Топографическая анатомия и оперативная хирургия брюшной полости. Операции на желудке и желчном пузыре, аппендэктомия

Артериальное кровоснабжение органов брюшной полости обеспечивается артериями из системы чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерии. Чревный ствол обычно имеет три ветви: влево от него отходит селезеночная артерия, вправо – общая печеночная артерия, третьей ветвью чревного ствола является левая желудочная артерия (она может отходить непосредственно от брюшной аорты). Общая печеночная артерия делится на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную. Последняя отдает поджелудочно-двенадцатиперстную и правую желудочно-сальниковую. Собственная печеночная артерия в толще печеночно-двенадцатиперстной связки делится на правую и левую печеночные (от правой или собственной печеночной обычно отходит желчепузырная артерия). Правая желудочная артерия чаще всего является ветвью собственной печеночной артерии. От селезеночной артерии отходят: левая желудочно-сальниковая артерия и короткие желудочные артерии (в количестве от 2-х до 5-ти). Таким образом, кровоснабжение желудка обеспечивается из пяти источников: по малой кривизне желудка, в толще печеночно-желудочной связки анастомозируют между собой левая и правая желудочные артерии, по большой кривизне желудка, в толще желудочно-ободочной связки анастомозируют между собой левая и правая желудочно-сальниковые артерии, в толще желудочно-селезеночной связки располагаются короткие желудочные артерии. Венозный отток от желудка, как и от других органов брюшной полости, кроме печени, осуществляется в систему воротной вены. От печени венозный отток происходит по печеночным венам в нижнюю полую вену. В иннервации органов брюшной полости принимают участие ветви сплетений забрюшинного пространства, в том числе – солнечного. Для иннервации желудка важное значение имеют ветви блуждающих стволов, в иннервации желчного пузыря участвуют ветви диафрагмального нерва. Поэтому при патологии желчного пузыря боль может иррадиировать по ходу этого нерва, а надавливание между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы может сопровождаться болью в правом подреберье. Регионарные лимфатические узлы располагаются в связках и брыжейках брюшной полости. Потому при резекции тонкой кишки по поводу поражения ее злокачественной опухолью следует прибегать к сегментарному (клиновидному) способу мобилизации, сопровождающемуся удалением лимфатических узлов вместе с сегментом брыжейки.

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

К распространенным операциям, выполняемым на желудке, относятся  резекция (удаление части) желудка и гастростомия (наложение свища на желудок). При резекции желудка в качестве оперативного доступа чаще всего используют верхнюю срединную лапаротомию, так как она позволяет обеспечить доступ не только к желудку, но и к двенадцатиперстной кишке. В зависимости от того, какую часть желудка удаляет хирург, выделяют физиологическую резекцию (с удалением ½ части органа), резекцию 2/3 и субтотальную резекцию (при которой удаляют ¾ органа). Эти резекции в основном отличаются друг от друга уровнем перевязки левой желудочно-сальниковой артерии. Начинают оперативный прием (после проведения ревизии и изоляции) с мобилизации по большой кривизне желудка. Для этого рассекают желудочно-ободочную связку и перевязывают левую и правую желудочно-сальниковые артерии. Даже при субтотальной резекции желудка желудочно-селезеночную связку не рассекают, чтобы не повредить короткие желудочные артерии, оставляемые для обеспечения кровоснабжения оставляемой части желудка. При физиологической резекции 1/3 часть желудочно-ободочной связки также не рассекают (с ее левой стороны) и левую желудочно-сальниковую артерию перевязывают на наиболее дистальном уровне. После проведения мобилизации по большой кривизне желудка приступают к мобилизации по малой кривизне, сопровождающейся рассечением печеночно-желудочной связки и перевязкой ветвей левой и правой желудочных артерий. На выбранном уровне пересекают желудок и отделяют его от двенадцатиперстной кишки. Делать это можно только между наложенными жомами, что не позволяет содержимому полых органов попасть в брюшную полость. Культя желудка частично ушивается с использованием вначале сквозного шва, обеспечивающего гемостатичность, а затем – ряда чистого (асептичного) шва. Использование специальных аппаратов (УКЖ – ушиватель культи желудка) позволяет значительно сократить продолжительность операции. Для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта после удаления части желудка необходимо сформировать анастомоз. В зависимости от того, какой анастомоз формирует хирург при этой операции, выделят резекцию желудка по Бильрот-1 и по Бильрот-2. Резекция по Бильрот-1 предусматривает формирование наиболее физиологичного анастомоза - гастродуоденального, по типу «конец в конец». К сожалению, этот анастомоз не всегда применим. Наличие натяжения между оставшимися частями желудка и двенадцатиперстной кишки, а также угроза непроходимости анастомоза (из-за малого диаметра двенадцатиперстной кишки) не позволяют использовать гастродуоденостомию. В таких случаях Бильрот предложил формировать передний впередиободочный гастроеюноанастомоз по типу «бок в бок». Эта операция является классическим вариантом Бильрот-2. В настоящее время более широко используют резекцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Эта модификация сходна с классическим вариантом Бильрот-2 тем, что формируется гастроеюноанастомоз, но отличается тем, что этот анастомоз накладывается по типу «конец в бок». Такое усовершенствование позволяет сэкономить время, затрачиваемое на полное ушивание культи желудка, и сопровождается меньшей травматизацией желудка, так как не приходится дополнительно рассекать его переднюю стенку. Таким образом, характерной особенностью резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера является формирование позадиободочного гастроеюноанастомоза по типу «конец в бок». Одной из особенностей проведения резекции желудка по способу Бильрот-2 (включая модификации этой операции) является необходимость формирования культи двенадцатиперстной кишки. Первый ряд швов при этом должен обеспечивать гемостатичность (этот ряд – сквозной), а второй – асептичность. При формировании любого типа анастомоза вначале формируют его заднюю стенку (первый ряд – асептичный, второй – гемостатичный на внутренние губы анастомоза), а затем – заднюю стенку (первый ряд – гемостатичный, второй – асептичный на наружные губы анастомоза). Перед наложением последнего (асептичного) ряда швов предыдущий ряд обрабатывают антисептиком, меняют перчатки и инструменты для соблюдения принципа асептичности. После формирования анастомоза его проверяют на герметичность и проходимость. При проведении резекции по способу Бильрот-2 формируют «шпору» для предотвращения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Для этого подтягивают приводящий отдел тощей кишки вверх путем подшивания его к культе желудка в направлении малой кривизны. При этой же операции необходимо ушить дефект брыжейки поперечной ободочной кишки, чтобы другая петля тонкой кишки не могла попасть в верхний этаж брюшной полости и ущемиться.

Гастростомию применяют  в тех случаях, когда пациент  не может питаться через рот. Гастростомии делятся на временные и постоянные. Временная гастростомия направлена на формирование трубчатого свища, когда пациент временно не может питаться через естественные пути, например, при рубцовом ожоге пищевода. К временным гастростомиям относятся способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера. Постоянная гастростомия направлена на формирование постоянного (губовидного) свища и применяется при неоперабельных опухолях желудка или пищевода. К постоянным гастростомиям относиться способ Топровера. При выполнении любой гастростомии в качестве оперативного доступа обычно пользуются верхней левосторонней трансректальной лапаротомией, в результате выполнения которой хирург попадает в преджелудочную сумку. Гастростомия по Витцелю отличается от гастростомии по Штамму-Сенну-Кадеру способом фиксации трубки к передней стенке желудка. По Витцелю с помощью серо-серозных швов для трубки формируется канал, расположенный вдоль оси желудка, конец трубки погружается в полость желудка и фиксируется затягиванием единственного кисетного шва. Второй конец трубки выводится на переднебоковую стенку живота через контрапертуру, выполняемую по наружному краю левой прямой мышцы живота. Обязательным этапом любой гастростомии является гастропексия (подшивание передней стенки желудка к внутренней поверхности переднебоковой стенки живота). Гастропексия направлена на устранение подвижности желудка в передне-заднем направлении, так как желудок, сместившись кзади, может потянуть за собой трубку, наружная часть которой может занести с собой инфекцию в брюшную полость. Таким образом, гастропексия выполняется для профилактики перитонита. При гастростомии по Штамму-Сенну-Кадеру в области дна желудка накладывают нескольких кисетных швов, один внутри другого. В центре внутреннего кисета делают разрез, соответствующий диаметру трубки (гастротомия), вставляют трубку и затягивают кисеты (вначале – внутренний, затем – наружные). Таким образом из передней стенки желудка формируется для трубки канал, обращенный в просвет органа. Способ Штамма-Сенна-Кадера обычно используется при выполнении гастростомии у детей, так желудок ребенка имеет меньшие размеры, что затрудняет использование методики Витцеля. Гастростомия по Топроверу схожа с гастростомией по Штамму-Сенну-Кадеру использованием нескольких кисетных швов для вормирования канала из передней стенки желудка. Однако эти операции отличаются тем, что при гастростомии по Топроверу кисетные швы затягиваются в обратной последовательности (вначале – наружный, затем – внутренние), в результате чего формируемый канал оказывается обращенным к переднебоковой стенке живота, а не в просвет желудка. При гастростомии по Топроверу слизистая желудка подшивается непосредственно к краям кожной раны, сам губовидный свищ представляет из себя незаживающую рану, так как слизистые поверхности при соприкосновении не срастаются. Перед кормлением с этой раны снимается асептическая повязка, в нее вводится трубка, попадающая в просвет желудка, через трубку вводится питательный раствор, затем трубка вынимается, а на рану опять накладывается асептическая повязка. Эластика прямой мышца живота способствует тому, что края такой раны находятся в сведенном состоянии,- это препятствует истечению содержимого желудка наружу.

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ  ПУЗЫРЕ

Наиболее распространенной операцией на желчном пузыре является его удаление – холецистэктомия. В качестве оперативного доступа при этой операции можно использовать верхнюю срединную лапаротомию, доступ Кохера (правостороннюю подреберную лапаротомию) или угловой доступ. Так как желчный пузырь обычно бывает покрыт брюшиной мезоперитониально, его изоляция достигается обкладыванием влажными салфетками непосредственно в операционной ране. Если желчный пузырь находится в наполненном состоянии, его следует пунктировать и отсосать содержимое. Выделяют два основных способа проведения холецистэктомии: антеградный («от дна к шейке») и ретроградный («от шейки к дну»). При возможности выбора лучше воспользоваться более безопасным для пациента способом удаления желчного пузыря - ретроградным. Ретроградная холецистэктомия предусматривает удаление желчного пузыря в направлении от его шейки к дну, после предварительной перевязки и пересечения пузырного протока и пузырной артерии. Для этого вначале надсекается печеночно-двенадцатиперстная связка по ее правому краю, выделяется общий желчный проток до места его образования за счет слияния общего печеночного и пузырного протока – тем самым отыскиваются две нижние стороны треугольника Калло. Верхней стороной этого треугольника является искомая пузырная артерия. Важно не перепутать пузырную артерию с правой печеночной. Чтобы этого не произошло, артерию следует отпрепарировать до стенки желчного пузыря. Над лигатурой должна оставаться достаточной длины «культя» артерии, что уменьшает вероятность соскальзывания лигатуры. При возникшем кровотечении нельзя «слепо» захватывать кровеостанавливающим зажимом печеночно-двенадцатиперстную связку, так как при этом можно повредить содержимое этой связки – печеночные артерии, печеночные желчные протоки и воротную вену. Перед обработкой пузырной артерии вначале удобнее перевязать и пересечь пузырный проток. Пузырный проток нельзя перевязывать слишком близко к другим желчным протокам, чтобы не вовлечь их в лигатуру. Однако не следует оставлять культю протока длиной более 1 см, так как в ней могут образовываться желчные камни. Поэтому пузырный проток обычно перевязывают на расстоянии 4-5 мм от места образования общего желчного протока. После обработки пузырного протока и пузырной артерии надсекают брюшину по краям желчного пузыря и его удаляют, а поверхность печени в районе пузырного ложа опять покрывают брюшиной, то есть осуществляют перитонизацию. Если сопоставить края рассеченной брюшины не представляется возможным из-за значительных размеров пузырного ложа, то для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника на питающей ножке. Антеградная холецистэктомия предусматривает первоначальное выделение желчного пузыря, а потом – перевязку и пересечение пузырной артерии и пузырного протока. Этим способом обычно пользуются, если имеющиеся спайки затрудняют применение ретроградной методики. В подпеченочном пространстве, как правило, оставляют дренаж, операционную рану ушивают.

Холецистостомия – это  наложение свища на желчный пузырь, холецистодуоденостомия – формирование соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, холедохотомия – рассечение желчного протока (например, с целью удаления из него конкремента). После удаления камня желчный проток нужно ушить, то есть выполнить холедохораффию. При этом нельзя использовать сквозные швы, так как контакт шовного материала с желчью способствует образованию новых конкрементов. При наложении шва на печень используют колющие иглы или специальные, печеночные иглы (прямые, тупые, заряженные двойной нитью из толстого рассасывающегося материала). Тупая игла не повреждает, а раздвигает внутрипеченочные образования. Значительная толщина шовного материала способствует уменьшению прорезающего эффекта. Использование двойной нити приводит к тому, что между стежками не остается не захваченных внутрипеченочных образований (модификации шва Кузнецова-Пенского). Относительно быстрое заживление ран печени позволяет использовать рассасывающийся шовный материал.

АППЕНДЭКТОМИЯ

Аппендэктомия – это удаление червеобразного отростка. В качестве оперативного доступа при этой операции чаще всего используют косую переменную лапаротомию Волковича-Дьяконова. Однако можно также воспользоваться косым доступом Мак Бурнея, средне-нижней правосторонней парареректальной лапаротомией (доступ Леннандера) или, в тяжелых случаях,- средне-нижней срединной лапаротомией. Слепую кишку, по возможности, выводят в рану и обкладывают влажными салфетками. Варианты расположения червеобразного отростка и способ отыскания его основания были рассмотрены ранее. Существуют два способа проведения аппендэктомии: антеградный и ретроградный. Обычно пользуются антеградным способом, при котором вначале проводят мобилизацию отростка, а затем – его отсечение между зажимом и затянутой лигатурой. Если выраженные спайки или атипичное положение препятствуют проведению мобилизации, то червеобразный отросток вначале отсекают (между зажимом и лигатурой), а затем мобилизуют (обескровливают). Это называется ретроградной аппендэктомией. Культю отростка обрабатывают антисептиком и погружают в просвет слепой кишки путем затягивания ранее наложенного вокруг основания отростка кисетного шва. Кисетный шов должен быть «чистым», то есть накладываться с захватом серозного и, частично, мышечного слоев кишечной стенки. Для дополнительной перитонизации можно использовать Z-образный шов. Однако при этом необходимо оценивать индивидуальное расстояние основания червеобразного отростка от илеоцекального угла (Боугиниевой заслонки), так как погружение культи отростка в просвет слепой кишки может привести к кишечной непроходимости. В таких случаях для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника. При проведении ревизии во время выполнения аппендэктомии следует осмотреть конечный отдел подвздошной кишки на предмет наличия незаращенного желточного протока (дивертикула Меккеля). При обнаружении этого образования его удаляют, так как воспаление дивертикула Меккеля (дивертикулит) может симулировать аппендицит или другую патологию в брюшной полости.

Заключение. Знание особенностей топографической анатомии брюшной полости позволяет принять правильное решение не только хирургам, но и врачам других специализаций.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии.- СПб: Изд. «Питер», 2000.- 480 с.
2. Кульчицкий К.И. Лекции по оперативной хирургии и топографической анатомии.- Киев-Полтава, 1992.- 245 с.
3. Оперативная хирургия / Под общ. Ред. И.Литтманна.- 2-е изд. на рус. яз.- Будапешт; Изд. АН Венгрии, 1982.- 1175 с.
4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. Кованова В.В.- 3-е изд. с испр.- М.: Медицина, 1995.- 400 с.
5. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник / Кульчицький К.І., Ковальський М.П., Дітковський А.П. та ін.; За ред. Кульчицького К.І.- Київ: Вища шк., 1994.- 464 с.
6. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник / Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.- 4-е изд. доп.- Ростов-на-Дону: Феникс, 1998.- 720 с.
7. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник / За ред. Скрипнікова М.С.- Київ: Вища шк., 2000.- 504 с.
8. Оперативна хірургія: хірургічні операції та маніпуляції: Підручник / Свистонюк І.У., Пішак В.П., Лютик М.Д., Ахтемійчук Ю.Т.; За ред. І.У.Свистонюка.- К.: Здоров’я, 2001.- 367 с.

Лектор, доцент каф. опер. хирургии и

топографической анатомии, к.мед.н.     Д.В.Сироид