Сепсис: этиология, патогенез, клиника, диагностика

2.4. Воздействие  на септический очаг

Наличие или отсутствие очага инфекции должно быть выявлено как можно быстрее (степень 1C), и лучше это сделать в первые 6 часов (степень 1D). Очаг должен быть удален или дренирован с помощью следующих мероприятий (степень 1C):

— дренирование (забрюшинный абсцесс, эмпиема плевры, септический артрит, пиелонефрит, холангит, абсцесс или псевдокиста поджелудочной железы);

— иссечение (некротический фасциит, инфицированный панкреонекроз, инфаркт кишечника, медиастенит);

— удаление инфицированных доступов (сосудистый и мочевой катетеры, эндотрахеальная трубка, внутриматочный контрацептив);

— радикальная хирургическая санация (дивертикулит толстой кишки, гангренозный холецистит, клостридиальный мионекроз).

При наличии инфицированного перипанкреатического некроза, идентифицированного как возможный источник инфекции, вмешательство лучше отложить, пока не произойдет адекватная демаркация жизнеспособных и нежизнеспособных тканей (степень 2B).

Воздействие на источник должно быть наименее инвазивным, по возможности следует выполнять чрескожное, а не хирургическое дренирование  (степень 1D).

2.5. Инфузионная терапия

Инфузионная терапия должна проводиться растворами натуральных или искусственных коллоидов или кристаллоидов. Каких-либо преимуществ у тех или иных сред не выявлено (степень 1B). Введение альбумина безопасно и так же эффективно, как кристаллоидов. Хотя введение препаратов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) у септических больных может вызвать почечную недостаточность, данные различных исследований позволяют их рекомендовать. Так как объем распределения является намного большим для кристаллоидов, чем для коллоидов, кристаллоидов требуется больше для достижения того же эффекта, и это может привести к большим отекам. Стоимость кристаллоидов ниже, чем коллоидов. Имеет смысл использовать разумное сочетание коллоидов и кристаллоидов.

Начальная скорость введения жидкости должна обеспечить ЦВД минимум 110 мм вод.ст. (160 мм вод.ст.  при проведении ИВЛ). Как правило, в дальнейшем требуется продолжение инфузии (степень 1C).

Необходима постоянная оценка реакции на инфузию (АД, ЧСС, темп диуреза), пока не стабилизируется гемодинамика (степень 1D).

При гиповолемии скорость инфузии должна составлять по крайней мере 1000 мл кристаллоидов или 300–500 мл коллоидов за 30 мин. Большая скорость может потребоваться при наличии тканевой гипоперфузии (степень 1D). Если на фоне инфузии наблюдается рост ЦВД или давления заклинивания в легочной артерии при сохранении артериальной гипотензии, скорость инфузии следует уменьшить.

2.6. Вазопрессоры

САД следует поддерживать на уровне не менее  65 мм рт.ст. (степень 1C). Если имеет место жизнеугрожающая гипотензия с нарушением тканевой перфузии на фоне сохраняющейся гиповолемии, необходимо прибегать к помощи вазопрессоров для поддержания тканевой перфузии, линейно зависящей от САД.

Препаратами выбора для коррекции гемодинамики при септическом шоке являются норадреналин (НА) и допамин (ДА), которые должны вводиться через центральный катетер (степень 1C). При септическом шоке не следует начинать вазопрессорную терапию с адреналина, фенилэфрина или вазопрессина (степень 2C). При недостаточной эффективности НА или ДА целесообразно перейти на адреналин (степень 2B). Применение вазопрессина, скорее всего, принесет больше вреда, чем пользы (снижение сердечного выброса и гепатоспланхнического кровотока, ишемия миокарда и даже асистолия).

Введение низких, так называемых почечных, доз ДА для поддержания функции почек не имеет смысла (степень 1A), что доказано исследованиями уровня креатинина, темпа диуреза, времени восстановления функции почек.

Пациентам, нуждающимся в вазопрессорах, следует по возможности устанавливать внутриартериальные катетеры для прямого измерения АД (степень 1D).

2.7. Инотропная терапия

При сердечной слабости, проявляющейся повышением преднагрузки и снижением сердечного выброса, показано введение добутамина (степень 1C). Не следует повышать сердечный индекс выше нормы (степень 1B), так как установлено, что доставка кислорода должна быть не выше уровня, позволяющего избежать тканевой гипоксии, обусловленной нарушением кровообращения. Если нет возможности измерять сердечный индекс, целесообразно сочетание инотропных препаратов с вазопрессорами, если же такая возможность имеется, применять НА и добутамин следует, основываясь на результатах этих измерений.

2.8. Кортикостероиды

Их нужно применять только у взрослых в случаях, когда с помощью волемической терапии и вазопрессоров не удается стабилизировать гемодинамику (степень 2C).

При наличии гидрокортизона дексаметазон вводить не следует (степень 2B).

Если гидрокортизон недоступен, можно использовать пероральный флудрокортизон (50 мкг), поскольку он не обладает существенной минералокортикоидной активностью (степень 2C).

Когда отпадает необходимость во введении вазопрессоров, кортикостероиды должны быть отменены (степень 2D). Доза гидрокортизона не должна превышать 300 мг в сутки, и он не должен применяться в отсутствие шока, если нет других показаний для его введения (степень 1D).

Нет необходимости в проведении теста на ответ на АКТГ (повышение концентрации кортизола в крови выше 90 мг/л через 30–60 мин после введения АКТГ), если при септическом шоке клинически больной нуждается в кортикостероидах (степень 2B).

2.9. Рекомбинантный человеческий  активированный протеин (rhAPC)

Рекомбинантный человеческий активированный протеин показан при вызванной сепсисом ПОН и высоком риске летального исхода (более 25 баллов по шкале APACHE II), если нет противопоказаний к его применению — риска кровотечений, превышающего предполагаемую пользу от его применения (степень 2B, кроме больных, которым выполнено оперативное вмешательство не более 30 дней назад, — степень 2C).

rhAPC, являясь интегральным регулятором воспаления, коагуляции и фибринолиза, увеличивает выживаемость больных с вызванной сепсисом ПОН. Показания к его применению следующие:

— активное внутреннее кровотечение;

— перенесенный до 3 месяцев назад геморрагический инсульт;

— перенесенная до 2 месяцев назад внутричерепная или спинальная операция или тяжелая черепно-мозговая травма;

— травма с высоким риском опасного кровотечения;

— наличие эпидурального катетера;

— внутричерепные опухоли или метастазы, мозговая грыжа.

Во время инфузии rhAPC уровень тромбоцитов не должен быть менее 30 000 в 1 мкл.

2.10. Препараты  крови

Если тканевая гипоперфузия купирована и нет ишемии миокарда, тяжелой гипоксемии, острого кровотечения, синих пороков или лактатацидоза, эритроцитарная масса необходима только при снижении Hb до 70 г/л и менее. Ее введение должно продолжаться до достижения уровня Hb 70–90 г/л у взрослых (степень 1B).

Назначение эритропоэтина для лечения анемии, связанной с сепсисом, не рекомендуется. Он необходим, если есть другие показания для его применения, например почечная недостаточность, вызвавшая снижение продукции эритропоэтина (степень 1B).

Свежезамороженная плазма для коррекции лабораторных показателей в отсутствие кровотечений или запланированных инвазивных вмешательств не рекомендуется (степень 2D), так же как не показано введение антитромбина (степень 1B), так как эти мероприятия не улучшают исход заболевания.

Тромбоциты не должны вводиться, если их содержание превышает 5∙109/л, даже при очевидном кровотечении. Если этот показатель находится как раз на уровне около 5∙109/л, введение тромбоцитов может оказаться необходимым только при большом риске кровотечений. Высокий уровень тромбоцитов (50∙109/л) требуется для операций и инвазивных процедур (2D).

Лечение сепсиса одна из трудных задач хирургии. Учитывая многообразие патофизиологических нарушений, развивающихся в организме больного, лечение данной патологии должно основываться на современных  представлениях  о  патогенезе  заболевания,  быть  комплексным и носить этиотропную и патогенетическую направленность, проводится с учетом фазы и характера течения септического процесса. Оно должно быть индивидуальным, основываться на квалифицированной оценке состояния больного, имеющихся функциональных нарушений.

Добиться положительных результатов можно только при тесном сотрудничестве хирурга, реаниматолога, терапевта, иммунолога. Поэтому больные должны находится в отделении интенсивной терапии.

Лечение сепсиса проводиться в 3-х направлениях.

1.  Воздействие на очаг инфекции.

2.  Воздействие на организм больного.

3.  Воздействие на микроорганизм.

Комплекс лечебных мероприятий при сепсисе принято делить на местное и общее лечение.

Местное лечение направлено на санацию первичного и вторичных гнойных очагов.

Общее — включает борьбу с инфекцией, дезинтоксикацию, нормализацию функции жизненно важных органов и систем, восстановление гомеостаза, повышение защитных сил организма.

Местное лечение.

Местное лечение играет важную роль в комплексном лечении сепсиса, так как первичный и вторичные  очаги являются не только входными воротами, но и постоянно поддерживают инфекционный процесс. Рассчитывать на выздоровление пациента, не устранив очаги инфекции, даже при проведении самой совершенной интенсивной терапии нельзя.

Местное  лечение направлено на очаг инфекции и должно обеспечивать или его удаление, или санацию. Хирургической обработке подвергаются все выявленные гнойные очаги.

Она включает, следующие мероприятия:

1. Вскрытие гнойников, удаление некротизированных тканей.

2. Активное дренирование  гнойных полостей.

Эффективными методами при проведении хирургической обработки являются – обработка ран ультразвуком, лазером, пульсирующей струей антисептика. Всегда следует стремиться при возможности как можно быстрее закрыть раны, применяя вторичные швы или кожную пластику.

Общее лечение.

Общее лечение включает следующие компоненты:

1.  Антибактериальную терапию.

2.  Детоксикацию.

3.  Иммунокоррекцию.

4.  Десенсебилизацию.

5.  Коррекцию нарушенных функций и гомеостаза.

Антибактериальная терапия.

С этой целью применяются антибиотики и химиотерапевтические препараты.

Антибактериальная терапия проводится с учетом вида возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к препаратам.

До получения данных бактериологического исследования назначают антибиотики  широкого  спектра  действия.  В  дальнейшем  проводят коррекцию с учетом полученных данных. Необходимо неоднократно проводить повторные бактериологические исследования и проводить смену антибиотиков. Антибактериальная терапия должна быть многокомпонентной, включать не менее двух антибиотиков с разным спектром действия, действующих на аэробов и анаэробов, грамположительных  и  грамотрицательных  микроорганизмы,  или  антибиотик  и химиотерапевтический препарат. Более двух антибиотиков назначать нерационально. «Золотой терапевтический стандарт»  –  комбинация лиакозаминов (клиндамицин) с аминокликозидами (гентамицин, амикацин, нетромицин).

В последнее время эффективным антибиотиком при сепсисе является тиенам.  Его применяют в дозе 500-1000 мг внутривенно капельно  в  100-400  мл  0,85  %  хлорида натрия 3-4 раза в сутки. При анаэробном  сепсисе  или  участии  анаэробов  вводят  метронидазол (трихопол, метроджил и др.).

Антибактериальные препараты применяются в максимальных разовых и суточных доз (мегадозы). При выборе антибиотиков следует использовать  эффект синергизма. Хороший эффект получается при сочетанном применении антибиотиков и димексида. Его вводят внутривенно капельно в дозе 0,5-1,0 мл/кг массы тела в два приема на 400 мл 5 % раствора глюкозы или физиологическом растворе NaCl.

Антибактериальные препараты при сепсисе вводятся только парентерально, следует сочетать разные пути введения — внутримышечный,  внутривенный,  внутриартериальный,  интрааортальный,  эндо-лимфатический,  внутрикостный,  внутриплевральный,  эндотрахеальный.  Длительность  антибактериальной терапии 2-3 недели. Прекращаться она может при получении устойчивого эффекта — улучшения общего состояния больного, подтверждаемого клиническими и лабораторными данными — исчезновении лихорадки, бактериемии, нормализации формулы крови. Нерациональное применение антибактериальных препаратов увеличивает летальность при сепсисе.