Фаракотерапия ишемического инсульта

Антитромботическая терапия (фибринолитики, антикоагулянты, антиагреганты) наиболее обоснована при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсультах. В случаях лакунарного инсульта она дискутабельна, поскольку поражение перфорирующих артерий, вызывающих лакунарный инсульт, обычно не связано с тромбообразованием и может привести к внутримозговому кровоизлиянию⁹.

Другим направлением лечения  ишемического инсульта является нейропротективная терапия с целью увеличения выживаемости нейронов в условиях ишемии и гипоксии.Для предупреждения гибели жизнеспособных нейронов рядом с очагом инфаркта (в области «ишемической полутени») назначаются препараты вазоактивного и нейрометаболического действия. Хотя их эффективность дискутабельна, их использование целесообразно, особенно при использовании в первые часы инсульта, то есть в период «терапевтического окна»¹⁰. Можно применять как один из нейропротективных препаратов, так и комбинацию нескольких из них. Церебролизин рекомендуется в больших дозах (20–50 мл/сут.), вводимых 1 или 2 раза на 100–200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (в течение 60–90 мин.) на протяжении 10–15 дней. Пирацетам используется в дозе 4–12 г/сут. внутривенно капельно в течение 10–15 дней, затем (или с начала лечения) внутрь по 3,6–4,8 г/сут. Гамма–аминобутират применяется по 20 мл 5% раствора на 300 мл физиологического раствора внутривенно капельно 2 раза в сутки на протяжении 10–15 дней. Холина альфосцерат назначается по 0,5–1 г внутривенно или внутримышечно 3–4 раза в сутки в течение 3–5 дней, а затем внутрь по 0,4–1,2 г 2 раза в сутки. Карнитина хлорид вводится по 500–1000 мг на 250–500 мл физиологического раствора внутривенно капельно на протяжении 7–10 дней.

В качестве антиоксидантов могут быть использованы эмоксипин по 300–600 мг внутривенно капельно, налоксон по 20 мг внутривенно капельно медленно (в течение 6 ч.). Как препарат, тормозящий повреждающее действие возбуждающих медиаторов (глутамата и аспартата), рекомендуется глицин сублингвально в суточной дозе 1–2 г в первые 5 дней инсульта. 
Вазоактивные препараты назначают с целью увеличения кровоснабжения в ишемизированной ткани вследствие расширения мозговых артерий, однако при этом нельзя исключить феномен «обкрадывания», проявляющийся уменьшением кровотока в зоне ишемии за счет усиления кровотока в здоровых тканях. Вопрос о целесообразности их применения дискутабелен, возможно, некоторые из этих препаратов обладают и нейропротективным действием¹¹. Комбинация двух или нескольких вазоактивных препаратов не рекомендуется. Нимодипин вводят в дозе 4–10 мг внутривенно капельно через инфузомат медленно (со скоростью 1–2 мг/ч.) под контролем АД 2 раза в сутки в течение 7–10 дней, после этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30–60 мг 3–4 раза в сутки. 
С целью гемодилюции можно использовать реополиглюкин по 200–400 мл внутривенно капельно 1–2 раза в день в течение 5–7 дней¹². Для улучшения реологических свойств крови применяется пентоксифиллин по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 5–7 дней, а затем (или с начала лечения) внутрь по 100–200 мг 3–4 раза в сутки.

4. Заключение

Таким образом, лечение ишемического инсувльта должно быть комплексным и включать в себя мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций, адекватное ведение имеющихся сердечно–сосудистых и других соматических заболеваний, восстановление мозгового кровотока и осуществление нейропротекции. Важную роль в лечении ишемического инсульта играют антитромбоцитарные препараты, которые должны назначаться уже в первые часы после появления симптомов ишемического инсульта.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Список литературы
1. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема. //Русский медицинский журнал. -2005. -Т.13. -№ 12. -С.807-815.
2. Дамулин И.В., Парфенов В А, Скоромец Л.Л., НЛЯхно. Нарушения кровообраще ния в головном и спинном мозге. //В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Н.Н. Яхно,Д.Р. Шульман (ред.). -М. -2003. -С.231-302.
3. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. Метаболическая терапия в остром периодеишемического инсульта. //Журн. невропатол. и психиатрии. –1997. –Т.10.–С.24–28.
4. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinician’s manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed. // London –2000. – P. 129.
5. Парфенов В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта. //Русский медицинский журнал. –2005. –Т.13. –№ 25. –С.819–823.
6. Sivenius J., Riekkinen P.J. et al. The European Srtoke Prevention Study (ESPS): results by arterial distribution // Ann Neurol. –1991. – V.29(6). –P.596–600 
   Vane J.R., Meade T.W. Second European Stroke Prevention Study (ESPS–2):clinical and pharmacological implications. Hi Neurol Sci. –1997. –V. 145(2). –P. 123–125.
7. Diener H.C., Sacco R., Yusuf S. Rationale, design and baseline data of a randomized, double–blind, controlled trial comparing two antithrombotic regimens (a fixed–dose combination of extended–release dipyridamole plus ASA with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with strokes: the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes Trial (PPoFESS).// Cerebrovasc Dis. –2007. –V. 23. – P. 368–380.
8. Ворлоу Ч.П., М.С.Деннис, Ж.ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных //Пер. с англ. –СПб. –1998. –С.629
9. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. //–М. —2001. – С.328.
10. Парфенов В.А. Метаболическая терапия ишемического инсульта. //Русский медицинский журнал. –2002. –Т. 10. № 25. –С.21–30.
11. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. – С–Пб. – 1999. – С.336

¹ Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема. //Русский медицинский журнал. -2005. -Т.13. -№ 12. -С.807-815.

² Дамулин И.В., Парфенов В А, Скоромец Л.Л., НЛЯхно. Нарушения кровообраще ния в головном и спинном мозге. //В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Н.Н. Яхно,Д.Р. Шульман (ред.). -М. -2003. -С.231-302.

³ Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. Метаболическая терапия в остром периодеишемического инсульта. //Журн. невропатол. и психиатрии. –1997. –Т.10.–С.24–28.

⁴ Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinician’s manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed. // London –2000. – P. 129.

⁵ Парфенов В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта. //Русский медицинский журнал. –2005. –Т.13. –№ 25. –С.819–823.

⁶ Парфенов В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта. //Русский медицинский журнал. –2005. –Т.13. –№ 25. –С.819–823

⁷ Sivenius J., Riekkinen P.J. et al. The European Srtoke Prevention Study (ESPS): results by arterial distribution // Ann Neurol. –1991. – V.29(6). –P.596–600 
Vane J.R., Meade T.W. Second European Stroke Prevention Study (ESPS–2):clinical and pharmacological implications. Hi Neurol Sci. –1997. –V. 145(2). –P. 123–125.

⁸ Diener H.C., Sacco R., Yusuf S. Rationale, design and baseline data of a randomized, double–blind, controlled trial comparing two antithrombotic regimens (a fixed–dose combination of extended–release dipyridamole plus ASA with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with strokes: the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes Trial (PPoFESS).// Cerebrovasc Dis. –2007. –V. 23. – P. 368–380.

⁹ Ворлоу Ч.П., М.С.Деннис, Ж.ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных //Пер. с англ. –СПб. –1998. –С.629

¹⁰ Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. //–М. —2001. – С.328.

¹¹ Парфенов В.А. Метаболическая терапия ишемического инсульта. //Русский медицинский журнал. –2002. –Т. 10. № 25. –С.21–30.

¹² Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. – С–Пб. – 1999. – С.336