Рубцовые изменения и инородные тела глотки

Основными симптомами ранения  глотки являются наличие раны, кровотечение из нее или из полости рта и носа (при ранении носоглотки), расстройство глотания, голосообразования, боль, пузырение крови в раневом канале при попытке выдоха с закрытым ртом и зажатым носом. В дальнейшем возможно затруднение дыхания вследствие западения языка при повреждении позвоночного канала и прикрепляющихся к ней мышц. При узком раневом канале и отеке в области гортаноглотки возможно возникновение подкожной или медиастинальной эмфиземы.

Лечение ранений  шеи и глотки. Основная задача первой помощи — временная остановка кровотечения (при его наличии). При оказании первой врачебной помощи может быть выполнена трахеотомия по жизненным показаниям. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи показанием к операции служит прежде всего кровотечение. Однако ревизия сосудисто-нервного пучка является мероприятием обязательным даже при подозрении на ранение крупного сосуда [1]. Другим жизненно важным вопросом является обеспечение функции дыхания, которое может быть нарушено и самим ранением, и его последствиями (гематома, отек, воспаление. Здесь может быть применена противоотечная терапия, а при необходимости - трахеотомия.

После гемостаза и восстановления дыхания необходимо обработать раны шеи, извлечь повреждающие доступные  инородные тела. Питание больного также должно быть обеспечено врачом, поскольку чаще всего при таких  ранениях требуется введение зонда  в пищевод, во избежание попадания пищи и жидкости в раневые каналы, на 1 - 2 недели [5].

Неотложным показанием к хирургической обработке раны является также ранение пищевода. В этом случае рану широко рассекают и тампонируют. Может потребоваться трахеостомия по поводу вторично наступающей обструкции дыхательных путей на уровне гортаноглотки и гортани. При отсутствии жизненных показаний к операции раненных в шею эвакуируют в специализированное отделение, где им будет оказана окончательная хирургическая помощь.

Рубцовые стенозы глотки.

Рубцовые стенозы глотки, которые  приводят к прогрессирующим ее стенозам, могут встречаться на всех трех ее уровнях. Стенозы верхнего отдела глотки (носоглотки) обусловлены в большинстве своем рубцовым сращением мягкого неба и задней стенки глотки. Причиной стеноза или облитерации среднего отдела глотки (ротоглотки) являются сращения свободных краев небных дужек или мягкого неба с корнем языка. Стенозы нижнего отдела глотки (гортаноглотки) обусловлены возникновением фиброзных спаек, которые простираются от падгортанника или корня языка к задней стенке глотки. Однако эти рубцовые изменения глотки представлены в данном перечне как бы в «чистом» или изолированном виде. В реальности же они захватывают смежные отделы глотки и могут распространяться на большую глубину, поражая мышечные слои, хрящевые и костные ткани, полностью деформируя всю архитектонику глотки, вызывая весьма существенные нарушения ее функций, вплоть до полного их выключения.

Этиология. Рубцовые стенозы глотки редко бывают врожденными, но если это и наблюдается, то причиной является врожденный сифилис. Чаще всего рубцовые стенозы глотки возникают как осложнение травматических повреждений се (ранения, переломы позвоночного канала с проникновением обломков в полость глотки, ожоги III степени). Наиболее часто травмы глотки возникают у детей, держащих во рту карандаш, ручку, вилку или какой-либо острый продолговатый предмет при внезапном падении на него. В результате такой травмы может быть повреждено мягкое небо, задняя стенка глотки с последующим инфицированием раны и последующим заживлением ее через рубцевание.

Химические ожоги глотки нередко приводят к образованию рубцовых тяжей, деформирующих мягкое небо, небные дужки посредством спаек, рубцов, шварт, стенозирующих вход в гортаноглотку [1].

Ожоги органическими  кислотами, как и нашатырным спиртом, менее глубоки, чем щелочами, поскольку  щелочи, омыляя жиры, не образуют плотный  струп и глубже проникают в  ткань, повреждая ее. В тех случаях, когда некротические повреждения ограничиваются слизистой оболочкой, возникает поверхностный спаечно-рубцовый процесс, который не нарушает эластичности всей стенки. При глубоком проникновении химического вещества, некрозе мышечного слоя глотки и пищевода образуются глубокие рубцовые изменения всех слоев стенки органа, в результате чего в участке повреждения резко ограничивается эластичность и растяжимость стенок пищевода и глотки. Рубцовые изменения при этом могут распространяться и на медиастинальную клетчатку.

Формирование рубцовой стриктуры заканчивается обычно через 1-2 мес. после ожога, однако в некоторых случаях этот срок может быть удлинен. Чаще всего рубцовые процессы наиболее выражены в области физиологических сужений, где рефлекторный спазм в той или иной мере задерживает ядовитую жидкость - позади перстневидного хряща, на уровне дуги аорты и в наддиафрагмальном участке пищевода.

Характерно, что в большинстве  случаев послеожоговые рубцовые сужения поражают один отдел пищевода, однако нередко встречаются множественные  стриктуры, между которыми располагаются неповрежденные участки пищевода. В последнем случае просвет его представляет не прямую, а ломаную линию, что важно иметь в виду при эзофагоскопии. Над суженным участком пищевода, как правило, образуется расширение, мышечные стенки которого вначале гипертрофируются, а затем растягиваются, после чего, пищевод в этом месте становится мешкообразным. В таком мешкообразном расширении пищевода скапливается и застаивается пища, ее брожение вызывает воспаление и изъязвление слизистой оболочки, что может привести к прободению пищевода.

При термических и химических ожогах клинически различают три степени  патологических изменений в тканях, обычно охватывающих в первую очередь  вышестоящие места глотки: дужки, язычок, язычную миндалину, черпалонадгортанные складки, надгортанник:

I степень - эритема - выраженная  гиперемия слизистой оболочки;

II степень - образование пузырей  - неравномерное побеление слизистой  оболочки, с образованием пузырей; 

III степень - некроз - серовато-белые  участки деструктированных тканей возвышаются над гиперемированной слизистой.

Зависит от степени ожога, распространенности процесса и природы вещества, вызвавшего ожог. Ожоги, ограничивающиеся только полостью рта и глотки, менее опасны, чем ожоги, распространяющиеся на гортань, трахею и пищевод. Особой тяжестью отличаются ожоги глотки у маленьких детей вследствие затруднения дыхания из-за отека черпалонадгортанных складок и надгортанника и последующего стеноза дыхательных путей, возникающего даже при отсутствии поражения самой гортани.

Непосредственно после ожога возникают  сильные боли в глотке, усиливающиеся  при глотании, что заставляет больного воздерживаться даже от проглатывания  слюны, которая скапливается во рту. Усиленная саливация часто сопровождается тошнотой, приступами рвоты. Если боли в горле сочетаются с загрудинными и подложечными - это указывает на распространение ожога до пищевода и желудка. На слизистой оболочке губ, полости рта, глотки образуются обширные струпы: белые - при термическом ожоге и ожоге уксусной кислотой и щелочью, желтые - при ожоге азотной кислотой, а при ожоге серной и хлористо-водородной кислотой - черные, темно-бурые.

При ожогах I степени повреждается лишь поверхностный эпителиальный слой, который отторгается на 3-4 день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку. Общее состояние больного при этом страдает мало.

При ожогах II степени имеются ожоговые пузыри с некрозом поверхностных слоев слизистой оболочки и последующими эрозиями, которые заживают с незначительными поверхностными рубцами, не нарушающими функцию органа.

При III степени ожога повреждается слизистая оболочка и подлежащая ткань на различную глубину с тяжелой интоксикацией организма. Последующий некроз тканей и образование язв приводит к гранулированию и выраженному рубцеванию гортаноглотки и пищевода с нарушением ее функции [6].

Лечение зависит от свойств агрессивной жидкости. При ожогах кислотами (уксусной эссенцией, азотной, серной и другими кислотами) полость рта и глотки промывают слабым щелочным раствором (1—2% раствор натрия гнброкарбоната, известковая вода, болтушка из магния оксида). Для обезболивания применяют аэрозоли анестезирующих средств или осторожное смазывание обожженных поверхностей 2—5% раствором дикаина, 2% раствором новокаина или присыпают эти поверхности порошком анестезина. При ожогах щелочами рекомендуется полоскание рта и глотки, а также прием 1% лимонной, виннокаменной, хлористоводородной или уксусной кислоты, слизистых отваров из клюквы, брусники и других ягод, содержащих фруктовые кислоты. Кроме того, дают пить охлажденное молоко, простоквашу, ацидофильные молочные продукты. Пораженные участки после анестезии смазывают эмульсией гидрокортизона на кукурузном или ином растительном масле. Назначают также антибиотики, седативные, болеутоляющие, по показаниям — транквилизаторы.

Послеоперационные рубцовые стенозы глотки могут возникать у детей после аденотомии и тонзиллэктомии. Случайные ампутация задних дужек и ранение слизистой оболочки задней стенки глотки в процессе аденотомии приводят к образованию трех раневых поверхностей, сращения между которыми посредством образования рубцовых тяжей приводят к стенозу ротоглотки.

Послевоспалительные рубцовые стенозы глотки возникают после тяжелых форм дифтерии глотки и других гнойно-воспалительных процессов в этой области (флегмоны, абсцессы и др.) Так, приобретенный сифилис в III стадии, ранний или поздний врожденный сифилис наиболее часто осложняются Рубцовыми стенозами глотки. К таким же последствиям приводит и хронический язвенно-казеозный туберкулез глотки, волчанка, лепра и риносклерома.

Патологическая анатомия. Стенозы глотки могут возникать в результате врожденного сужения носоглотки, аномального лордоза шейного отдела позвоночника, атрезии хоан и др. Приобретенные стенозы чаще всего наблюдаются в пространстве между хоанами и ротоглоткой. Рубцовые изменения на уровне носоглоточных отверстий слуховых труб приводят к нарушениям их вентиляционной функции. Спайки между мягким небом, дужками и задней стенкой глотки или корнем языка и надгортанником, так же как и в носоглотке, состоят из прочной рубцовой ткани, легко рецидивирующей после иссечения.

Симптомы рубцовых стенозов глотки варьируют в зависимости  от локализации и выраженности рубцового процесса. Стенозы в области носоглотки приводят к нарушениям носового дыхания, голосообразования (закрытая гнусавость), вентиляционной и дренажной функций слуховых труб (евстахиит, тубоотит, тугоухость). При рубцовых изменениях мягкого неба и лишении его запирательной функции наблюдается симптом носового рефлюкса жидкости при попытке се проглатывания. Объективно при осмотре носоглотки выявляются ее рубцовые изменения.

Рубцовые изменения  в ротоглотке приводят к более выраженным нарушениям функций, особенно глотательной и голосообразовательной. Эти рубцовые изменения легко выявляются при средней фарингоскопии и представляют собой белесоватые очень прочные и плотные образования, соединяющие между собой мягкое небо и заднюю стенку глотки, оставляя лишь небольшой щелевидный ход в носоглотку. Иной раз эти рубцы имеют вид массивных шварт, полностью обтурирующих вход в носоглотку.

Стенозы гортаноглотки могут проявляться грозными симптомами: нарастающими затруднениями дыхания и глотания, до полной невозможности последнего даже для жидкой пищи. Такие больные при несвоевременном лечении постепенно худеют, у них развивается синдром хронической гипоксии (синюшность губ, частые поверхностное дыхание и пульс, общая слабость, выраженная одышка при небольших физических нагрузках и др.).

Эволюция рубцовых стенозов глотки отличается медленным прогрессированием степени стеноза, само лечение — длительное, трудное и нередко с не вполне удовлетворительными результатами, обусловленными склонностью к послеоперационным рецидивам рубцовых стенозов глотки.

Лечение основано на следующих  принципах: иссечение рубцовой ткани, освобождение от нее деформируемых ею элементов глотки (мягкого неба, небных дужек), пластические приемы покрытия раневых поверхностей мобилизованной из соседних областей слизистой оболочки и рскалибровки стенозированного просвета путем временной имплантации в него трубчатого протеза. На основании этих принципов, были предложены множество способов пластики стенозированных отделов глотки в зависимости от уровня стеноза с применением свободных лоскутов или лоскутов на питающих ножках. Основное правило достижения успеха при таких оперативных вмешательствах заключается в наиболее тщательном удалении рубцовой ткани и полном покрытии раневой поверхности жизнеспособной слизистой оболочки в виде ее пластического лоскута. В качестве примера одного из таких оперативных вмешательств при наличии полного перекрытия входа в носоглотку со стороны ротоглотки рубцовой тканью приводим способ, предложенный американскими авторами Kazanjian и Holmes, заключающийся в формировании входа в носоглотку при помощи двух лоскутов, выкраиваемых из задней стенки глотки.

Наружный лоскут из слизистой оболочки  на верхней ножке выкраивают из задней стенки глотки на уровне и несколько выше корня языка и откидывают кпереди. Затем производят разрез, проникающий через сращение в носоглотку, при помощи которого формируют второй лоскут. После этого передний лоскут загибают кзади и кверху так, чтобы соединились своей задней поверхностью его половины — нижняя и верхняя, образуя таким образом двухслойное образование, покрытое с двух сторон слизистой оболочки, как бы имитирующее мягкое небо. Второй лоскут  несколько мобилизуют и увеличивают, после чего опускают книзу и укладывают в ложе, образованное после выкраивания первого лоскута. В результате образуется новое отверстие, сообщающее ротоглотку с носоглоткой. Оба лоскута после их укладки сшивают с окружающими тканями в приданном положении. В послеоперационном периоде больному назначают в 1-е сутки парентеральное питание, затем в течение 5—7 дней жидкую диету с постепенным выведением его на обычное питание [1].

2. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ

Инородные тела гортани  чаще встречаются у детей, чем  у взрослых; в результате статистических исследований, проводимых в последние два десятилетия, установлено, что только около 3 % от всех случаев аспирации инородных тел составляют случаи, произошедшие со взрослыми; во всех остальных случаях мы имеем дело с инородными телами гортани и нижних дыхательных путей у детей [2].