Рубцовые изменения и инородные тела глотки

 

 

Оглавление

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Одной из актуальных в  настоящее время проблем, которыми занимается отоларингология, являются болезни глотки. Они достаточно распространены среди различных возрастных групп  населения и весьма негативно сказываются на состоянии здоровья человека. Например, на долю воспалительных процессов, затрагивающих ткани глотки и гортани, приходится порядка 30% всех заболеваний верхних дыхательных путей. Кроме того, частота заболеваемости постоянно увеличивается, особенно среди детей, подростков и лиц трудоспособного возраста.

Глотка входит в состав начального отдела дыхательной системы  человеческого организма и выполняет  ряд функций, необходимых для  обеспечения его нормальной жизнедеятельности. Негативные изменения в глотке могут выступать как в роли самостоятельных заболеваний, так и в качестве симптомов патологического процесса, происходящего в одном из отделов тела.

В связи с тем, что  слизистая оболочка глотки богата нервными окончаниями, патологические процессы в этой области сопровождаются сильной болью, сухостью, першением и прочими дискомфортными ощущениями, которые доставляют пациенту большое беспокойство. Довольно часто в глотке обнаруживаются инородные тела, что является следствием невнимательности человека при приеме пищи, а также недостаточного присмотра за детьми. Кроме того, имеют место ожоги слизистой оболочки глотки в результате различных химических, термических или электрических воздействий.

Сегодня вопросы эффективного лечения патологий глотки весьма актуальны. Наиболее приемлемым является использование местных средств, например, промывание тканей антисептическими растворами, физиотерапевтические процедуры, удаление нагноившихся элементов с помощью радиохирургических методов.

1. РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЛОТКИ

 

Глотка в анатомическом  и функциональном отношении представляет собой орган первостепенной важности. В анатомическом отношении она граничит с крупными магистральными сосудами, ранения которых в большинстве случаев приводят к смерти, с крупными нервными стволами, обеспечивающими иннервацию многих жизненно важных органов. В функциональном отношении глотка является пищепроводным и воздухопроводным органом, обеспечивающим две важнейшие функции — питательную и дыхательную, без которых невозможны основные жизненно важные функции организма, поэтому повреждения этого органа в подавляющем большинстве случаев приводят к серьезным, порой фатальным последствиям, требующим экстренной специализированной медицинской в помощи.

Классификации повреждений  глотки.

1) По ситуационному принципу

Наружные повреждения 

Бытовые:

• тупые травмы;
• колото-резаные раны;
• огнестрельные раны.

Производственные:

• тупые травмы;
• ранения.

Военного времени:

• огнестрельные;
• колото-резаные раны;
• тупые травмы.

Внутренние повреждения

Бытовые:

• химические;
• термические;
• инородные тела.

Производственные:

• химические;
• термические.

Военного времени:

• химические;
• термические.

2) По этиологии

• Тупые травмы.
• Колото-резаные раны.
• Огнестрельные раны.
• Химические ожоги.
• Термические ожоги.
• Инородные тела.

3) По анатомическому принципу

Изолированные ранения:

• ранения носоглотки;
• ранения ротоглотки;
• ранения гортаноглотки.

Сочетанные ранения:

• ранения носоглотки и окружающих анатомических образований (основания черепа, верхних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка, внутренних отделов носа);
• ранения ротоглотки и окружающих анатомических образований (сосудисто-нервного пучка шеи, шейных позвонков, анатомических образований полости рта);
• ранения гортаноглотки и окружающих анатомических образований (корня языка, надгортанника, черпаловидных хрящей, нижних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка);
• ранения глотки, сочетающиеся с ранениями черепа, челюстно-лицевой области, туловища и конечностей.

Комбинированные ранения:

• изолированное ранение глотки + химическое поражение глотки;
• сочетанные ранения глотки + химическое поражение глотки;
• изолированное ранение глотки + термический ожог глотки;
• сочетанные ранения глотки + термический ожог глотки;
• ранения глотки + инородные тела глотки (огнестрельные).

4) По клиническим проявлениям

• Болевой синдром.
• Дисфагичсский синдром.
• Обструктивный синдром.
• Геморрагический синдром.
• Гнойно-воспалительный синдром.
• Синдром инородного тела.

Эти классификации могут ориентировать практических врачей в том, с какими вариантами, сочетаниями и комбинациями поражений и ранений глотки они могут встречаться в своей деятельности.

Наружные повреждения  глотки. Наружные повреждения могут причинять сдавления и контузии глотки, разрывы ее стенок, подвывихи и переломы, а также проникающие ранения при воздействии колюще-режущих объектов, осколочных и пулевых ранений. Механизм наружных повреждений обусловлен механическим воздействием на область шеи и опосредованно через нее — собственно на стенки глотки и ее анатомические образования. Внутренние повреждения характеризуются тем, что повреждающий фактор проникает в глотку через полость рта и в силу своих инвазивных и агрессивных свойств вызывает либо механические, либо термические и химические ожоги глотки. Инвазивными свойствами обладают вклинившиеся инородные тела, обладающие определенным объемом (обструктивным или необструктивным), режущими и колющими гранями, которые могут причинять различной степени нарушения функций глотки и вызывать нарушение ее целости — от поверхностных ссадин до полного прободения стенки глотки. Термические ожоги глотки от приема горячей жидкости возникают редко, ибо попав в полость рта, такая жидкость немедленно сплевывается даже ценой ожога губ. Чаще всего термические ожоги глотки возникают при вдыхании перегретых пара и аэрозольных продуктов горения и, практически, во всех случаях они сочетаются с ожогами гортани, трахеи и бронхов.

Ранения глотки делятся на изолированные и сочетанные, по поражающему фактору — на собственно ранения, вклинившиеся инородные тела, ожоги (химические и термические). Сочетанные ранения относятся в основном к ранениям колющими, режущими орудиями и огнестрельными снарядами, при которых ранения собственно глотки могут сочетаться с ранениями других органов головы и шеи (головной мозг, органов орбиты, челюстно-лицевой области, гортани, пищевода, височной кости, крупных сосудов шеи и нервов).

Огнестрельные поражения  глотки. Чаще всего к сочетанным ранениям глотки относятся огнестрельные  ранения, проникающие на большую глубину и охватывающие обширные зоны повреждения.

Наружные ранения глотки во всех случаях обусловлены ранениями  шеи. В мирных условиях эти ранения редки, раны чаще колотые или резаные и, как отмечалось выше, связаны или с суицидной попыткой, конфликтной ситуацией или для убийства. Чаще ранения шеи возникают в результате пулевых или осколочных поражений на поле боя в военное время или в период локальных военных конфликтов. Ранения шеи в период Великой Отечественной войны составляли около 1% от числа всех огнестрельных ранений. Раны шеи делятся на непроникающие и проникающие. К непроникающим ранам относятся те, которые не приводят к ранениям крупных сосудов и нервов шеи и не проникают в ее полые органы (глотку, гортань, трахею). Эти ранения встречались в 4 раза чаще, чем проникающие. Это объясняется тем, что многие раненые с проникающими ранениями шеи гибнут па поле боя или на месте ранения в мирное время. Основными проявлениями проникающих ранений шеи являются обтурационная асфиксия, кровотечение из крупных сосудов, воздушная эмболия, шок, расстройство глотания, вплоть до невозможности питания через рот. Особые опасности возникают при ранениях спинного мозга (тетраплегия, нарушения дыхания и сердечной деятельности и др.) [1].

Ранения носоглотки. Повреждение  верхнего отдела глотки встречаются редко и обычно сочетаются с ранением окружающих тканей и органов. Обычно это колотые или огнестрельные травмы, которые могут повреждать шейные позвонки, глазницу, продолговатый и спинной мозг, сонные артерии, яремные вены, что часто несовместимо с жизнью.

При комбинированных  наружных ранениях в первый момент после травмы наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушения дыхания, речевой  функции, болевая симптоматика. Кровь, попадая в дыхательные пути, может служить причиной асфиксии, аспирационной пневмонии. Внутритканевое кровотечение может привести к сдавлению дыхательных путей, инфицированию с последующим абсцедированием.

Иррадиация боли в  ухо указывает на повреждение  боковых стенок носоглотки и устьев слуховых труб, при котором возможно затекание крови в барабанную полость (гематотимпанум), при этом при отоскопии характерно выпячивание и синюшность барабанной перепонки.

Появление эмфиземы мягких тканей вследствие попадания воздуха  в межтканевое пространство - один из частых и характерных признаков проникающего ранения дыхательных путей. Появление эмфиземы определяется по припуханию и крепитации мягких тканей, которое также может способствовать распространению инфекции, так как расслаивает ткани. Межтканевая эмфизема может быстро нарастать, особенно при кашле.

При ранении глотки могут  быть повреждены глоточное нервное  сплетение и верхний отдел  блуждающего нерва, что сопровождается парезом или параличом мягкого  нёба на стороне травмы. Поражение  подъязычного нерва проявляется отклонением языка при его высовывании в сторону ранения. Повреждение возвратного (нижнего гортанного) либо блуждающего нервов, как правило, сопровождается параличом гортани на одноименной стороне и появлением охриплости. В редких случаях возможно ранение шейного симпатического ствола, что характеризуется триадой симптомов - энофтальм, сужение глазной щели и зрачка на стороне поражения (синдром Горнера-Бернара). При ранениях носоглотки наиболее важными симптомами являются кровотечение (из внутренней челюстной, внутренней сонной артерий) и затруднение носового дыхания. Возможен травматический остеомиелит верхних шейных позвонков или тела клиновидной кости [6].

Огнестрельные ранения  среднего и нижнего отдела глотки, особенно наносимые с близкого расстояния (выстрел в рот), сопровождаются обширными разрушениями челюстно-лицевой области, иногда полным нарушением целости глотки, поражением тел шейных позвонков и ранением спинномозгового канала. Такие ранения практически никогда не бывают изолированными и сочетаются, как уже было сказано, с ранениями позвоночника, а также позвоночного канала, крупных сосудов и нервов шеи. Последнее приводит к быстрой гибели больного на месте происшествия.

Характерными повреждениями  глотки являются резаные поперечные и колотые раны, наносимые для убийства, самоубийства, ножом, бритвой и т. п. Наиболее опасны колотые раны, наносимые по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом нижней челюсти, где проходит общая сонная артерия. Менее опасны поперечные ранения, наносимые при резко запрокинутой голове. В этом случае повреждается трахея или гортань, но не сонные артерии, которые при запрокидывании головы смещаются кзади и не попадают в зону действия режущего орудия. Если рапа нанесена выше позвоночного канала, то обычно перерезается корень языка и мышцы, поднимающие гортань; если непосредственно ниже позвоночного канала, то ранится, а иногда и полностью отсекается надгортанник, который в этом случае вываливается в рану или отходит кверху в просвет ротоглотки. Ранение ниже кадыка приводит к повреждению гортани.

Ранения глотки приводят к значительным нарушениям многих ее функций и функций других органов, особенно когда поражаются соответствующие  нервные стволы. В этих случаях  возникают афагия, афония, апноэ, нарушение артикуляции. Если смерть не наступает от кровопотери или механической асфиксии, то пострадавшего подстерегает другая опасность — вторичные осложнения в виде флегмоны перифарингеальной клетчатки, аррозии крупных кровеносных сосудов, перихондрита гортани, нисходящего шейно-грудного медиастинита.