Трепанация черепа: виды, этапы выполнения. Пластика дефектов черепа после трепанации

 Гален, бывший личным врачом императора Марка Аврелия, описал инструменты, применявшиеся для хирургического лечения при переломах, в том числе лентикулярньш скальпель phakotosи его разновидность kykliskos, который использовался при операциях на черепах с тонкими стенками.

 В германском Бингене-на-Рейне было исследовано погребение врача, содержавшее кремацию. В могиле найдено множество медицинских инструментов. Среди них — два бронзовых цилиндра с зубчатыми краями (венечные трепаны с диаметрами 2,2 и 2,5 см) и особые направляющие стержни. Впоследствии была реконструирована схема медленного вращения цилиндрических пил при помощи лука. Чтобы защитить руки врача, использовали специальный бронзовый колпачок, один из таких нашли в Бингене вместе с дрелью. Сходный способ защиты при применении лучного сверла был известен в Древнем Египте.

Инструменты трепанации в Средневековье

 Заметное место в истории медицины принадлежит арабским целителям. Абу-л-Касим Аз-Захрави (Абулкасис) родился в Испании, близ Кордовы, и жил на рубеже Х-Х1 вв. В своей врачебной деятельности Абулкасис соединил достижения античной медицины с оригинальными методами, впоследствии оцененными европейцами позднего средневековья. В трактате «О хирургии и инструментах» он приводит рисунки трепанационных инструментов и описывает ход операции.

 Хирургический инструмент, датируемый X в., был найден в Венгрии при раскопках могильника Тиссаэсляр-Башхаломпуста. Это резец с лезвием в форме листа, снабженный короткой, но массивной рукояткой. Возможно, в результате Великого переселения народов в Европу проникли умения и навыки, традиционно применявшиеся кочевыми скотоводческими племенами евразийских степей.1

 Венгерские хирурги X в. применяли особый вид наркоза, по всей вероятности вытяжку из мака. Им были известны и средства для остановки кровотечения. Наконец, они заботились о защите трепанированных мест, прибегая к приемам костнопластической хирургии. Например, трепанация на черепе, обнаруженном у села Вереб, была прикрыта серебряной пластинкой с пробуравленными в ней отверстиями для подшивки к войлоку.

 Во времена западноевропейского средневековья вплоть до эпохи Возрождения, когда труды античных авторов вновь получили широкую известность и повсеместно наблюдался интерес к анатомии человека, к сожалению, не было специализированного производства хирургических инструментов. Такие изделия в изобилии появились только в XVI в. Например, придворный врач последних французских королей династии Валуа Амбруаз Паре оперировал инструментами, называемыми по своей форме мужским и женским трепаном.

 В 1569 и 1573 гг. инструменты для краниотомии спроектировал Джиованни Андреа делла Кроче.

 В XVII в., когда трепанации стали популярным сюжетом в изобразительном искусстве, внимание художников привлекли и соответствующие инструменты.

Инструменты трепанации конца XIX в.

 Значительный прогресс в технике совершения операций был достигнут только в конце XIX в.

 В 1889 г. Вильгельм Вагнер опубликовал работу по остеопластической краниотомии. В 1897 г. А. Обалинский предложил использовать для трепанирования пилу Гигли. Чуть позже Тьери де Мартель применил электрический трепан, который автоматически останавливается после прободения черепа.

 К народным инструментам, распространенным среди современных знахарей племени Кизии, относятся острые скоблящие ножи с изогнутым лезвием («екеоре») и пилки («енсеке»). Один из самых успешных целителей Кизии, сделавший за свою жизнь больше сотни операций, отдавал решительное предпочтение изогнутому скребку и не пользовался пилкой.

 В Новом Свете существовали оригинальные традиции производства тренанационных инструментов. Нельзя не упомянуть о богато украшенных ножах туми, специально предназначавшихся индейцами мочика для краниотомии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ВИДЫ 

Трепанация черепа – это вскрытие полости черепа, оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках. 

Виды трепанации черепа: резекционная, костнопластическая и декомпрессивная. 

Резекционная трепанация заключается в удалении участка черепа. С этой целью накладывается фрезевое отверстие, которое затем расширяется с помощью костных кусачек до нужных размеров. Резекционная трепанация обычно производится с целью декомпрессии мозга при черепно-мозговой травме, если внутричерепное давление резко повышено, или при многооскольчатом переломе, не позволяющем сохранить целостность кости. Кроме того, к резекционной трепанации прибегают при операциях на задней черепной ямке. Резекция кости в этой области технически проще, чем костнопластическая трепанация. При этом мощный слой затылочных мышц надежно защищает структуры задней черепной ямки от возможных повреждений, а сохранение кости в этих случаях не столь важно, как при операциях на полушариях большого мозга при супратенториальных процессах. 

Костнопластическая трепанация заключается в формировании костного лоскута нужной конфигурации и размера, который после завершения операции укладывается на место и фиксируется швами. Место трепанации черепа определяется локализацией патологического процесса. При выполнении трепанации хирург должен хорошо ориентироваться во взаимоотношении между черепом и основными анатомическими структурами мозга, в первую очередь такими, как латеральная (сильвиева) борозда, отделяющая височную долю от лобной, центральная (роландова) борозда, центральные извилины и др. 

При повышении внутричерепного давления, при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга применяют декомпрессивную трепанацию черепа.

При операции  удаляют участок одной из костей черепа и рассекают твердую мозговую оболочку, в результате чего под лоскутом, состоящим из мягких тканей, образуется дополнительное пространство для выбухания мозгового вещества.  
 

Для удаления опухолей, кист, абсцессов, инородных тел, располагающихся в мозжечке, IV желудочке, мостомозжечковом углу и в большой затылочной цистерне применяют трепанацию задней черепной ямки.  

Целью трепанации сосцевидного отростка является эвакуация гнойного экссудата, удаление грануляций из воздухоносных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах в нем и дренирование образовавшейся полости. 

ПОКАЗАНИЯ 

Трепанация черепа применяется как доступ для удаления внутричерепных гематом, опухолей мозговых оболочек и головного мозга, при открытой черепно-мозговой травме, вдавленных переломах костей черепа и как паллиативная операция при остром повышении внутричерепного давления. 
 
 
 
 
 
 

ИНСТРУМЕНТЫ 

 

Специальные инструменты для трепанации.

1 – коловорот с набором фрез

 2 – Кусачки Дальгрена, кусачки Люэра

 3, 4 – распаторы – прямой и изогнутый

 5 - костная ложечка Фолькмана

 6 – пила Джигли с ручками и проводником Паленова 
 

 1. Рашпиль

 2. Мозговые шпатели различной ширины

 3. Резиновый баллон «груша»

 4. Специальные нейрохирургические зажимы кровоостанавливающие 

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ 
 

Костнопластическая трепанация. 

Линию разреза  намечают в зависимости от локализации патологического процесса. С целью уменьшения кровотечения при разрезе мягких тканей ассистенты кончиками пальцев обеих рук плотно придавливают кожу к костям черепа вдоль наружной границы разреза, а хирург в это время пальцами сдавливает участок кожи по внутренней границе разреза  и оттягивает ее кнутри, т.е. к основанию лоскута. Лоскут выкраивают или сразу, 1-2 движениями ножа, или по частям. Глубина разреза  должна достигать слоя рыхлой клетчатки, располагающейся между надкостницей и galea aponeurotica. Последнюю рассекают вместе с кожей, после чего края раны легко расходятся. Далее захватывают пальцами с марлевой салфеткой верхушку кожно-апоневротического лоскута и отслаивают его (скальпируют) ножницами, скальпелем или тупо до самого основания. Лоскут отводят книзу и приступают к остановке кровотечения из раны наложением шелковых лигатур или электрокоагуляцией. После остановки кровотечения кожно-апоневротический лоскут обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, и фиксируют его цапками к операционному белью.

Орошают рану теплым физиологическим раствором из резинового баллона. После этого скальпелем рассекают надкостницу по линии намеченной границы надкостнично-костного лоскута.

Распатором отслаивают в обе стороны надкостницу и мышцу на небольшом расстоянии. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (в среднем 5-6) по границе намеченного костного лоскута. Так как череп имеет сферическую поверхность, по которой тупой конец фрезы скользит, рекомендуется сначала сделать небольшое углубление в кости остроконечным сверлом до появления кровавой стружки.

В дальнейшем тонкую фрезу заменяют более толстой шаровидной. Шаровидной фрезой сверлят до ощущения её задержки и до появления тонкого слоя треснувшей lamina vitrea, чтобы избежать опасности повреждения мозгового вещества. Осторожными движениями острой ложечки несколько расширяют трепанационные отверстия и проводят через неё проволочную пилу Джильи или же приступают к удалению костных перемычек между трепанационными отверстиями щипцами Дальгрена и Борхардта. Проволочная пила образует более узкую щель, чем щипцы Дальгрена, и выкраивание лоскута производится быстрее. Поэтому в практике нейрохирургов чаще применяются проволочные пилы. Удобство использования проволочной пилы заключается ещё и в том, что пилой можно сделать косые срезы костной пластинки, в результате чего костный лоскут может быть уложен после операции более точно. Чтобы проволочная пила не повредила твёрдую мозговую оболочку, сначала проводят через два трепанационных отверстия желобоватую металлическую пластинку (проводник), которая отслаивает оболочку, и по ней продвигают конец пилы.

Кровотечение из костных краёв (vv. diploe, emissaria) при трепанации может достигать значительных размеров, особенно вблизи поперечного и сагиттального синуса твёрдой мозговой оболочки. Для остановки кровотечений из губчатого вещества кости применяют орошение костного пропила 3% раствором перекиси водорода и плотное втирание стерильного воска по костному краю. Ножку выпиленного кожного лоскута надпиливают изнутри пилой Джильи (концы пилы надо сильно развести) почти до надкостницы. После этого ножка кожного лоскута легко ложится и удерживается только мышцей и надкостницей. Лоскут отводят книзу. Следует помнить о том, чтобы острыми краями надлома не поранить a. meningea media. Если же это произошло, на кровоточащий сосуд необходимо быстро наложить кровоостанавливающий зажим и перевязать шёлковой лигатурой вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Операционное белье в окружности раны меняют, моют руки и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки.

Разрез твердой мозговой оболочки производят только после предварительного уменьшения ее напряжения путем удаления 30-40 мл ликвора из поясничного прокола. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным разрезом или выкраивают из нее лоскут, основание которого обращено к сагиттальному синусу или в другом направлении в зависимости от места операции. Необходимо следить за тем, чтобы линия разреза  твердой мозговой оболочки была проведена не у самого края костного отверстия, а отступя от него на 0,5-1 см. Это позволяет наложить швы на твердую мозговую оболочку. После окончания операции  в полости  черепа сшивают края твердой мозговой оболочки отдельными швами и укладывают на место надкостнично-костный, а затем кожно-апоневротический лоскут. Накладывают швы на кожную рану. 

Декомпрессивная трепанация черепа. 

Декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой височной области по Кушингу (если локализация очага неизвестна). Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи основанием книзу (к скуловой дуге). Перевязав кровоточащие сосуды  (в том числе a. temporalis superficialis), кожный лоскут отсепаровывают от подлежащей височной фасции и откидывают книзу. Рассекают фасцию и височную мышцу по ходу ее волокон. При помощи распатора скелетируют чешую височной кости на протяжении 6x7 см; Просверливают фрезой одно отверстие в центре обнаженной кости и затем через него костными щипцами постепенно резецируют участок височной кости размером 6x7 см, по возможности ближе к основанию ее. Производят поясничный прокол для уменьшения напряжения твердой мозговой оболочки, что определяется появлением пульсации мозга. После этого крестообразным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку. При большом напряжении твердой мозговой оболочки рассечение ее может быть сопряжено с резким пролабированием мозга, кровотечением и другими осложнениями. Дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой. Рану зашивают наглухо.

а – линия разреза кожи, пунктиром обозначено направление расслоения височной мышцы; б – лоскут отведён книзу, отслаивание надкостницы; в – разрез твёрдой оболочки. 
 

Трепанация задней черепной ямки. 

Предложено много способов хирургических доступов, которые в основном отличаются разновидностями разрезов мягких тканей. Из них наибольшее распространение в нейрохирургии нашли арбалетный разрез Кушинга, полукружный разрез Денди, срединный Нафцигера — Тауна и парамедианный Егорова — Эдсона. Срединный вертикальный разрез дает наименее травматичный доступ к задней черепной ямке, хотя он ограничивает выполнение операции.