Симптом острого живота у детей

принимают  за  дизентерию.    Однако  при  дизентерии  заболеванию  предшествует

продрома (слабость, снижение аппетита, иногда повышение общей температуры тела), в

период  развернутой  клинической  картины  имеется  2-3-дневная  лихорадка,  урчание  в

животе, стул в виде “ректального плевка” (содержит кал, гной, слизь), “малинового желе”

(слизь  с  кровью  светло-красного  цвета вследствие haemorrhagia  per  diabrosin),  тогда  как при  инвагинации  заболевания  разворачивается  среди  полного  здоровья,  температура  в первые  12  часов  не  повышена,  а  стул  темно-красного  цвета  (“смородиновое  желе” вследствие haemorrhagia per diabrosin), кал и гной не содержит.

 

Лечение.  Инвагинацию  можно  устранить  как  консервативным,  так  и

хирургическим  лечением.  Консервативное  расправление  показано  при

раннем  поступлении  ребенка  в  клинику  (в  первые  12  часов  от  начала

заболевания). Во время диагностического рентгенологического исследования

продолжают  нагнетание  воздуха  с  целью  расправления  инвагината  - пневмодезивагинация (под давлением 120 мм. рт. ст.). По окончании исследования в

прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа

из  толстой  кишки.  После  расправления  инвагината  ребенок  обычно

успокаивается и засыпает.

Клиническими критериями эффективности дезивагинацни будут:

1. Исчезновение  симптома Dance;

2. Феномен  “хлопка”;

3. Падение  давления на тонометре;

4. Отхождение  газов;

5. Срыгивание  воздухом или выход последнего  через желудочный зонд.

Рентгенологический критерий эффективности пневмодезивагинадии -симптом “пчелиных

сот” (“мелкие пузырьки воздуха”), который обусловлен прохождением воздуха в тонкий

кишечник.

 Чтобы  окончательно  удостовериться  в  полном  расправлении 

инвагината,  ребенка  обязательно  госпитализируют  для  динамического

наблюдения  и  исследования  желудочно-кишечного  тракта  с  бариевой

взвесью,  которую  дают  в  киселе  и  следят  за  ее  пассажем  по  кишечнику.

Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество

через 3 - 4 ч обнаруживается в начальных отделах толстой кишки, а спустя

некоторое  время  бариевая  взвесь  появляется  со  стулом.  Метод

консервативного расправления инвагинации эффективен в среднем до 65 %.

Показаниями к консервативному лечению, являются:

1. Слепо-ободочная  инвагинация;

2. Толстокишечная  инвагинация;

3. Первые 24 часа заболевания;

4. Возраст  детей до 1 года 

Противопоказаниями к консервативному лечению и одновременно показаниями к

оперативному вмешательству служат:

1. Тонкокишечная  инвагинация;

2. Подвздошно-ободочная  инвагинация (при этих формах  создать лечебное

давление невозможно);

3. Более  чем 24 часа заболевания;

4. Возраст  детей больше 1 года (в них вероятны  органические причины);

5. Рецидив  инвагинации (по вышеприведенной  причине);

6. Неэффективность  консервативного лечения.

В  случаях  поступления  больного  позже  чем  через  12  час  от  начала

заболевания  резко  возрастает  вероятность  расстройства  кровообращения

ущемленного  отдела  кишечника.  Повышение  внутрикишечного  давления  в этом  случае  опасно,  а  при  расправлении  инвагината  невозможно  оценить

жизнеспособность  пострадавших  участков  кишки.  В  подобных  случаях,  а

также при неэффективности консервативного расправления ставят показания

к  оперативному  лечению.

Оперативное  лечение  состоит  в лапаротомии  и ручной  дезинвагинации,

которую  производят  не  вытягиванием внедренной кишки, а методом осторожного

"выдаивания"  инвагината,  захваченного всей  рукой  или  двумя  пальцами. 

Если  не  удалось  осуществить  дезинвагинацию  или  обнаружен  некроз

участка  кишки,  производят  резекцию  в  пределах  здоровых  тканей  с

наложением  анастомоза.  Такая  тактика  логична  и  оправданна,  но

несовершенна.  Нередко  выраженное  ущемление  и  некроз  инвагината

развиваются  через  несколько  часов  от  начала  заболевания,  а  в  сроки,

превышающие  12  ч  дезинвагинация  во  время  операции  не  вызывает

затруднений,  кишечник  минимально  изменен. 

  Включение  лапароскопии  в  комплекс  лечебно-диагностических 

мероприятий  при  кишечной  инвагинации может  существенно  повысить

процент  больных,  вылеченных  консервативно.  Цель  лапароскопии  -

визуальный  контроль  за  расправлением  инвагината  и  оценка

жизнеспособности кишечника. Показаниями к этому методу являются: 

1)  неэффективность  консервативного  лечения  при  ранних  сроках

заболевания;

2)  попытка  консервативного  расправления  инвагината  при  позднем 

поступлении (исключая осложненные формы заболевания); 

3) выяснение  причины инвагинации у детей  старше 1 года. 

При  лапароскопии  визуально  определяют  место  внедрения

подвздошной  кишки  в  толстую.  Слепая  кишка  и  червеобразный  отросток

чаще  также  вовлечены  в  инвагинат.  При  инструментальной  пальпации

определяется выраженное уплотнение толстой кишки на участке внедрения.

После  обнаружения  инвагината  производят  его  дезинвагинацию  путем

введения  воздуха  в  толстую  кишку  через  заднепроходное  отверстие  под

давлением 100 - 120 мм рт. ст. Дезинвагинация считается эффективной при

обнаружении  расправления  купола  слепой  кишки  и  заполнении  воздухом

подвздошной  кишки.  При  отсутствии  резких  циркуляторных  изменений  и

объемных  образований  (нередкая  причина  инвагинации  у  детей  старше  1

года)  лапароскопию  завершают.  Такая  тактика  позволяет  существенно

снизить количество лапаротомий при кишечной инвагинации.

Прогноз  зависит  от  сроков  поступления  в  хирургический  стационар.

При ранней диагностике и своевременно произведенной операции летальных

исходов от инвагинации, как правило, не наблюдается. 

Динамическая  непроходимость  -  одна  из  самых  частых  форм

кишечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитическую и

спастическую  формы.  У  новорожденных  и  грудных  детей  динамическая

непроходимость возникает как результат функциональной неполноценности

пищеварительной  системы  на  фоне  родовой  черепно-мозговой  травмы,

пневмонии,  кишечных  заболеваний  и  сепсиса,  а  также  после  операций  на

брюшной  и  грудной  полостях.  У  старших  детей  динамическая

непроходимость  чаще  развивается  в  послеоперационном  периоде. 

Явления  паралитической  непроходимости  поддерживаются  гипокалиемией,

обусловленной  большой  потерей  солей  и  жидкости  с  рвотными  массами,  а

также  недостаточным  поступлением  в  организм  калия  при  парентеральном

питании. 

Клиника и диагностика.

 Для  динамической непроходимости характерны 

повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка

стула  и  газов  и  выраженная  интоксикация.  В  результате  высокого  стояния

диафрагмы  затрудняется  дыхание.  Живот  мягкий,  перистальтика  не

прослушивается. 

При  рентгенологическом  исследовании  выявляют  множественные  чаши

Клойбера, однако диаметр их невелик и расширение равномерно, в то время

как при механической непроходимости особенно резко расширены кишечные

петли над препятствием. 

Лечение.  При  динамической  непроходимости  прежде  всего  нужно

установить  ее  причину.  Одновременно  проводят  борьбу  с  парезом

кишечника. В схему лечения пареза кишечника входят: 

1)  прямая  стимуляция  сократительной  активности  мускулатуры 

желудочно-кишечного тракта (очистительные, сифонные и гипертонические

клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хлорида

под контролем ЭКГ, электростимуляция); 

2)  блокада  дуги  рефлексов,  определяющих  торможение  двигательной 

активности  кишечника  (применение  прозерина,  паранефральной

новокаиновой блокады); 

3)  разгрузка  желудочно-кишечного  тракта  (постоянный  желудочный 

зонд, интубация кишечника).

Причинами  обтурационной  непроходимости  у  детей  чаще  всего

являются копростаз, реже - опухоль, аскариды. 

Копростаз  -  закупорка  кишечника  плотными  каловыми  массами.

Встречается  у  детей  в  любом  возрасте.  Причиной  ее  могут  быть  вялая

функция  кишечника  у  ослабленных  детей,  а  также  порок  развития  мышц

передней  брюшной  стенки,  сопровождающийся  атонией  органов  брюшной

полости.  Часто  развитию  копростаза  способствуют  аномалии  и  пороки

развития  толстой  кишки  (мегадолихоколон,  болезнь  Гиршпрунга,

врожденное и рубцовое сужение прямой кишки). 

Клиника  и  диагностика.  В  анамнезе  всегда  имеются  указания  на

ранний  запор.  Стул,  как  правило,  удается  получить  только  после

очистительной клизмы. Неправильный режим питания и недостаточный уход

за  ребенком  приводят  к  каловым  завалам,  образованию  каловых  камней,

которые  в  ряде  случаев  принимают  за  опухоль  брюшной  полости. 

При полной обтурации кишечного просвета состояние ребенка ухудшается,

нарастает  вздутие  живота,  появляется  рвота,  развиваются  явления

интоксикации. 

Провести  дифференциальную  диагностику  между  копростазом  и

опухолью  кишечника  помогает  консистенция  опухолевидного  образования,

которая  при  копростазе  имеет  тестоватый  характер.  Отмечается

положительный  симптом  "ямки",  остающейся  при  надавливании.  В

сомнительных  случаях  применяют  контрастное  рентгенологическое

исследование, во время которого контрастная смесь обтекает каловый камень

со всех сторон и тень его ясно контурируется. 

Лечение.  Необходимо настойчивое применение повторных  клизм с 1

%  раствором  натрия    хлорида  комнатной  температуры.  Если  обычные 

клизмы  не  помогают,  делают  повторно  сифонные  клизмы  до  полного

размывания  каловых  масс  и  восстановления  проходимости  кишечника.

Неправильная  техника  сифонных  клизм  может  привести  к  тяжелым

осложнениям,  так  как  при  размывании  слежавшихся  каловых  масс  теплым

изотоническим раствором натрия хлорида начинается всасывание жидкости

и  развивается  тяжелая  каловая  интоксикация,  сопровождающаяся  резким

ухудшением  состояния  вплоть  до  отека  мозга.  Помимо  сифонных  клизм,

назначают диету, богатую клетчаткой, растительное или вазелиновое масло

внутрь, легкие послабляющие средства, курс электростимуляции кишечника

аппаратом  "Амплипульс",  всего  15  -  20  сеансов.  После  ликвидации

копростаза производят рентгеноконтрастное исследование кишечного тракта.

Глистная  непроходимость  в  последние  годы  практически  не

встречается. Причиной закупорки в описанных наблюдениях являлся клубок

аскарид, остановившихся у илеоцекального клапана. Если консервативными

мероприятиями  (сифонные  клизмы)  устранить  непроходимость  не  удается,

осуществляют  оперативное  вмешательство.  После  операции  назначают

противоглистное лечение. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

 

1. Учебное  пособие по детской хирургии (Под редакцией проф. Лосева А.А.) Одеса - 2009

 

2. Исаков Ю. Ф. - Детская хирургия. - Москва. - 1983.

 

3. Вербицкий Д. А. - Дивертикул Меккеля. - Детская хирургия. Статьи. - 2003.