Сосудистые заболевания спинного мозга

Симптомы нарушения функций  спинного мозга и корешков развиваются в течение нескольких минут или часов и быстро проходят бесследно, но могут остаться легкие изменения в рефлекторной сфере, нарушения чувствительности, удерживающиеся в течение нескольких суток и более.

Чаще всего преходящие нарушения кровообращения повторяются. Нередко эти повторения возникают при ходьбе, что является основанием для определения подобного состояния как перемежающейся спинномозговой хромоты. Преходящие нарушения спинального кровообращения предшествуют стойким.

Спинальные ишемические  инсульты развиваются остро. Признакам поражения спинного мозга обычно предшествует боль в области иннервации шейных, поясничных или крестцовых корешков. У некоторых больных за несколько месяцев или лет до наступления инсульта возникали преходящие нарушения спинального кровообращения.

Симптоматика чаще всего свидетельствует  о поражении средне-грудного отдела спинного мозга, т. е. зоны смежного кровообращения. Возникают параличи ног, проводниковые  расстройства чувствительности на уровне сегментов Tru—The, нарушаются функции тазовых органов. При локализации ишемического процесса в шейном отделе наблюдаются тетраплегия, более высокий уровень расстройств чувствительности и нарушения функций тазовых органов. Спинальный инфаркт на уровне поясничного утолщения сопровождается вялой нижней параплегией с нарушением чувствительности в ногах и параличом сфинктеров. При любой локализации ишемического спинального инсульта резко страдает трофика тканей, что проявляется быстрым развитием пролежней в области крестца и ягодиц, на пятках, на спине.

Спинальный инсульт протекает  тяжело. Развивающиеся пролежни, а  также пиелоцистит являются источником сепсиса, который делает прогноз  неблагоприятным для жизни. При  благоприятном исходе заболевания  остаются стойкие остаточные явления в виде нарушений функций спинного мозга.

Гематомиелия нетравматической этиологии  наблюдается редко. Кровоизлияние  происходит в серое вещество, в  связи с чем возникают вялые  параличи и диссоциированные расстройства чувствительности на уровне пораженных сегментов. Канатики спинного мозга страдают меньше, поэтому проводниковые нарушения бывают менее выражены.

Лечение и профилактика. При хронических  нарушениях спинального кровообращения применяют средства, направленные на лечение ведущего заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.). Больным назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В, никотиновую кислоту и ее препараты, калия йодид и другие противосклеротические препараты. При гипертонической болезни назначают препараты раувольфии, геми-тон, клофелин и т. п. Если причиной является остеохондроз позвоночного столба, применяют скелетное вытяжение или хирургическое лечение (удаление грыж дисков, остеофитов, расширение межпозвоночных отверстий).

При спинальном инсульте необходим строгий покой, который особенно важен при гематомиелии. Усиление коллатерального кровообращения достигается сосудорасширяющими средствами, нормализующими общий кровоток. Показано внутривенное введение эуфиллина. При повышении свертываемости крови применяют гепарин, который вводят в течение 4—5 дней, заменяя его антикоагулянтами непрямого действия (неодикумарин, синкумар, фени-лин и др.). При гематомиелии назначают коагулянты.

В восстановительном периоде инсульта применяют антихолин-эстеразные препараты (прозерин, галантамина гидробромид, нива-лин), а при спастическом параличе и парезе—средства, снижающие мышечный тонус (мидокалм, балкофен, лиоресал, мелликтин). Рассасыванию некротизированной и рубцовой ткани способствуют биогенные стимуляторы.

При всех формах спинальных нарушений кровообращения показаны физические методы лечения — массаж, лечебная физкультура, электрофорез калия йодида, новокаина, витаминов, прозерина. В стадии остаточных явлений инсульта, если нет противопоказаний, рекомендуется санаторно-курортное лечение с применением грязевых аппликаций и ванн (Славянок, Евпатория, Саки, Синяк, Хмельник, Мироновка, Пятигорск и др.).

Профилактика нарушений спинального  кровообращения заключается в предупреждении и лечении заболеваний, которые  наиболее часто приводят к развитию этих нарушений.

Общие клинические  особенности

-отсутствие  поражений ЧМН

-комбинация  двигательного, чувствительного,  вегетативно-трофического (в том  числе расстройств функции тазовых  органов) синдромов

-сегментарные  нарушения на уровне и проводниковые - ниже очага поражения

-наличие  уровня поражения (по болевой  и температурной чувствительности)

поражение по поперечнику:

Синдром переднего рога	периферический  парез в соответствующем миотоме, фасцикулярные подергивания
Синдром заднего рога	диссоциированные  нарушения чувствительности (снижение болевой и температурной при  сохранности суставно-мышечной. тактильной и вибрационной) в соответствующем  дерматоме, снижение глубоких рефлексов
Синдром передней серой спайки	симметричное  двустороннее расстройство болевой и температурной чувствительности при сохранности глубоких видов с сегментарным распределением
Синдром бокового рога	вазомоторные  и трофические расстройства в  зоне вегетативной иннервации, при  поражении на уровне С7-Тh1 - синдром Горнера-Клода Бернара на гомолатеральной стороне
Синдром задних канатиков	утрата  суставно-мышечного чувства, частично тактильной и вибрационной чувствительности ниже уровня поражения, гомолатерально - сенситивная атаксия и парастезии
Синдром бокового канатика	спастический  парез на гомолатеральной стороне  гомолатерально, утрата болевой и  температурной чувствительности контрлатерально
синдром поражения половины поперечника  спинного мозга (Броун-Секара)	на  стороне поражения ниже очага - центральный  парез и проводниковые нарушения глубокой чувствительности, на уровне очага - нарушения всех видов чувствительности по сегментарному типу, корешковые боли, периферический парез мышц соответствующего миотома, вегетативно-трофический синдром, контрлатерально - расстройства болевой и температурной чувствительности
передний спинальный синдром (поражение  вентральной половины спинного мозга)	уровень шейного утолщения (синдром Преображенского) - периферический парез рук, центральный  ног, поясничного утолщения (синдром  Станиловского-Танона)  периферический парез ног, в обоих случаях проводниковая диссоциированная параанестезия, нарушения функции тазовых органов по центральному типу
задний спинальный синдром (синдром  поражения дорсальной части спинного мозга)	чаще  на уровне грудных сегментов (синдром Уиллиамсона), ниже очага -  сензитивная атаксия, умеренный спастический парез, легкие нарушения функции тазовых органов
интрамедулярный спинальный синдром	инициальные симптомы - диссоциированнные нарушения  чувствительности (только поверхностной), расстройства функции тазовых органов проводниковые или сегментарные в зависимости от уровня, нисходящий (сверху вниз) тип развития двигательных и чувствительных проводниковых симптомов, быстрое появление синдрома полного поперечного поражения спинного мозга
экстрамедулярный спинальный синдром	инициальные симптомы - корешковые боли гипестезии, исход синдром Броун-Секара, восходящий (снизу вверх) тип развития проводниковых (двигательных и чувствительных) симптомов, нарушения функции тазовых органов в финальную стадию, характерен симптом остистого отростка (Раздольского), симптом ликворного толчка.
Синдром полного поперчного поражения	сочетание сегментарных на уровне и проводниковых  нарушений ниже уровня поражения  в виде парезов конечностей, утраты всех видов чувствительности, нарушения функции тазовых органов, вегетативно-трофических расстройств

 

Сдавление спинного мозга

Причины

Метастатическая опухоль	Лимфома	Миеломная болезнь
Эпидуральный абсцесс и субдуральная эмпиема	Туберкулезный спондилит	Эпидуральная гематома
Перелом позвоночника со смещением	Грыжа межпозвоночного диска, задние остеофиты, спондилез, спондилолистез в шейном или грудном отделах	Подвывих в атлантоаксиальном  сочленении (ревматоидный артрит)
Первичные опухоли спинного мозга	Артериовенозная мальформация	Инородным телом

Метастатическая

опухоль:

-локальная  боль в спине (спонтанная и  при перкуссии остистых отростков  позвонков), боль усиливается при  движении, кашле, натуживании, иногда  носит корешковый характер, онеменение, парестезии, в руках и/или ногах

-снижение  всех видов чувствительности  ниже определенного сегмента, спастический  парез ног, слабость в руках,  нарушения мочеиспускания

- чаще  постепенное развитие, иногда быстрое  прогрессирование до полного  или частичного поперечного поражения из-за сдавления артерий спинного мозга

Определение уровня поражения

Внешние анатомические ориентиры	Позвонки	Сегменты спинного мозга(позвонки)
самый выступающий остистый отросток	С7	верхнегрудные (на 1 позвонок выше)
линия, соединяющая ости лопаток	Th3	верхнегрудные (на 1 позвонок выше)
межсосковая линия	Th5	среднегрудной отдел (на 2 позвонка выше)
линия, соединяющая нижние углы лопаток	Th7	нижнегрудные (на 3 позвонка выше)
линия пупка	Th10	Поясничные (T10-12) Крестцовые (T12-L1)
межостистая линия подвздошных  костей	L4	(заканчивается  на уровне L1-L2)

Диагностика

-срочная  консультация невролога или нейрохирурга

через 48 часов парез может оказаться  необратимым

-рентгенография:

компрессионный  перелом, подвывих позвонков, дегенеративно дистрофические изменения, деструкция тела (при опухоли), остеосклероз (метастазы рака предстательной железы)

расширение  межпозвонкового отверстия (невринома)

-поиск  первичной опухоли (рак легкого,  молочной, предстательной железы, почек,  реже - саркомы, рак щитовидной железы

-КТ, МРТ

Лечение 

На этапе  квалифицированной помощи при подозрении на сдавление: дексаметазон до 40мг/сут. в/в

-лучевая  и химиотерапия терапия при  метастазах

-декомпресионные  операции 

 

Поперечный миелит 

 

чаще поражаются нижнегрудные сегменты

при изолированном воспалении спинного мозга причину выявить не удается, иногда развивается в рамках вирусных инфекций (острого или подострого рассеянного энцефаломиелита, инфекционного  мононуклеоза, гриппа, ветряной оспы, эпидемического паротита, цитомегаловирусного, микоплазменного поражения); бактериальных инфекций (менингококковые и другие гнойные менингиты, остеомиелит позвоночника, проникающие ранения) местных или путем гематогенного заноса;  или вакцинации (антирабическая, противооспенная вакцины)

-на фоне сосудистой патологии  (тромбофлебит спинальных вен,  врожденная аномалия венозных  сосудов спинного мозга, системные  заболевания с поражением сосудистой  стенки - первичный васкулит, саркоидоз)

-как начальное проявление рассеянного  склероза

Симптомы:

-общеинфекционные симптомы, острые  боли в шее или спине, парестезии, онемения в зонах иннервации  пораженных корешков, затем проводниковые  расстройства движения, чувствительности, тазовые нарушения

-быстро развиваются трофические  расстройства - пролежни

-часто асимметричная симптоматика

-быстрое нарастание симптоматики  в течение часов, дней вплоть  до синдромов полного или частичного  поперечного поражения спинного  мозга

Дифференциальная диагностика

-эпидурит (субокципитальная миелография)

-апоплектоформное поражение метастазом (обнаружение висцеральной карциномы)

-компрессия спинного мозга неопухолевой  природы (Rg графия, методы нейровизуализации)

-спинальный инсульт (нет общеинфекционных  симптомов, чаще поражаются передние  две трети спинного мозга)

-рассеянный склероз (МРТ головы)

-острый полирадикулоневрит (нет  проводниковых расстройств, тазовых  нарушений

Лечение

большие дозы кортикостероидов (метилпреднизолон 1г в/в капельно 3-5 суток со снижением  с помощью преднизолона (прием  внутрь)

Прогноз

Чаще неблагоприяный при восходящих и пиогенных формах. Частичное или значительное восстановление в рамках диссеминированного энцефаломиелита

острый инфекционный миелит

чаще всего вызывает вирус опоясывающего  герпеса,

реже - цитомегаловирус, простой герпес, Эпштейн-Барр, микоплазма

Вирус простого герпеса II типа вызывает рецидивирующий крестцовый миелит, возникающий  на фоне обострения генитального герпеса.

Дифференцировка от поперечного миелита  возможна лишь при

исследовании СМЖ с помощью  полимеразной цепной реакции или серологических проб.

Лечение

При герпетическом и цитомегаловирусном миелите возможна специфическая  терапия (см.Энцефалиты).

При подозрении на микоплазменную инфекцию (пневмония, трахеобронхит, воспаление верхних дыхательных путей) и  особенно при положительных серологических реакциях следует назначать  эритромицин 250-500мг 4 раза в сутки или доксициклин 100мгх2р/сут (в течение 2-3 недель) 

 

Сосудистые заболевания

Инфаркт спинного мозга

этиология

-разрыв  артериовенозной (артериальной) аневризмы

-травма позвоночника и спинного мозга

-редко  гемморагический диатез, инфекционный  васкулит

клиника

-острое  развитие в момент травмы. Физического  перенапряжения

-периферические  парезы соответствующих мышечных  групп, сегметарная диссоциированная  анестезия

-проводниковые двигательные и чувствительные (глубокие виды остаются сохранными -поражение передней спинальной артерии чаще)

расстройства  

-тазовые  нарушения 

Дифференциальный  диагноз 

-миелоишемия  (люмбальная пункция - иногда кровь,  всегда острое начало, большая выраженность симптомов)

-поперечный  миелит (наличие общеинфекционного  синдрома) 

Лечение

-хирургическое  по необходимости (мальформация)

-сосудистые

-антихолинэстеразные

-ноотропы

-уход  за кожей, предупреждение легочной  и мочевой инфекции, ранняя реабилитация (ЛФК, массаж, физиотерапия)

Ишемическое поражение спинного мозга (миелоишемия)  

чаще  в нижне-грудном, верхне-поясничном отделах

у мужчин среднего возраста 

-чаще  всего сдавление сосудов извне (компрессия аорты и ее ветвей опухолями и опухолеподобными образованиями, сдавление корешково-спинномозговых артерий и корешковых вен дисками оболочками, отломками позвонков, инородными телами и т.д.)

-поражение  собственно сосудистой системы (врожденные - мальформации спинномозговых сосудов, коарктация аорты, гипоплазаия спинномозговых сосудов; приобретенные - атеросклероз, артерииты, флебиты, тромбозы и эмболии, слабость сердечной деятельности при кардиальной патологии и гипертонической болезни)