Способы лечения периодонтитов

выглядит, как очаг уплотнения ткани с той или иной степенью гиперемии.

При тщательном исследовании прощупываемая подкожная гранулема

имеет связь с "причинным" зубом. При гистологическом исследовании

такие гранулемы состоят из фиброзной и грануляционной ткани с отложениями кристаллов холестерина и многоядерными гигантскими клетками инородных тел. В тканях отмечается скудная инфильтрация макрофагами с небольшим количеством лимфоцитов.

2.6. Общие проявления, осложнения  и исходы периодонтитов

Острый периодонтит является первым звеном в развитии одонтогенной инфекции. Прогрессирование острого гнойного периодонтита может приводить к развитию флегмон клетчатки лица и шеи. Воспалительный процесс может распространяться на клетчатку переднего средостения

(гнойный медиастенит).

Острый гнойный периодонтит на фоне значительной иммунодепрессии у больного может стать причиной развития такого грозного осложнения как одонтогенный сепсис.

Хронический периодонтит, как любое другое хроническое воспаление протекает по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа,

с преимущественным развитием продуктивного воспаления. При несостоятельности барьера между очагом воспаления и организмом продукты распада клеток и бактерий повреждают здоровые клетки, изменяют их антигенную структуру, возникает сенсибилизация к тканевым антигенам с

формированием гиперергических реакций на собственные ткани.

Хронические периодонтиты протекают нередко со скудной клинической симптоматикой, но могут влиять на организм с развитием различных

осложнений.

1. Несмотря на отграничение инфекции, барьер между ней и макроорганизмом  полупроницаем при иммуносупрсссии. например при переохлаждении. при  проведении хирургических операций, развитии тяжелых заболеваний  может происходить генерализация  инфекции с развитием одонтогенного сепсиса, бактериального эндокардита и других септических осложнений.

2. Хроническая инфекция приводит  к сенсибилизации организма и

накоплению антител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Антитела

вместе с поступающими в кровь антигенами образуют иммунные комплексы. которые оседают на базальных мембранах сосудов почек, легких, суставов и других органов Учитывая небольшие размеры одонтогенного очага, иммунокомплексное повреждение невелико, однако известно, что антигены стрептококков (наиболее частых возбудителей одонтогенных инфекций) имеют сходство с антигенами почек, сердца, поперечно-полосатых мышц. Это может осложниться иммунокомплексным и (или) цитотоксическим повреждением (по механизму перекрестного реагирования) сердца и почек при хронических периодонтитах, с развитием ревматизма и гломерулонефриггов.

3. Хронический процесс в корне  зуба приводит к длительному  воздействию на нервные окончания. Возникает длительная патологическая  афферентная импульсация. Кроме  того, микробные токсины, а также медиаторы воспаления действуют на нервные окончания, вызывая образование в нейронах патологических трофогенов (трофогены - вещества, вырабатываемые нервными и глиальными клетками, не являющиеся нейромедиаторами. и в норме участвующие в регуляции трофики иннервируемых тканей). Под действием афферентной импульсации и патологических трофогенов, которые могут распространяться по нейронам ретроградно, в центральной нервной системе может происходить образование патологического очага (генератора патологически усиленного возбуждения - ГПУВ). Этот очаг возбуждения самостоятельно становится источником патологической эфферентной импульсации и способен вызывать различные патологические эффекты. Так, возникновение такого очага в спинномозговом или каузальном ядрах тройничного нерва вызывает стойкий болевой синдром и невралгию тройничного нерва Иногда возникновение такого очага в других отделах ЦНС влияет на функцию внутренних органов, например, органы желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, суставов и других органов.

 

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТОВ

3.1. Лечение острых и обострившихся  хронических периодонтитов

При определении показаний к консервативному методу лечения следует руководствоваться данными анамнеза жизни и клиническим состоянием (причинного) зуба.

Следует отметить, что возможность применения консервативного метода прежде всего определяется состоянием организма больного.

При лечении острых (серозного и гнойного) периодонтитов противопоказаний для применения современных технологий сравнительно немного: острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, острый сепсис, острый лейкоз, острая лучевая болезнь, острая почечная недостаточность. Противопоказаний к консервативному методу лечения обострившихся хронических верхушечных периодонтитов значительно больше. Консервативные методы лечения противопоказаны больным, страдающим заболеваниями, в патогенезе которых лежит фокальная инфекция. К этим заболеваниям относятся: ревматизм, сопровождающийся поражением клапанов сердца, гломерулонефрит, цирроз печени, хроническая красная волчанка, вульгарная пузырчатка, болезнь Лайела, туберкулез, злокачественные новообразования, состояния после перенесенного инфаркта миокарда и мозгового инсульта, хронический лейкоз, неспецифический полиартрит, ВИЧ-инфицирование, хроническая лучевая болезнь, миогоморфная экссудативная эритема

Среда противопоказаний, вызванных "местными" причинами следует выделить следующие;

1. При лечении острых периодонтитов:

а) острые периодонтиты в зубах с непроходимыми каналами (невозможность их расширения современными эндодонтическими инструментами),

б) острые периодонтиты в зубах с прочно фиксированным штифтом,

корневым материалом заполняющим канал, обломками инструментария,

при невозможности удаления:

в) при наличии глубокого костного кармана сообщающегося с периапикальной областью и 2-3 степени подвижности зуба:

г) разрушение коронки зуба, не позволяющее провести в последующим ее реставрацию терапевтическими или ортопедическими методами.

 

 При лечении обострившихся  хронических верхушечных периодонтитов противопоказаниями являются все выше указанные причины, а также

а) большие размеры периапикального очага (свыше 1 см);

б) частые обострения процесса (более 1 раза в месяц).

При лечении острых и обострившихся верхушечных периодонтитов

главными задачами являются:

а) ликвидация воспалительного процесса в периапикальных тканях;

б) стимуляция репаративных процессов в периодонте;

в) восстановление жевательной функции зуба

Для решения поставленных задач врач-стоматолог должен владеть  современной эндодонтической техникой, иметь набор качественного эндодонтического инструмента , широкий арсенал лекарственных противомикробиых препаратов и корневых пломбировочных материалов.

Общая схема лечения

• острого сероэнего верхушечного периодонтита

Лечение острого серозного верхушечного периодонтита проводится, как правило, в 2 посещения, реже в несколько посещений.

Задачами 1-го посещения являются:

а) снятие болевого синдрома

б) воздействие на воспалительный очаг в периодонте

в) проверка зуба на герметизацию

Лечение проводится в следующей последовательности:

   а) рентгенодиагностика;

 б) проведение полноценного  обезболивания (отдается предпочтение

инъекционному проводниковому обезболиванию, используются только

высокоскоростные стоматологические установки);

 в) раскрытие кариозной полости (аналогично со схемой раскрытия при лечении пульпита), либо удаление пломб, трепанация искусственной коронки;

  г) снятие крыши полости зуба  и удаление некротических масс  из полости зуба;

д) расширение устьев каналов;

е) дробное удаление путридных масс из корневых каналов под ванночкой из антисептиков (гипохлорид натрия, 1-2% раствор хлорамина, 3% перекись водорода);

ж) измерение рабочей длины корневого канала с использованием файла с отметчиком (проводится рентгенография с мастер-файлом в канале);

з) удаление размягченного инфицированного дентина со стенок канала;

и) расширение канала корня с использованием набора эндодонтического инструмента (технологию смотри в методических указаниях" Заболевания пульпы зуба")

к) введение в корневой канал ватных или бумажных турунд, смоченных антисептиком, (предпочтение отдается хлорсодержащим антисептикам);

 л) выведение причинного зуба из окклюзии;

  м) наложение временной пломбы

 

Больной должен получить следующие рекомендации:

а) щадить пораженный зуб при жевании.

б) 3-4 раза в день проводить обильные полоскания полости рта теплой водой;

в) назначаются сульфаниламидные препараты (бисептол, сульфодиметоксин) в средней терапевтической дозировке 1 таблетка 2-3 раза в день; антигистаминные средства (супрастин по 0,025; тавегил по 0,001) - 2

раза в день; витамин "С" в лечебной дозировке по 600-700 мг в день.

 

Повторное посещение назначается больному на 3-4 сутки. Во 2-е посещение, при отсутствие жалоб, удаляется временная пломба, корневые каналы обрабатываются растворами антисептиков, высушиваются и пломбируются под контролем рентгенограммы до верхушки (технику пломбирования смотри Методические указания "Заболевания пульпы зуба").

Выбор пломбировочного материала для кариозной полости осуществляется согласно терапевтическим показаниям

 

Общая схема лечения

остроге гнойного и обострившегося хроническою периодонтита

Основной задачей лечения данных форм периодонтитов является ликвидация очага гнойного воспаления в тканях периодонта. предотвращение распространения воспалительного процесса на окружающие зуб ткани,

а также снятие общих симптомов гнойного воспаления.

Для решения поставленных задач предлагается следующая схема поэтапного лечения.

Задачами первого посещения являются:

а) создание оптимальных условий для эвакуации гнойного экссудата

из периодонтальной щели;

б) снятие общетоксических явлений в организме больного.

Для выполнения этих задач предлагается следующая схема:

а) рентгенодиагностика;

б) проведение полноценного обезболивания (проводниковые анестезии, высокоскоростные стоматологические установки; мануальный прием-

фиксация пораженного зуба пальцами врача);

в) раскрытие кариозной полости, снятие пломбы, трепанация искусственной коронки:

г) снятие крыши полости зуба и удаление некротических масс из полости зуба;

д) расширение устьев корневых каналов;

е) удаление остатков путридных масс дробно, под ванночкой из антисептиков (преимущественно хлорсодержащих);

ж) медикаментозная обработка корневых каналов с использованием

протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, хемопсин);

з) измерение длины корневых каналов;

и) удаление размягченного инфицированного дентина со стенок корневых каналов;

к) расширение корневых каналов с использованием современных технологий;

л) раскрытие апикального отверстия корневого канала, для лучшего

дренирования гнойного очага проводится эндодонтическим инструментом,

желательно с использованием компьютерного контроля;

м) повторная медикаментозная обработка корневых каналов.

Зуб оставляется "открытым" до второго посещения.

Больной получает следующие рекомендации:

а) щадить "причинный зуб при жевании, желательно кариозную полость при приеме пиши закрывать ватным тампоном;

б) осуществлять обильные полоскания (ротовые "ванночки") антисептическими растворами (1:5000 фурацилин) 4-5 раз в день, обязательно

после еды;

в) назначается следующая противовоспалительная терапия:

- прием антибиотиков широкого  спектра действия, предпочтение  отдается лннкомицину, ампициллину 0,5 г 3 раза в день;

- прием противопротозойных препаратов: трихопол (мегронидозол) по 0,5 г 2 раза в день.

- антигистаминные препараты (супрастин. тавегил);

- витаминотерапия: витамин "С" по 1000 мг в день; аевит по 1 капсуле 3 раза в день.

Дискутабельным остается вопрос о необходимости создания дополнительного оттока экссудата путем разреза по переходной складке в области "причинного" зуба. Мы рекомендуем проводить разрез только при наличии сформировавшегося абсцесса (симптом флюктуации) из дополнительных методов усиливающих отток гнойного экссудата можно рекомендовало после первого посещения 2-3 сеанса УВЧ-терапии (олитермический или атермический режим).

      Основной задачей  второго посещения является проверка зуба на герметизацию.

При отсутствии болей в течение 2-3 дней во второе посещение корневые каналы 'причинного" зуба должны быть тщательно медикаментозно обработаны (антисептики, протеолитические ферменты) до "чистых" турунд. В каналах оставляются турунды со свежим раствором антисептика (преимущественно хлорсодержащего), зуб герметично закрывается временной пломбой.

Задачей последнего посещения (через 2-3 суток после второго посещения) следует считать качественное пломбирование корневых каналов до верхушки, для предотвращения реинфекции периодонта и микроканальцев при отсутствии жалоб больного в третье посещение удаляется временная пломба, каналы тщательно обрабатываются антисептиком, высушиваются и пломбируются под рентгенологическим или компьютерным контролем до верхушки с использованием современных технологий.

Пломбировочный материал для закрытия кариозной полости подбирается

по клиническим показаниям Общее лечение рекомендуется продолжить

после пломбирования канала еще в течение 1-2 дней

Технологию механической обработки корневого канала см. в методических указаниях "Заболевания пульпы зуба".