Фаракотерапия ишемического инсульта

Карагандинский Государственный  Медицинский Университет

Кафедра общей фармакологии

 

 

 

 

 

 

СРС

на тему:

«Фармакотерапия ишемического инсульта»

 

 

 

 

 

 

 

Подготовила: студентка 341 группы ОМ Петрякова О.

Проверила: доцент кафедры  Ким Татьяна Владленовна

                                                                                                             Оценка:

 

Караганда 2013

План

1. Введение……………………………………………………………………………....3

2. Базисная терапия ишемического инсульта………………………………….…..4

3. Дифференцированная терапия ишемического инсульта……………………...7

4. Заключение………………………………………………………………………….12

5. Список литературы………………………………………………………...……...13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Введение

Острые нарушения мозгового  кровообращения представляют собой  одно из наиболее распространенных патологических состояний в неврологической  практике и клинической медицине в целом. По данным Всемирной федерации  неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн. инсультов. Причем предполагается, что эти данные явно занижены, так как в развивающихся странах многие случаи инсульта не регистрируются или вовсе остаются без внимания врачей по причине недоступности медицинской помощи.¹

В большинстве стран мира острые нарушения мозгового кровообращения входят в четверку самых частых причин смертности. Не менее трети инсультов  приводят к летальному исходу в остром периоде. В течение последующего года летальность увеличивается  еще на 10-15%. Инсульт является одной  из наиболее распространенных причин инвалидизации. У 80% выживших после  инсульта развивается та или иная степень ограничений в повседневной жизни . При этом непосредственной причиной ограничений повседневной активности становятся не только двигательные и  речевые расстройства, но и когнитивные  нарушения. По эпидемиологическим данным, у 4-6% пациентов, перенесших нетяжелый  инсульт, в последующие шесть  месяцев развивается деменция. Через 5 лет этот показатель увеличивается  до 20-25%. Еще более часто выявляются недементные легкие или умеренные  когнитивные нарушения².

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) — острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга, нарушением его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу. Сопровождается размягчением участка мозговой ткани — инфарктом мозга. Может быть обусловлен недостаточностью кровоснабжения определённого участка головного мозга по причине снижения мозгового кровотока, тромбоза или эмболии, связанных с заболеваниями сосудов, сердца или крови.

По частоте встречаемости ишемический инсульт значительно превосходит

геморрагический инсульт и составляет 70–80% общего числа острых нарушений мозгового кровообращения. Учитывая этиологическую и патогенетическую разнородность ишемических инсультов, в каждом случае следует стараться установить непосредственную причину и механизм развития инсульта, так как от этого в значительной степени будет зависеть терапевтическая тактика, а также способы вторичной профилактики повторных инсультов³.

В лечении инсульта принято выделять базисную (недифференцированную) и дифференцированную терапию. Базисная терапия не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический) Дифференцированная терапия, напротив, определяется характером инсульта. В тех случаях, когда не удается точно определить тип инсульта, проводится только базисная терапия.

2. Базисная терапия ишемического инсульта

Базисная терапия направлена на поддержание основных жизненно важных функций организма. Она включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно–электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии. Развитие соматических осложнений существенно затрудняет раннюю реабилитацию больного и нередко приводит к летальному исходу, составляя примерно половину причин смертности в остром периоде инсульта.

В случаях комы или дыхательной недостаточности у больного инсультом необходимы санация и обеспечение проходимости дыхательных путей. Показано вдыхание кислорода (2–4 л в минуту) через назальный катетер, особенно при недостаточной насыщенности крови кислородом. Если возникают затруднения или остановка дыхания, аспирации рвотных масс, то проводится эндотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких. При развитии сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или аритмии необходимы консультация

кардиолога и дополнительное лечение по его рекомендации.

В случаях артериальной гипотонии, которая при инсульте встречается редко и чаще вызвана сопутствующей сердечной патологией, дегидратацией или передозировкой гипотензивных средств, рекомендуется инфузионное введение кровезаменяющих растворов (альбумина, полиглюкина) или низкомолекулярных растворов декстрана в сочетании с кортикостероидами (120–150 мг преднизолона или 8–12 мг дексаметазона). При отсутствии эффекта используется 50–100 мг допамина на 200–400 мл физиологического раствора в/в капельно (вначале 3–6 капель в минуту). Оптимально поддержание артериального давления (АД) на уровне не ниже 140–160/80–90 мм рт.ст.

Артериальная  гипертензия в первые сутки инсульта отмечается у большинства больных ишемическим инсультом. Тактика в отношении повышенного АД у больного в остром периоде ишемического инсульта имеет свои особенности. В первые дни инсульта нарушена ауторегуляция мозгового кровотока, поэтому при снижении АД не происходит адекватного расширения артерий мозга и падает перфузионное давление в ишемизированной ткани, что способно привести к дополнительной гибели клеток в зоне так называемой ишемической полутени. В первые 7–10 суток после манифестации симптомов ишемического инсульта следует воздерживаться от антигипертензивной терапии, за исключением случаев очень высокого АД (систолическое АД 200 мм рт.ст. и более, диастолическое АД 120 мм рт.ст. и более), а также при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслоении грудной аорты⁴. Риск геморрагической трансформации инфаркта мозга, нарастания отека головного мозга и повышения внутричерепного давления возрастает при сохранении высоких значений АД, но считается менее значимым, чем риск дополнительной ишемии мозга. В тех случаях, когда гипотензивная терапия проводится в первые сутки инсульта, рекомендуется постепенное и умеренное снижение АД до уровня, превышающего обычные значения АД у больного на 10–20 мм рт.ст., или до 160–170/95—100 мм рт.ст. в случае впервые выявленной артериальной гипертензии. По истечении 7–10 дней необходимо осуществить подбор гипотензивных препаратов с постепенной коррекцией артериального давления, т.к. убедительно показано, что постепенная нормализация АД достоверно уменьшает риск повторных нарушений мозгового кровообращения⁵.

Отек головного  мозга является грозным осложнением ишемического инсульта и может приводить к повышению внутричерепного давления и, как следствие, к дислокации и сдавлению церебральных структур. Лечение отека мозга показано больным инсультом при нарушении сознания или прогрессировании неврологических нарушений, обусловленном нарастающим отеком мозга. В этих случаях рекомендуется поднять головной конец кровати, ограничить введение жидкости до 1 л в сутки. Из медикаментозных средств используется глицерол (внутрь 10% раствор в дозе 0,25–1 г/кг каждые 4–6 ч. или внутривенно капельно 10% на физиологическом растворе из расчета 1–2 мл/кг за 2 ч.) или маннитол (внутривенно 20% раствор в первоначальной дозе 1 г/кг, а затем в дозе 0,25–1 г/кг каждые 2–6 ч.), либо дексаметазон (внутривенно в первоначальной дозе 10 мг, а затем в дозе 4 мг каждые 6 ч.). Для уменьшения отека мозга проводят также управляемую гипервентиляцию легких.

При проведении интенсивной  терапии необходимо обеспечение нормального водно–солевого обмена, что требует контроля влажности кожных покровов и языка, тургора кожи, гематокрита и электролитов в сыворотке крови, а при нарушениях – проведения корректирующей терапии. Ограничение жидкости или нерациональное использование диуретиков приводит к дегидратации, способствующей повышению свертываемости крови и снижению АД. Избыточное введение жидкости при инфузионной терапии может увеличить отек головного мозга. Большое значение имеет поддержание нормогликемии, у больных диабетом может потребоваться изменение обычной терапии (временный переход на инсулин, увеличение или уменьшение дозы инсулина).

Повышение температуры  тела, ухудшающее исход инсульта, чаще вызвано присоединившейся пневмонией или инфекцией мочевых путей, что

требует адекватной антибактериальной  терапии. Для профилактики пневмонии

рекомендуются дыхательные  упражнения (глубокое дыхание) и ранняя активизация больного. Для уменьшения головной боли используют ненаркотические анальгетики, например 500 мг парацетамола каждые 4–6 ч. В случаях повторяющейся рвоты и упорной икоты могут быть использованы метоклопрамид по 10 мг внутривенно (внутримышечно) или внутрь 2–4 раза в сутки, галоперидол по 10–20 капель (1,5–2 мг) в сутки. При психомоторном возбуждении используют 10–20 мг диазепама внутривенно или внутримышечно, 2–4 г оксибутирата натрия внутривенно либо 5–10 мг галоперидола внутривенно или внутримышечно.

3. Дифференцированная терапия ишемического инсульта

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что не менее 70% ИИ связаны с тромбозом или тромбоэмболией церебральных артерий ⁶. Если больной поступил в стационар в сроки от 3 до 6 ч. с момента заболевания и диагноз ишемического инсульта подтвержден КТ головы, может быть проведена тромболитическая терапия. В качестве тромболитической терапии доказана эффективность внутривенного введения тканевого активатора плазминогена в дозе 0,9 мг/кг однократно (10% препарата струйно, а остальная часть капельно в течение часа). После введения препарата рекомендуется поддержание АД на уровне ниже 180/105 мм рт.ст. 
Противопоказаниями к проведению тромболитической терапии являются: 
• наличие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния, геморрагического диатеза, а также недавнего (в период последних 3 нед.) кровотечения из желудочно– 
кишечного тракта или мочевыводящих путей; 
• повышение АД до уровня 185/110 мм рт.ст. и выше; 
• нарушение сознания до степени оглушенности или комы; 
• легкая степень или наблюдающийся регресс неврологических нарушений.

Для предупреждения дальнейшего тромбообразования и повторной эмболии используются прямые антикоагулянты: гепарин натрий или низкомолекулярный гепарин (например, надропарин кальций). Их применение целесообразно при кардиоэмболическом типе инсульта и (или) нарастании неврологических нарушений (прогрессирующем инсульте), но противопоказано при высоком АД (систолическое АД выше 200 мм рт.ст., диастолическое АД выше 120 мм рт.ст.), геморрагических синдромах, внутричерепной аневризме, кровоточащей пептической язве, уремии, печеночной недостаточности, варикозном расширении вен пищевода. Гепарин натрий вводят под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4–6 ч. в течение 7–14 дней под контролем времени свертываемости крови (увеличение в 1,5–2 раза в сравнении с первоначальным). В условиях отделения интенсивной терапии можно ввести гепарин натрий через инфузомат внутривенно капельно первоначально в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч., корректируя дозу в зависимости от показателей свертываемости крови. Возможно применение низких доз гепарина натрия – 5000 ЕД 2 раза в сутки. Надропарин кальций используют в дозе 0,5–1,0 под кожу живота два раза в сутки. В случаях возникновения кровоизлияний гепарин натрий отменяют и вводят его антагонист протамин (внутривенно медленно 5 мл 1% в 20 мл физиологического раствора). В тех случаях, когда планируется длительная антикоагулянтная терапия, в последние 2 дня применения гепарина натрий назначают непрямые антикоагулянты (варфарин по 5 мг/сут., фенилин по 60–90 мг/сут.) под контролем протромбина (повышение международного нормализованного отношения до 3,0–4,0 или снижение протромбинового индекса до 50–60%).

С целью предупреждения тромбообразования и эмболии церебральных артерий широко используются антиагреганты, которые назначают в сочетании с антикоагулянтами или изолированно. 
Дипиридамол назначается по 75 мг 3 раза в сутки. В проведенных многоцентровых двойных слепых плацебо–контролируемых исследованиях ESPS–1 (The European Stroke Prevention Study) и ESPS–2 (Second European Stroke Prevention Study) продемонстрирована эффективность комбинированного применения ацетилсалициловой кислоты (АСК) и дипиридамола для профилактики инсульта у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе. Комбинированное лечение ацетилсалициловой кислотой и дипиридамолом в исследовании ESPS–1 сократило относительный риск повторного инсульта на 38% по сравнению с группой плацебо, а в исследовании ESPS–2 – на 37%, в то время как при раздельном применении ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола выявлено равное снижение риска развития инсульта лишь на 18 и 16% соответственно. Кроме того, сочетанная терапия указанными препаратами предотвращает развитие повторных транзиторных ишемических атак по сравнению с группой плацебо, а также группами больных, получавших только ацетилсалициловую кислоту или дипиридамол на 35,9, 24,4 и 20% соответственно. В ходе ESPS–2 выяснилось, что антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой и дипиридамолом предотвращает развитие тромбоза глубоких вен и окклюзию артерий у пациентов с какими–либо сосудистыми катастрофами в анамнезе. При этом наиболее эффективным оказалось сочетанное применение указанных препаратов. Приведенные данные свидетельствуют о дополнительном профилактическом эффекте дипиридамола при окклюзирующих сосудистых заболеваниях. В комбинации с ацетилсалициловой кислотой дипиридамол снижает риск развития острого инфаркта миокарда и других сосудистых катастроф на 28%.⁷ Препарат не вызывает язвенно–эрозивного поражения желудочно–кишечного тракта, может применяться у больных любого возраста и не требует лабораторного контроля. В настоящее время также продолжается крупномасштабное двойное слепое плацебо–контролируемое исследование PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) для определения возможностей вторичной профилактики инсульта при одновременном применении клопидогрела или АСК и пролонгированной формы дипиридамола. В исследование включено 20333 пациента из 695 центров в 35 странах. Среднее время, прошедшее от начала ИИ до момента назначения исследуемых препаратов, составило 15 дней, при этом 39,9% пациентов были рандомизированы в течение первых 10 суток ишемического инсульта. Таким образом, дипиридамол является одним из самых эффективных антиагрегантов в лечении ишемического инсульта.⁸ 
Ацетилсалициловая кислота используется в дозе от 80 до 1300 мг/сут. Предпочтительно применение малых доз от 80 до 325 мг/сут., в связи с меньшим риском осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта и отсутствием угнетения простациклинов сосудистой стенки, обладающих антитромботическим действием. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, можно использовать ацетилсалициловую кислоту, не растворяющуюся в желудке. Антитромбоцитарным эффектом обладает также препарат из группы тиенопиридинов тиклопидин, который применяется по 250 мг 2 раза под контролем общего анализа крови (каждые 2 нед. в течение первых 3 мес. лечения) из–за опасности лейкопении. Клопидогрел используется по 75 мг/сут. и имеет меньше побочных эффектов, чем ацетилсалициловая кислота и тиклопидин. Применение антиагрегантов уменьшает также вероятность тромбоза глубоких вен голени и эмболии легочной артерии.