Талассотерапия, бальнеотерапия углекислыми водами, аэрозольтерапия

Аэрозольтерапия - это метод применения аэрозолей лекарственных веществ (ЛВ). Наиболее часто аэрозоли используют путем вдыхания ЛВ и процедуру называют ингаляцией.

Аэрозольтерапия в виде ингаляционных процедур относится к доступным, ненагрузочным методам воздействия. При этом введении лекарств исключается травматизация кожных покровов, раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода, желудка, вместе с тем обеспечивается физиологичное, естественное поступление лекарственного вещества и активное местное и общее резорбтивное действие на патологический процесс как в системе органов дыхания, так и на другие системы организма человека. 
Ингаляционная (небулайзерная) терапия - один из главных видов лечения воспалительных заболеваний дыхательных путей. Ингаляции имеют целый ряд преимуществ перед другими способами доставки лекарственных препаратов: возможность непосредственного и быстрого воздействия на зону воспаления в слизистых оболочках ингалируемое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных действий на другие органы и системы, как это бывает при приеме таблеток или инъекциях. Это более дешевый способ добиться быстрого смягчения симптомов и выздоровления.

Небулайзер является единственным средством доставки лекарственного препарата в альвеолы  
ингаляции через небулайзер - единственно возможный метод аэрозольной терапии у детей до 5 лет, а также у многих пожилых пациентов. Небулайзер производит аэрозоль, 70% частиц которого имеют размер менее 5 мкм (до 0,8 мкм). В небулайзерной терапии не используется фреон, есть возможность комбинирования лекарственных препаратов, возможна одновременная ингаляция кислорода и возможность подключения в контур ИВЛ.

Аэрозоли по своим физико-химическим свойствам могут быть отнесены к  дисперсным системам. Слово "Аэрозоль" означает воздушный раствор. В отличие  от молекулярных растворов, в аэрозолях  присутствуют свободные частицы  диспергированных (измельченных) лекарственных веществ в воздушной среде. Лекарственные аэрозоли — это распыленные в воздухе или в кислороде растворы медикаментов или лекарственных порошков. Одной из главных характеристик лекарственных аэрозолей является величина аэрозольных частиц — дисперсность системы. По степени дисперсности выделяют 5 групп аэрозолей: высокодисперсные ( 0,5-5 мкм), среднедисперсные ( 5-25 мкм ), низкодисперсные ( 25-100 мкм ), мелкокапельные ( 100-250 мкм ), крупнокапельные ( 259-400 мкм ).

Диспергирование лекарственного вещества приводит к появлению новых  свойств. К таковым относятся: увеличение общего объема лекарственной взвеси, по сравнению с исходным, значительное увеличение поверхности контакта лекарственного вещества с поверхностью тканей. Так, если 1 мл жидкости превратить в аэрозоль, состоящий из частиц размером 5 мкм, то образуется 15.000.000.000 частиц с суммарной площадью 12000 см2 . Нарастает химическая и физическая активность лекарственных частиц, что приводит к повышению фармакологической активности. При диспергировании лекарственных веществ частицы аэрозоля получают электрический заряд, но этот электрический заряд очень мал, поэтому такие аэрозоли называют нейтральными или простыми. От степени дисперсности зависит стабильность аэрозоля. Так, аэрозоли низкой дисперсности, к которым относят низкодисперсные, мелкокапельные частицы, отличаются неустойчивостью, нестабильностью, поэтому, быстро оседая на поверхности, аэрозольные капельки соединяются, сливаются между собой, коагулируют и возвращаются к исходному состоянию. Коагуляция уменьшает концентрацию частиц, увеличивает размер, ведет к большому расходу лекарственного вещества, уменьшению глубины проникновения аэрозоля. При ингаляции аэрозолей низкой дисперсности имеются большие потери раствора и, как правило, расходуется большое количество ингалируемого вещества. На одну ингаляцию может расходоваться от 25 до 150 мл раствора.

Приготовление аэрозолей  высокой дисперсности имеет другую особенность. Эти растворы более  устойчивы, аэрозольные частицы  долго могут оставаться во взвешенном состоянии, медленнее оседают и  при вдохе они свободно вдыхаются, а при выдохе, вследствие медленного осаждения их (седиментации), некоторая  часть выдыхается. Седиментация - очень  важный физический процесс, так как  конечная цель ингаляционный терапии  к этому и сводится - проникновению  и осаждению аэрозоля в определенных отделах дыхательных путей. Так, аэрозоли с величиной 1 мкм практически  не оседают на слизистой дыхательных  путей. Аэрозольные частицы величиной  от 2 до 5 мкм вдыхаются свободно и  преимущественно оседают на стенках  альвеол, бронхиол, бронхов П порядка; частицы от 5 до 25 мкм оседают в бронхах 1 порядка, крупных бронхах, трахее, а частицы от 25 - 30 мкм и крупнее седиментируют в гортани и на слизистой верхних дыхательных путей.

В дыхательных путях и  легких осаждение аэрозоля происходит тремя путями: путем инерционного столкновения (ударения частиц о стенки дыхательных путей), седиментации (осаждения  под действием сил гравитации) и броуновского движения, или диффузии. Таким образом, степень дисперсности аэрозоля определяет глубину проникновения  и уровень оседания частиц в том  или ином отделе дыхательных путей. Монодисперсные аэрозоли с высокой  степенью седиментации и глубиной проникновения  в настоящее время получают с  помощью ультразвукового (УЗ) диспергирования, они отличаются высокой степенью стабильности, хорошим уровнем седиментации и достаточной глубиной проникновения. Аэрозоли при УЗ способе получения обладают высокой степенью седиментации еще и потому, что находятся под таким давлением, когда основной поступательной силой их движения в дыхательные пути является только сила самого дыхания. Поэтому для лечебных целей при заболеваниях легких и бронхов следует использовать аэрозоли высокой и средней степени дисперсности, при болезнях носоглотки, гортани и трахеи - низкой степени дисперсности и помнить, чем выше скорость движения воздушного раствора, тем меньше седиментация, а следовательно, лечебный эффект.

Большие потери лекарственного вещества при ингаляции, которые  обусловлены как нестабильностью  аэрозолей низкой дисперсности, так  и недостаточным процессом осаждения  аэрозолей высокой и средней  дисперсности, побудили исследователей к разработке подходов для устранения этих негативных свойств аэрозолей. Решение было найдено при использовании принудительной подзарядки аэрозольных частиц униполярным электрическим зарядом с помощью индукционного устройства в виде постоянного электрического поля, создаваемого на выходе аэрозолей из распылительного сопла. Применение этого устройства в медицинских аэрозольных аппаратах дало возможность воздействовать на больного частицами лекарственного вещества, несущими электрические заряды. Такие аэрозоли называют электроаэрозолями. Электроаэрозоли - это аэродисперсные системы, в которых частицы обладают свободным электрическим зарядом только положительной или только отрицательной полярности. Свободный заряд частиц электроаэрозолей может достигать порядка от 103 до 106 е.  
Исследованиями Н.К. Прюллера и Я.Ю. Рейнета установлено, что электрический заряд капель электроаэрозолей в 3 - 4 раза превышает заряд частиц простых аэрозолей. Такие униполярно заряженные аэрозоли препятствуют коагуляции капель, в связи с чем повышается устойчивость аэродисперсной системы. Свободный электрический заряд в аэрозолях противодействует поверхностному натяжению, а при достаточно большом заряде частиц может привести к разрушению капель, увеличивая тем самым дисперсность аэрозолей.

Униполярные аэрозоли равномерно рассеиваются и осаждаются в дыхательных  путях. Процент осаждения электроаэрозолей значительно превышает процент осаждения простых аэрозолей. Причиной этого являются индукционные силы, притягивающие заряженные частицы к стенкам дыхательных путей, и электростатическое рассеивание.

Свободный электрический  заряд в электроаэрозолях по своему эффекту приближает электроаэрозоли к действию гидраэроионов.

Таким образом, электроаэрозоли имеют явные преимущества по своим физическим свойствам перед простыми аэрозолями. Однако разработка приборов для ингаляций электроаэрозолей в настоящее время не осуществляется, что, очевидно, связано с трудностями обеспечения электро-безопасности, поскольку для подзарядки аэрозолей униполярным электрическим зарядом необходима подача высокого напряжения на выходе аэрозолей из сопла, и использование таких приборов было возможно при дистанционных способах ингаляций в комнатах для групповой аэрозольтерапии у больных, которым показана ингаляция одного и того же лекарственного препарата.

Механизм лечебного  действия.

Терапевтический эффект действия лекарственных аэрозолей в значительной степени определяется с одной  стороны фармакологическими, органолептическими, физико-химическими свойствами аэрозоля, а с другой стороны состоянием слизистой дыхательных путей, функцией мерцательного эпителия, наличием обильного  секрета в бронхиальной системе, фиброзными изменениями бронхиального  дерева, увеличением объема остаточного  воздуха и некоторыми другими  изменениями функции внешнего дыхания.

В практической медицине для  лечебных целей нашли широкое  применение два пути использования  аэрозолей:

1. Интрапульмональный (внутрилегочный) - способ применяется при заболеваниях околоносовых пазух, глотки, гортани, бронхов и легких;

2. Транспульмональный - используется для введения лекарственных веществ из большинства фармакологических групп (гормоны, антибиотики, гипосенсибилизирующие, кардиотонические средства и др.) с целью всасывания с поверхности слизистых бронхиального дерева и легких для получения общерезорбтивного эффекта в процессе лечебного применения.

В практике лечебных учреждений наибольшее значение имеют именно внутрилегочное и транспульмональное введение аэрозолей. При ингаляциях аэрозоли в основном оказывают свое воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей. Причем всасывание аэрозоля будет различным в зависимости от функции и строения эпителиальных тканей верхних дыхательных путей и легкого. Всасывание со слизистых оболочек носа и околоносовых пазух происходит в основном по межклеточным пространствам в подслизистый слой и кровеносную, лимфатическую сеть сосудов. Со слизистой оболочки трахеи аэрозоли всасываются в развитую капиллярную и лимфатическую сосудистую сеть в подслизистом слое: в бронхах всасывание происходит более интенсивно, чем в трахее, наиболее выраженное всасывание аэрозолей происходит в альвеолах.

Вещества, проникающие в  лимфу, циркулируют некоторое время  в легочном кругу лимфообращения и попадают через грудной проток в систему малого круга кровообращения, где изменяются количественно, а затем частично снова возвращаются в легкое. Одной из важных особенностей фармакокинетики лекарственных веществ при ингаляционном способе их поступления является то, что поступая непосредственно в артериальную кровь, лекарственные вещества минуют барьер печени и, прежде чем пройти фильтр почек, проникают во все ткани. Этот процесс является одним из главных преимуществ ингаляционного метода воздействия лекарств перед другими способами введения их. Кроме того, благодаря густой сети лимфатических сосудов создаются условия для концентрации лекарственного вещества в легочной ткани и медленного поступления его в кровь. При этом хорошая проницаемость мембран альвеол, большая их поверхность (80-100 м2) и быстрая рециркуляция крови обеспечивают особенности всасывания препарата в легких. Очень важным является и то, что лекарственные вещества в легком не метаболизируют, мало разрушаются, т.е. сохраняют фармакологическую активность.

Наибольшая концентрация лекарственного вещества после лечебной ингаляции достигается, как показали радиологические исследования, в  бронхиальных путях и лимфатических  коллекторах легкого. Поэтому любой  патологический процесс в бронхах, в легком изменяет динамику поступления аэрозоля, и основным условием эффективности ингаляционной терапии является восстановление функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости. Именно это обстоятельство побуждает больным с патологией органов дыхания перед курсом ингаляционной терапии или параллельно применять средства, улучшающие бронхиальную проходимость.

Большое значение в обеспечении  функций дыхательных путей имеет  функционирование реснитчатого (мерцательного) эпителия, назначение которого заключается в удалении, очистке дыхательных путей от некротических клеток, слизи, пыли, микроорганизмов. Движение ворсинок реснитчатого эпителия в полости носа направлено к глотке, а из мелких, крупных бронхов и трахеи - вверх к носоглотке. На функцию реснитчатого эпителия оказывает большое влияние концентрация лекарственного вещества и рН ингалируемого раствора. Известно, что концентрированные растворы угнетают функцию реснитчатого эпителия, поэтому для ингаляций рекомендуется в основном применять растворы солей, кислот, щелочей, сахаров в пределах от 0,5% до 2%. Необходимо помнить, что концентрированные растворы ЛВ угнетают функцию реснитчатого эпителия. Всасывание аэрозолей ЛВ в значительной степени зависит от рН среды: при рН 6,0 функция реснитчатого эпителия сохраняется, а при сдвиге выше 8,0 и ниже 5,6 резко угнетается. Нельзя, исходя из этого, применять резко кислые и щелочные растворы для ингаляций.  
Важной характеристикой является температура аэрозоля. Горячие аэрозоли температурой выше 40'С подавляют функцию реснитчатого эпителия, а холодные (25-28'С и ниже) при повышенной чувствительности слизистой, могут быть причиной обструктивных явлений. Современная аппаратура для лечебных ингаляций имеет устройства для подогрева аэрозоля или лекарственного вещества до температуры 37 - 38'С. Отрицательно заряженные аэрозоли снижают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, что повышает бронхолитическое действие, нормализуют обмен ацетилхолина, серотонина, снижают возбудимость вегетативной нервной системы.

Таким образом, механизм лечебного  действия аэрозолей складывается из преимущественно местного фармакологического влияния, особенно в течение первых 24 часов, общего резорбтивного действия после всасывания, которое зависит  от глубины проникновения частиц аэрозоля, чем глубже они проникают, тем интенсивнее происходит всасывание и выражен лечебный эффект. Обилие рецепторов в слизистой оболочке дыхательных путей и легких, наличие  рефлексогенных зон в верхних  дыхательных путях, связанных с  различными системами, реализуют многообразное  рефлекторное действие аэрозолей - замедление или учащение дыхания, кашля, изменение  сердечной деятельности, уровня артериального давления.

Лекарственные вещества, применяемые в ингаляционной  терапии и их классификация.

В современной физиотерапевтической практике для ингаляционного лечения  наибольшее распространение получили следующие фармакологические группы лекарственных препаратов:  
1) кислоты и щелочи; 2) соли и сахара;3) минеральные воды;

4) ферменты;5) антисептики; 6) антибиотики;7) фитонциды;

8) адреномиметические средства; 9) антигистаминные;  
10) кортикостероидные препараты; 11) витамины; 12) стимуляторы ЦНС; 13) биогенные амины; 14) масла растительного и животного происхождения.

По механизму действия применяемые препараты в аэрозолях  можно разделить на 5 основных групп:  
1) муколитические средства (кислоты, щелочи, соли, сахара, минеральные воды, ферменты);  
2) антимикробные препараты (антибиотики, антисептики, фитонциды);  
3) десенсибилизирующие (антигистаминные, кортикостероидные); 
4) бронхолитики (адреномиметические и холинолитические препараты);  
5) биогенные стимуляторы (витамины, стимуляторы ЦНС, масла).

Ингаляции аэрозолей могут сопровождаться аллергическими реакциями вплоть до анафилактического шока. Так, передозировка симпатомиметических средств может привести к симптому рикошета - парадоксальному усилению бронхоспазма и к острой коронарной недостаточности. Очень актуален вопрос о влиянии ингаляций аэрозолей различных лекарственных препаратов на мукоцилиарный клиренс. Аэрозоль может оказывать как положительное - муколитическое, так и отрицательное действие. Широко применяются различные муколитические средства для улучшения экспекторации вязкого эндобронхиального секрета и часто используют с этой целью ферменты (трипсин, химопсин). В случаях врожденного или приобретенного дефицита ингибиторов протеза в тканях такие ингаляции могут привести к аутолизу коллагеновых структур межальвеолярных перегородок, что может привести к углублению процесса эмфиземы. Препаратами, обладающими выраженным муколитическим действием и исключающим стимулирование процессов аутоли за являются тиоловые производные: ацетилцистеин, мукосольвин, карбоксиметилцистеин. Их фармакологическое действие заключается в способности разрывать дисульфидные сшивки между молекулами мукополисахаридов, мукопротеинов и тем самым разжижать мокроту. Далее, очень важным является влияние аэрозолей на структуру аэрогематического барьера.

Показания: острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, бронхов и легких, профессиональные заболевания гортани, верхних дыхательных путей, бронхов и легких, легочный и внелегочный туберкулез фазы А и Б; острые и хронические заболевания среднего уха и около-носовых пазух; респираторные, аденовирусные инфекции в остром и подостром периоде; обструктивные синдромы, лярингоспазмы, бронхиальная астма, профилактика осложнений в послеоперационном периоде.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость или аллергия к  лекарственным веществам, к компонентам  ингалируемых смесей, отсутствие адаптации к необходимому ритму дыхания; спонтанный пневмоторакс или его угроза при заболеваниях легких, гигантские каверны, распространенная буллезная форма эмфиземы, легочносердечная и сердечно-легочная недостаточность Ш степени, наклонность к спонтанным- легочным кровотечениям, гипертоническая болезнь П-Ш стадии, церебральный атеросклероз со склонностью к нарушениям мозгового кровообращения и последствия этих нарушений - перенесенный мозговой инсульт, частые приступы преходящих расстройств мозгового кровообращения.

Ингаляторы.

В настоящее время в  медицинской практике используются три основных типа ингаляторов: паровые, ультразвуковые и компрессорные (струйные). Последние два объединены термином "небулайзеры" от латинского слова "nebula"- туман, облако. Они генерируют не пары, а аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого раствора.

Действие паровых ингаляторов  основано на эффекте испарения лекарственного вещества. Понятно, что использоваться в них могут лишь летучие растворы, имеющие точку кипения ниже 100 градусов, чаще всего - эфирные масла. Это значительно сужает спектр возможных компонентов для ингаляции. Но самый большой недостаток паровых ингаляторов в низкой концентрации ингалируемого вещества. Как правило, она меньше порога лечебного воздействия.

Компрессорные небулайзеры формируют аэрозольное облако за счет продавливания через узкое отверстие в камере, содержащей лечебный раствор, мощного потока воздуха, нагнетаемого компрессором. Размеры частиц, образующиеся при этом, составляют в среднем 5 мкм, что позв-ляет им проникать во все отделы бронхиального дерева, включая самые мелкие бронхи, и осаждаться на слизистых оболочках, создавая там высокие терапевтические концентрации. Недостатком пневматического способа распыления является то, что не достигается равномерная плотность аэрозоля в воздушной среде, имеется значительный разброс по величине дисперсности аэрозолей (полидисперсность), увеличивается объем расходуемого лекарственного раствора, снижается глубина инспирации аэрозоля. В ингалятории оборудованном пневматическими ингаляторами создается шум от работающих компрессоров.

Ультразвуковые небулайзеры распыляют раствор за счет энергии ультразвуковых колебаний. Такой способ распыления жидкостей обеспечивает монодисперсность аэрозоля, высокую плотность и однородность аэрозольных частиц размером 1 - 5 мкм, обеспечивая стабильность глубокой инспирации при меньшем объеме расходуемого лекарственного раствора.

Ультразвуковые ингаляторы компактны, бесшумны и надежны, но ряд  препаратов (такие как антибиотики  и средства, разжижающие мокроту) разрушаются в ультразвуковой среде  и не могут применяться в данном типе ингаляторов.

В настоящее время выпускаются  ингаляторы закрытого и открытого  типа. В аппаратах закрытого типа аэрозоль через мундштук или маску поступает в дыхательные пути больного. Ингаляторы открытого типа, так называемые камерные, предназначены для заполнения аэрозолем помещения, где находятся больные. Они используются реже, поскольку для их эксплуатации необходима специальная площадь (2 комнаты), подбор группы больных 5 - 10 человек, которым показан один и тот же лекарственный аэрозоль, надежная система эффективной вентиляции, обеспечивающая полный обмен воздуха после каждой групповой процедуры.

Нашим предприятием выпускаются  ультразвуковые ингаляторы, отвечающие самым современым требованиям: стационарные, переносные, закрытого и камерного типа.

Они имеет высокую надежность в эксплуатации, обеспечивают стабильность высокой дисперсности, точную регулировку  подачи аэрозоля по объему и плотности  потока. В большинстве моделей  предусмотрена принудительная подача аэрозоля с помощью воздуходувки. Гибкие шланги позволяют проводить ингаляции пациентам в любом положении - лежа, сидя, а маска вместо мундштука создает адекватность подведения аэрозоля грудному ребенку, больному с высоким глоточным рефлексом.

Ингаляторы «Альбедо»  рассчитаны на длительный период непрерывной  работы. Некоторые модели имеют возможность  дозаправки без отключения в процессе ингаляции.

Ультразвуковой распылитель  может работать при объеме лекарственного раствора от 10 мл до 120 мл, такая возможность  ингалятора создает условия экономной  работы медсестры, поскольку при  заливке 120 мл раствора, (например отхаркивающего действия) можно провести ингаляции 6-ти больным не меняя аэрозольную  камеру, а при необходимости применения индивидуально назначенного препарата  больному,можно залить в камеру всего 20 мл лекарственного раствора.

Ингаляции. Методика проведения процедур.

Медсестра ингалятория должна ознакомить больного с правилами  приема процедуры. Больной должен занять удобное положение лежа или сидя, не отвлекаться и не разговаривать во время процедуры; первые 30 - 60 сек дышать ровно, не форсировать и не углублять дыхание, после адаптации к аэрозолю препарата углубление дыхания произойдет самопроизвольно; одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание, при появлении кашля необходимо уменьшить плотность подаваемого аэрозоля, дать больному отдых, восстановить спокойное дыхание и только после этого перейти на дыхание через мундштук или маску.

Ингаляции можно проводить  через 1 - 1,5 часа после физического  напряжения или приема пищи. Закончив ингаляцию, больному следует отдохнуть 10 - 15 минут, в течение часа не курить, не разговаривать, не принимать пищу. Вдох и выдох при заболеваниях носа и носоглотки осуществлять через нос, без форсирования, а при заболеваниях глотки, гортани, трахеи, бронхов следует вдыхать ртом, задерживать выдох до 2 с и спокойно выдыхать носом. Продолжительность ингаляции при заболевании верхних дыхательных путей составляет 5 - 10 мин. При заболеваниях трахеи, бронхов, легких, а так же при использовании аэрозолей с целью транспульмонального действия при внелегочных заболеваниях, продолжительность ингаляции увеличивается до 10 - 20 мин., учитывая нарушения функции внешнего дыхания, сопровождающейся бронхиальной обструкцией, приводящей к увеличению объема остаточного воздуха, создающего неравномерное внутриальвеолярное распределение аэрозоля, а так же необходимость создания активной дозы препарата в лимфокровеносной системе, путем всасывания через слизистую дыхательных путей. Ингаляции проводят ежедневно 1 - 2 раза в день, курсами от 10 до 20 процедур. При специфических туберкулезных заболеваниях ингаляцио иная терапия проводится 1,5 - 2 месяца различными группами туберкулостатических препаратов в комбинации с бронхолитическими средствами. Повторные курсы аэрозольтерапии назначают через 10 - 12 дней.

Аэрозольтерапия совместима в один день с методами электросветолечения, ультразвуком, водотеплолечебными процедурами. При воздействии физическими факторами на грудную клетку ингаляции чаще проводят после этих процедур через 15 - 30 мин.

Выбор лекарственного аэрозоля определяют по клиническим изменениям при тех или иных заболеваниях (см. показания). При использовании фармакологически активных средств (гормоны, ферменты, антисептики, антибиотики, бронхолитики и др.) для ингаляции берется разовая доза препарата, растворителем может быть физиологический раствор, дистиллированная вода или кипяченая вода. Объем растворителя зависит от типа аппарата. В аппарате «Альбедо» этот объем может колебаться от 10 до 120 мл.

Обобщая многолетний опыт применения аэрозолей с использованием ультразвукового ингалятора «Альбедо 7» (или его аналогов), можно рекомендовать  прописи лекарственных средств при различных заболеваниях.