врачи и психологи оказывают консультативную помощь и психологическую поддержку по телефону.

Первичное посещение больного проводится врачом совместно с медицинской сестрой не позже, чем в течение двух недель после получения информации о пациенте. При первичном посещении тщательно собирается анамнез жизни и заболевания, которые фиксируются в "Карте выездной службы". В ней также указывается кем и когда проведена верификация онкологического диагноза (указывается дата проведения гистологического исследования, наименование учреждения здравоохранения, в котором проводилось исследование, результаты исследования). Отмечаются проведенное лечение, жалобы пациента (в том числе со слов родственников) с обязательным указанием выраженности болевого синдрома, чем купируется боль (если пациент получает наркотические анальгетики, указывается их доза, кратность и длительность приема, оценка эффективности по 10-балльной шкале). Коррекцию схемы противоболевой терапии проводит врач выездной бригады.

В "Карте выездной службы" подробно описываются: объективное состояние больного, динамика с момента последнего осмотра врачом-специалистом, развернутый клинический диагноз, объем проведенных в процессе посещения лечебных мероприятий, назначения, режим дальнейшего наблюдения (динамическое наблюдение на дому, дневной стационар на дому, стационарное лечение в отделении паллиативной помощи).

В Карте отмечаются также социально-бытовой статус, жилищно-бытовые условия, возможность организации и обеспечения паллиативной помощи и ухода на дому, а также вкусы и наклонности пациента, его религиозные воззрения (вероисповедания, соблюдение обрядов, религиозных традиций) и т.д.

Дальнейшие посещения планируются по мере необходимости и с учетом пожеланий пациента и его родственников. При временном категорическом отказе пациента от наблюдения осуществляется соответствующая запись в Карте с обязательным указанием причины отказа.

Решение о наличии показаний для госпитализации в стационар принимает врач выездной службы или заведующий отделением паллиативной помощи.

Выездные бригады укомплектованы с учетом психологической совместимости ее членов. Взаимозаменяемость, преемственность и взаимодействие - необходимые условия работы в бригаде при том условии, что каждый из членов бригады имеет свои строго определенные должностные обязанности. Работа в бригаде осуществляется под руководством врача.

К основным задачам хосписов на дому относятся следующие: коррекция схем обезболивания, выполнение необходимых внутривенных и внутримышечных инъекций, динамический контроль за состоянием пациента, обучение родственников больного различным методам ухода, психологическая поддержка членов семьи и самого пациента, обеспечение преемственности в работе с участковыми терапевтами и другими врачами, в случае ухудшения самочувствия - помощь в госпитализации в стационарное отделение.

Врачебный и сестринский персонал, работающий в области паллиативной медицины - это медицинские работники, с которыми больной соприкасается в последние дни своей жизни. Этот фактор накладывает на персонал, оказывающий амбулаторную паллиативную помощь, большую моральную ответственность и требует безукоризненного выполнения профессионального и гражданского долга. Общение врача с безнадежным больным основано на умении ответить на все вопросы пациента, проводить с больным и родственниками беседы, направленные на коррекцию имеющихся психоэмоциональных расстройств.

В современном здравоохранении нельзя недооценивать роль младшей медицинской сестры. В системе паллиативной помощи, где все пациенты нуждаются в квалифицированном уходе, младшая медсестра является незаменимым специалистом.  
 
Специалист, прошедший обучение,квалифицированно и эффективно исполняет свои функциональные обязанности, применяя на практике теоретические знания и умения. В общем процессе ухода за тяжелобольным младшая медсестра чаще остальных медработников находится в палате с пациентом, а следовательно – ближе к нему.  
 
Младшая медицинская сестра не только осуществляет уход, но и своим внимательным отношением, чуткостью и добротой стремится улучшить качество жизни пациента, поскольку правильное общение медицинского работника с пациентом уже является своего рода лекарством.  
 
 
 

Младший медицинский персонал в структуре паллиативной помощи.  
 
В связи с увеличением числа неизлечимых больных перед медицинскими работниками встает задача организации и осуществления ухода за такими пациентами. Уход в паллиативной медицине рассматривается как разновидность медицинской помощи и является наиболее важной частью паллиативной медицины.  
 
С развитием медицины возрастает роль специалистов с начальным медицинским образованием. Задачи, возложенные на младших медсестер, требуют от них профессионализма и многосторонности. Младшая медсестра – теперь не санитарка, а специалист по уходу, прошедший цикл специализации в медицинском образовательным учреждении и получивший документ установленного образца – Свидетельство о первичной специализации. Это повысило ее статус и ответственность за работу.  
 
Младшие медсестры МУЗ “ГКБ № 4” проходят обучение на базе Кемеровского областного медицинского колледжа на цикле специализации “Подготовка младшей медицинской сестры по уходу за больными” в объеме 288 ч, с присвоением квалификации “Младшая медицинская сестра по уходу за больными”.  
 
К сожалению, до сих пор младшие медсестры – это самая малочисленная и наименее обученная группа в профессиональной структуре медицинских работников. Однако степень их участия в уходе за пациентами очень велика. Традиционно сложившиеся представления о младшей медсестре как о санитарке выполняющей только уборку помещения, сегодня меняются. Младшая медсестра проводит несложные медицинские манипуляции, обеспечивает содержание в чистоте больных и помещения, где находятся пациенты. Специфика работы младшей медсестры заключается в необходимости обучить пациента самоуходу, а родственников – элементарным правилам ежедневного ухода, оказать базовую психологическую поддержку больному и его родственникам.  
 
Роль младшей медсестры в паллиативной помощи в составе команды нельзя недооценивать. Она является первым помощником палатной медицинской сестры в уходе за больными. В лечебном учреждении паллиативного направления самостоятельность младшей медсестры значительно выше, чем в других ЛПУ. Сестринский уход является одной из наиболее важных составляющих деятельности младшей медсестры при паллиативном лечении.  
 
Рабочее место младшей медсестры – палата больного, где она круглосуточно наблюдает за состоянием пациента. Хороший уход, забота, создание комфортных условий пациенту помогает ему сохранить самоуважение и человеческое достоинство.  
 
Младшая медицинская сестра обязана следить за соблюдением тишины в отделении, своевременным отключением осветительных приборов, радио, телевизора во время дневного и ночного отдыха.  
 
Все гигиенические процедуры, физиологические отправления больной совершает в постели. Младшая медицинская сестра ухаживает за пациентом, осуществляет все мероприятия, необходимые для личной гигиены тяжелобольного, кормит его, следит за выполнением режима, назначенного врачом.  
 
Важным разделом работы младшей медсестры является уход за кожными покровами пациента, т. к. у ослабленных и длительно находящихся в постели пациентов высок риск образования пролежней.  
 
Чтобы предотвратить образование пролежней младшая медсестра должна проводить следующие мероприятия: