Трепанация черепа: виды, этапы выполнения. Пластика дефектов черепа после трепанации

Положение больного  на операционном столе лицом вниз. Голову фиксируют липким пластырем к специальному подголовнику.

Обезболивание. Наркоз, местная анестезия. Местную анестезию следует начинать с инфильтрации 2% раствором новокаина мягких тканей у места выхода большого и малого затылочных нервов с обеих сторон (Б. Г. Егоров). Затем переходят к послойной анестезии линии разреза. Помимо этого, вводят 5-10 мл 0,5% раствора новокаина под апоневроз и мышцы выпуклой части затылочной кости. Предварительно отмечают раствором бриллиантовой зелени срединную линию между остистым отростком IV шейного позвонка и protuberantia occipitalis externa.

Дугообразный разрез кожи начинают от задней поверхности одного сосцевидного отростка, продолжают параллельно верхней выйной линии и заканчивают на сосцевидном отростке противоположной стороны. Сильным сдавливанием краев раны пальцами уменьшают кровотечение и приступают к окончательной остановке кровотечения наложением лигатур или электрокоагуляцией.

Проводят по срединной линии вертикальный разрез до уровня остистого отростка V шейного позвонка.

С обеих сторон отсепаровывают треугольные лоскуты кожи и производят дугообразный разрез шейного апоневроза на 1,5 см ниже lin. nuchae superior. После этого в горизонтальном направлении пересекают все слои лежащих здесь мышц и покрывающую их фасцию. В ране пересекают большие затылочные нервы, затылочные артерии и вены (последние перевязывают).

Далее по ходу вертикального разреза  разделяют тупым инструментом мышцы шеи по межмышечной фасциальной перегородке. После рассечения мышц приступают к скелетированию чешуи затылочной кости и задней дуги атланта. Затылочную кость обнажают до заднего края большого затылочного отверстия и здесь отпрепаровывают membrana atlanto-occipitalis. Затем скелетируют заднюю дугу атланта.

Специальными щипцами удаляют предлежащую дугу атланта не больше чем на 1,5 см в каждую сторону, чтобы избежать ранения позвоночных артерий. Затем фрезой делают два трепанационных отверстия в чешуе затылочной кости по обеим сторонам от срединной линии и от них производят скусывание чешуи затылочной кости щипцами Борхардта. Затылочную кость резецируют вверх до нижних отделов поперечных синусов, просвечивающих сквозь твердую мозговую оболочку. Необходимо осторожно удалять задний край большого затылочного отверстия, чтобы не повредить sinus occipitale. Остановка кровотечения из костных краев и emissaria mastoidea производится втиранием воска.

Вертикальным разрезом рассекают затылочную мембрану на уровне резецированной дужки атланта (над большой затылочной цистерной). Разрез прикрывают марлевым шариком, чтобы предупредить быстрое истечение ликвора.

Ножницами Шмидена производят U-образный разрез твердой мозговой оболочки над обоими полушариями мозжечка. В треугольном лоскуте твердой мозговой оболочки располагается затылочный венозный синус. Для предупреждения кровотечения из него вершину лоскута прошивают лигатурой, перевязывают синус и откидывают лоскут кверху. Удаляют опухоль из задней черепной ямки и зашивают рану. При этом из мышцы и апоневроза затылочной области создают надежное прикрытие мозжечка, лишенного чешуи затылочной кости и заднего края большого затылочного отверстия. Костнопластические трепанации задней черепной ямки не применяются из-за опасности сдавления продолговатого мозга и мозжечка костным лоскутом. 

а – разрез кожи и мышечно-апоневротического слоя, рассечение твёрдой мозговой оболочки; б – обнажение мозжечка и вентрикулярная пункция заднего рога левого бокового желудочка. 
 

Трепанация сосцевидного отростка. 

Положение больного  на спине с повернутой в здоровую сторону и хорошо фиксированной головой.

Хирург левой рукой оттягивает ушную раковину кпереди и проводит дугообразный разрез покровов до кости параллельно прикреплению ушной раковины, отступя кзади от нее на 0,5-1 см. Надкостницу вместе с покровами отслаивают кпереди и кзади, после чего выявляется гладкая костная площадка, известная под названием трепанационного треугольника, или треугольника Шипо. Затем в переднее верхней части этого треугольника (вблизи spina supra meatum) начинают с помощью желобоватого долота и молотка или стамеской Воячека сдалбливать поверхностные пластинки кости, направляя инструмент параллельно задней стенке наружного слухового прохода, пока не покажутся костные ячейки и самая крупная ячейка — сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Направление трепанационного канала и обнажение пещеры можно проверить с помощью пуговчатого зонда: если трепанация произведена правильно, зонд, направленный из пещеры кверху и кнутри, попадет в барабанную полость. Расширяя с осторожностью трепанационную рану, вскрывают в пределах треугольника Шипо другие пораженные костные клетки, пока не образуется одна большая полость. Патологически измененные ткани (гной, грануляции и пр.) удаляют, полость осушают и вставляют дренаж. Накладывают единичные швы на кожу. 

Треугольник Шипо

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ЧЕРЕПА ПОСЛЕ ТРЕПАНАЦИИ 

Большие дефекты черепа после операции могут служить причиной тяжелых состояний, проявляющихся у больных эпилептическими припадками, упорными головными болями и пр. Основным методом лечения таких состояний является иссечение оболочечно-мозговых рубцов и пластическое закрытие дефекта черепа.

Пластика дефектов черепа может быть осуществлена трансплантацией костных пластинок, взятых у больного, т.е. методом аутопластики, либо использованием аллопластических материалов (плексиглас, полиэтилен и др.). Аутопластика костным лоскутом на ножке, взятым по соседству (способ Поленова), и замещение дефекта пластинкой ребра больного  (способ Добротворского) оказались малоэффективными, так как они нередко вызывают значительные рубцовые изменения в ране. Поэтому большинство хирургов для закрытия дефектов черепа предпочитают пользоваться аллопластическими материалами. Последние легко стерилизуются и моделируются, вызывают незначительную реакцию окружающих тканей, не требуют закрытия дефектов твердой мозговой оболочки.

Разрез кожи производят соответственно конфигурации и размерам костного дефекта. Костный дефект освежают щипцами Люэра, по возможности придают ему округлую форму с небольшим скосом краев. Определяют размеры трепанационного отверстия, закрывают рану салфеткой и приступают к подготовке трансплантата. Берут пластинку из органического стекла толщиной 0,3-0,4 см и наносят на нее контуры дефекта черепа. Периодически подогревая пластинку на спиртовой горелке, изогнутыми ножницами вырезают трансплантат необходимой величины и формы.

Стерильным напильником сглаживают края трансплантата и придают им скос (фаска) с таким расчетом, чтобы пластинка точно прилегала к краям дефекта кости черепа. Подогревая трансплантат, моделируют (изгибают) его по форме черепа.

Дрелью просверливают 3-4 отверстия по краям костного дефекта; отверстия делают и в соответствующих местах протеза. Протез укладывают в трепанационное окно и закрепляют его толстыми шелковыми швами. После этого накладывают швы на апоневроз и кожу. Для закрытия более крупных дефектов черепа, когда не удается сблизить края кожи, рекомендуется выкроить кожно-апоневротический лоскут и переместить его поверх трансплантата.

В настоящее время для восстановления дефектов черепа иногда используют костные гомотрансплантанты, консервированные при помощи лиофилизации либо обработанные 3% раствором формалина. 
 

ЛИЧНОЕ МНЕНИЕ

По моему мнению, данная операция является крайне важной и ведущей при лечении опухолей головного мозга и его оболочек, а также при лечении внутричерепных гематом. Трепанация - операция крайне сложная и требующая ювелирной точности от врача, а также единственно верная при оперативных вмешательствах на черепе. Тем не менее, история показывает нам, что трепанация черепа успешно проводилась в древние времена, не только в лечебных целях, но и как ритуальное действие.

Трепанация на сегодняшний день является наиболее приемлемым способом оперативного лечения опухолей головного мозга и его оболочек. 
 
 
 
 
 
 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 

1.Оперативная хирургия и топографическая анатомия – Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.

2.Нейрохирургия и неврология - Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С.

3.Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В. В. Кованова.

4.Страницы истории нейрохирургии России и Российского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова : (К 70-летию со дня основания) : [Очерки] / Под ред. В. П. Берснева, Е. Н. Кондакова, СПб. : РНХИ, 1996

5.Эскиз истории отечественной нейрохирургии / Е. Н. Кондаков, Санкт-Петербург : Изд-во Политехнического ун-та, 2006

6.Трепанации в древнем мире и культ головы / М. Б. Медникова, М. : Алетейа, 2004 (Тип. изд-ва Самар. Дом печати)

7.Нейрохирургия : [Учебник для мед. ин-тов] / И. М. Иргер, М. : Медицина, 1982