Топографическая анатомия и оперативная хирургия брюшной полости. Операции на желудке и желчном пузыре, аппендэктомия

ПЛАН-КОНСПЕКТ

лекции на тему: «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ, АППЕНДЭКТОМИЯ»

для студентов 2-ого курса медицинских факультетов

Актуальность. Знание топографической анатомии брюшной полости необходимо врачам различных специализаций. Эти знания лежат в основе умения поставить правильный диагноз, позволяют предвидеть возможные осложнения и избежать их. Однако особую значимость эти знания, а также представления о возможных индивидуальных вариациях имеют для абдоминальных хирургов.

Цель – уметь интерпретировать особенности топографической анатомии брюшной полости для обоснования проведения оперативных вмешательств в этой полости.

Брюшная полость является частью полости  живота. Полость живота – это самая большая полость человеческого тела, расположенная в нижней части туловища и ограниченная пределами внутрибрюшной фасции (в зависимости от того, какое образование покрывает эта фасция, ее можно называть поперечной, квадратной, поясничной, предпозвоночной, нижней диафрагмальной или тазовой). Брюшная полость ограничена пределами париетальной (пристеночной) брюшины. Только те ранения переднебоковой стенки живота считаются проникающими, которые сопровождаются нарушением целостности париетальной брюшины, то есть проникают в брюшную полость. Внутри брюшной полости располагаются органы, покрытые висцеральной (органной) брюшиной. Выделяют три варианта покрытия брюшиной: интра-, мезо- и экстраперитониальное. При интраперитониальном (внутрибрюшинном) расположении органа он покрыт брюшиной практически со всех сторон (например, желудок, поперечная ободочная кишка и т.д.). Такие органы обладают подвижностью, ограниченной только связками или брыжейками. К мезоперитониально расположенным органам относятся те органы, которые покрыты брюшиной на большем протяжении, но не со всех сторон (например, печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Подвижность таких органов ограничена. Экстраперитониальное (внебрюшинное) расположение органа подразумевает покрытие брюшиной только с одной стороны. По отношению к большей части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы можно употреблять такое понятие, как ретроперитониальное (позадибрюшинное) расположение, так части этих органов обычно находятся в забрюшинном пространстве. Ретроперитониальное покрытие брюшиной является частным вариантом экстраперитониального. Между внутренними органами брюшной полости и ее стенками (между париетальным и висцеральным листками брюшины) находится брюшинная полость, содержащая только небольшое количество жидкости серозного характера. Таким образом, внутри полости живота находится брюшная полость, а внутри брюшной полости – брюшинная, как внутри одной «матрешки» содержится другая.

Рассмотрим ход брюшины на сагиттальном срезе человеческого тела. С переднебоковой стенки живота париетальная брюшина переходит на диафрагму. С диафрагмы листки брюшины опускаются к печени, образуя ее связки: серповидную (идущую приблизительно в сагиттальном направлении и отделяющую правую долю печени от левой) и коронарные (расположенные приблизительно во фронтальной плоскости). Печень обычно покрыта брюшиной мезоперитониально. В области ворот печени листки висцеральной брюшины сходятся и опускаются к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке, образуя гепатогастральную и гепатодуоденальную связки. Эти две связки составляют большую часть малого сальника. Желудок покрыт брюшиной интраперитониально. По большой кривизне желудка листки висцеральной брюшины сходятся и опускаются вниз. Затем они подворачиваются вверх и, срастаясь между собой, образуют большую часть большого сальника. Большой сальник обычно больше по площади, чем малый, кроме того, в отличие от малого, он начинается от большой кривизны желудка. Большой сальник сращен с передней стенкой поперечной ободочной кишки. На большем протяжении большой сальник представлен четырьмя сросшимися между собой листками брюшины, но его верхняя часть (желудочно-ободочная связка) представлена только двумя листками брюшины. От большой кривизны желудка влево, к селезенке, отходит желудочно-селезеночная связка. Все связки (и брыжейки) в брюшной полости имеют исключительно важное значение не только для фиксации внутренних органов, но и для поддержания их жизнеобеспечения, так как между листками брюшины содержатся сосуды, нервы и лимфатические образования.

Поперечная ободочная кишка  покрыта брюшиной со всех сторон и  имеет брыжейку (mezocolon). Именно эта брыжейка (вместе с самой поперечной ободочной кишкой) условно делит брюшную полость на верхний и нижний этажи. Самая нижняя часть брюшной полости (ниже пограничной линии таза) является верхним (брюшинным) этажом малого таза и будет рассмотрена при изучении соответствующей темы. В верхнем этаже брюшной полости содержатся следующие органы: брюшная часть пищевода, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки, печень, желчный пузырь, селезенка (чаще всего покрытая брюшиной интраперитониально). Кроме того, в этой части брюшной полости обычно находятся тело и хвост поджелудочной железы, покрытые брюшиной ретроперитониально. Хвост поджелудочной железы назодится в непосредственной близости от ворот селезенки и может быть поврежден при спленэктомии. При воспалении поджелудочной железы за счет отека (а также при увеличении в размерах опухоли этого органа) может происходить механическое сдавление сосудов, расположенный в непосредственной близости от этой железы: селезеночных или верхних брыжеечных. Обычно в большей степени сдавливаются вены, так как давление крови в них меньшее, чем в артериях. Если селезеночная вена сдавливается в большей степени, чем одноименная артерия, то возникают предпосылки для спленомегалии. При сдавлении верхних брыжеечных сосудов страдает кровоснабжение (и венозный отток) тонкой кишки и правой половины толстой кишки. Левая же половина толстой кишки кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии, венозный отток от нее осуществляется в одноименную вену.

Головка поджелудочной железы подковообразно охвачена двенадцатиперстной кишкой и довольно прочно сращена с ее стенкой. Эта часть железы (и двенадцатиперстной кишки) обычно соответствуют нижнему этажу брюшной полости и располагаются ретроперитониально. Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки и левее от средней линии двенадцатиперстная кишка выходит из забрюшинного пространства и посредством изгиба переходит в следующую часть тонкой кишки – тощую. Двенадцатиперстно-тощекишечный (дуоденоеюнальный) изгиб является важным ориентиром брюшной полости, для нахождения которого служит прием Губарева. Тощий и подвздошный отделы тонкой кишки покрыты брюшиной интраперитониально и имеют брыжейку, корень которой тянется сверху вниз, слева направо. Подвздошная кишка впадает в слепую с образованием илеоцекального угла. Выше места впадения подвздошной кишки часть толстой кишки называется восходящей ободочной. По ходу толстой кишки в большинстве случаев происходит чередование интраперитониального и мезоперитониального покрытия брюшиной. Так, значительная часть слепой кишки обычно располагается интраперитониально, восходящая ободочная – мезоперитониально, поперечная ободочная – интраперитониально, нисходящая ободочная – мезоперитониально, сигмовидная – опять интраперитониально. От слепой кишки отходит червеобразный отросток (аппендикс), который в большинстве случаев имеет брыжейку, то есть располагается интраперитониально. Обычно наблюдается нисходящее расположение этого отростка – его верхушка обращена вниз. Крайний вариант такого положения, когда верхушка опускается ниже пограничной линии таза, называется тазовым расположением. При таком положении воспаление червеобразного отростка (аппендицит) может быть ошибочно принят у женщин за правосторонний сальпингооофорит. Иногда встречается восходящее расположение аппендикса (его верхушка обращена вверх), крайним вариантом которого является подпеченочное положение. Аппендицит при таком положении отростка может быть принят за холецистит. Если верхушка аппендикса обращена кнутри (сам он располагается вдоль конечного отдела подвздошной кишки), такое положение называется медиальным. При латеральном положении отростка он располагается кнаружи от слепой кишки, в правом боковом канале. Если аппендикс находится на передней стенке слепой кишки, это называется его передним положением, если он находится позади слепой кишки, то – задним (ретроцекальным). Ретроцекальное положение червеобразного отростка часто сопровождается нетипичным (ретроперитониальным) покрытием его брюшиной. При этом боль, возникающая при воспалении отростка, может иррадиировать не на переднебоковую стенку живота, а на заднебоковую (в области поясничного треугольника Пти). Самым редким вариантом расположения аппендикса является его интрамуральное (внутристеночное) положение, когда он находится в стенке слепой кишки. Однако при любом варианте расположения отростка, а также когда его обнаружение затрудняется наличием спаек, основание аппендикса всегда можно найти в месте схождения мышечных лент на слепой кишке. Иногда за слепую кишку может быть ошибочно принята сигмовидная кишка, сместившаяся в правую паховую область. Слепая кишка отличается от сигмовидной тем, что на ней обычно отсутствуют сальниковые отростки (жировые подвески).

В нижнем этаже брюшной полости  выделяют два боковых канала: правый и левый,- расположенных между соответствующей стенкой живота и восходящей (для левого – нисходящей) ободочной кишкой. По этим каналам может происходить распространение патологического содержимого, если это содержимое обладает подвижностью. При вертикальном положении туловища пациента содержимое под действием силы тяжести стекает из обоих каналов в малый таз. Если пациент лежит на спине, то содержимое по законам физики стремится вниз, но по отношению к телу пациента – вверх. У большинства людей между диафрагмой и селезеночным (левым) изгибом ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка, которая препятствует распространению патологического содержимого из левого бокового канала в верхний этаж брюшной полости. С правой стороны аналогичная связка обычно отсутствует, поэтому из правого бокового канала содержимое может распространиться вверх – в правое поддиафрагмальное пространство.

Между восходящей и нисходящей ободочной кишкой располагаются правый и левый брыжеечные синусы, отделенные друг от друга брыжейкой тонкой кишки. Сверху эти синусы ограничены брыжейкой поперечной ободочной кишки, поэтому патологическое содержимое распространиться непосредственно из этих синусов в верхний этаж брюшной полости не может. Однако это содержимое может распространиться в боковой канал той же стороны (через восходящую или нисходящую ободочную кишку), при вертикальном положении туловища – вниз, в малый таз. Кроме того, синусы сообщаются между собой через щель между брыжейкой поперечной ободочной кишки и дуоденоеюнальным изгибом. В левом брыжеечном синусе в основном находятся петли тощей кишки, в правом – подвздошной. При резком усилении перистальтики, возникающем, например, при обильном приеме пищи после длительного голодания, может происходить перекрут брыжейки тонкой кишки, сопровождающийся сдавлением ее сосудов.

Кроме каналов и синусов, в нижнем этаже брюшной полости выделют  пять карманов (углубений), представляющих из себя переход париетальной брюшины в висцеральную. В этих карманах вследствие их углубления может происходить ущемление содержимого брюшной полости, чаще всего – петель тонкой кишки. Такую патологию не совсем правильно принято называть внутренней грыжей. Заранее определить, в каком углублении произошло ущемление, весьма проблематично, поэтому при подозрении на внутреннюю грыжу (при клинике кишечной непроходимости) хирург выполняет срединную лапаротомию и осматривает углубления в следующей последовательности: дуоденоеюнальное, верхнее и нижнее илеоцекальное, ретроцекальное, межсигмовидное. Именно так (в порядке убывания) распределяются случаи внутренних грыж по вероятности их возникновения. В дуоденоеюнальном углублении формирование внутренней грыжи наблюдается чаще всего – такую патологию называют грыжей Трейтца. Верхнее и нижнее илеоцекальные углубления располагаются выше и ниже илеоцекального угла. Причем, в формировании верхнего илеоцекального углубления принимает участие не слепая кишка, а уже восходящая ободочная. Ретроцекальное углубление находится позади слепой кишки, межсигмовидное – в брыжейке сигмовидной кишки. Осматривать межсигмовидное углубление следует не со стороны левого брыжеечного синуса, а со стороны левого бокового канала, для чего сигмовидную кишку смещают в медиальном направлении.

В верхнем этаже брюшной полости  имеется три сумки: сальниковая, печеночная и преджелудочная. Самая изолированная из них – сальниковая. Эта сумка находится позади малого сальника, задней стенки желудка и желудочно-ободочной связки (начала большого сальника). Снизу сальниковая сумка ограничена верхней стенкой поперечной ободочной кишки и ее брыжейкой, слева – желудочно-селезеночной связкой. Задней стенкой сальниковой сумки является задний листок париетальной брюшины, на значительном протяжении покрывающий тело и хвост поджелудочной железы. Сверху сальниковая сумка ограничена брюшиной, покрывающей диафрагму и поверхность печени. Эта сумка сообщается с остальной частью брюшинной полости только посредством сальникового (Винслова, межвенозного) отверстия. Сальниковое отверстие находится позади печеночно-двенадцатиперстной (гепатодуоденальной) связки. В толще этой связки находятся жизненно-важные образования: воротная вена, спереди и кнаружи от нее – желчные протоки, спереди и кнутри – печеночные артерии. Зачастую хирург вводит в это отверстие указательный палец и пережимает печеночно-двенадцатиперстную связку (при этом одновременно сдавливаются воротная вена, поставляющая к печени около 75 % крови, и собственная печеночная артерия), что обеспечивает временную остановку кровотечения из печени. Патологическое содержимое редко попадает в сальниковую сумку через сальниковое отверстие, так как оно может быстро закрываться спайками. Чаще патологическое содержимое оказывается в сальниковой сумке при возникновении перфоративной язвы на задней стенке желудка. Для удаления этого содержимого необходимо обеспечить доступ в сальниковую сумку. Это можно сделать через печеночно-желудочную связку, брыжейку поперечной ободочной кишки и даже со стороны поясничной области, путем рассечения заднего листка париетальной брюшины. Однако самый безопасный и при этом самый широкий доступ в сальниковую сумку обеспечивает рассечение желудочно-ободочной связки (мобилизация желудка по большой кривизне на уровне сальниковых ветвей желудочно-сальниковых артерий).

Печеночная сумка охватывает правую долю печени. Она состоит из двух пространств: подпеченочного и правого  поддиафрагмального. Подпеченочное пространство находится между висцеральной поверхностью правой доли печени и правым краем поперечной ободочной кишки и ее брыжейки. Патологическое содержимое может попадать в это пространство при деструктивном поражении желчного пузыря. Правое поддиафрагмальное пространство располагается между диафрагмой и диафрагмальной поверхностью правой доли печени. Сзади оно ограничено правой коронарной связкой печени, от левого поддиафрагмального пространства отделено серповидной связкой. В правое поддиафрагмальное пространство патологическое содержимое чаще всего попадает из правого бокового канала (когда пациент лежит на спине). Левое поддиафрагмальное пространство является наиболее изолированной частью преджелудочной сумки и располагается между диафрагмой и диафрагмальной поверхностью левой доли печени, сзади ограничено левой коронарной связкой. Основная часть преджелудочной сумки имеет всего две стенки: переднюю, представленную париетальной брюшиной переднебоковой стенки живота, и заднюю, которой является малый сальник, передняя стенка желудка и начало большого сальника.