мочегонное средство в порошке для приёма
вовнутрь и для внутривенного
введения.
Кроме этого, в сутки с мочой выводятся:
креатинин (креатин в моче взрослых
людей в норме отсутствует) – 1-2 г; мочевая
кислота – до 1,0 г; аммиак – до
1,0 г; общее количество выводимого
в сутки белка колеблется от
25 до 75 мг.
Также с мочой выводятся аминокислоты,
цепочные соли (преимущественно –
хлориды), фосфор, щавелевая кислота,
сера, углеводы в виде олигосахаридов
и
гликопептидов, водорастворимые витамины
и гормоны. На состав мочи влияет не
только диета, но и нервно-эндокринное
равновесие. Когда человек волнуется,
возбуждён, в организме повышена выработка
гормонов (адреналина,
кортикостероидов, гормонов щитовидной
железы), выделение которых с мочой
также увеличено.
При продолжительном стоянии моча подвергается
щелочному (аммиачному)
брожению: снижается интенсивность окраски,
мутнеет, покрывается плёнкой,
выпадает осадок, реакция становится
щелочной (pH более 7,0), а запах –
аммиачным.
Естественно, что с мочой больных людей
выводится больше продуктов распада.
Нет сомнения, что здоровые люди лечиться
не будут, а для больных существует
множество аргументов как за, так и против
использования мочевой терапии, о
которых многие авторы умалчивают. Однако
множество и тех и других взглядов
часто развиваются без рациональной
основы и без обращения к реальной
действительности.
Человеку свойственно верить в то, во
что он хочет верить, в частности верить
знакомым и рекламе. Если хотите подвергнуть
ценность уринотерапии научному
анализу, то отрешитесь от всех мнений,
самостоятельно взвешивая все «за» и
«против». Чтобы не вводить в организм
выводимое с мочой, возможно, есть смысл
принимать отдельно необходимое в каждом
конкретном случае. Рассудок является
важным фактором, определяющим стиль
жизни. Таким образом определяется влияние
разума в уринотерапии по двум критериям:
а) влияние разума на тело, а посредством
этого на состав мочи;
б) исцеление за счёт веры.
Судя по рекомендациям различных авторов,
моча применяется для лечения всех
без исключения болезней. Так, в книге
«Восстановление утраченного здоровья»
Л.Сазановой, Н.Сазанова, например, говорится:
«Сифилис – пост на моче и воде, смазывание
всего тела 10 дней».
Не будем оспаривать мнение авторов.
А вот Авиценна (Ибн Сина, 980-1037 гг.)
предложил для лечения сифилиса втирание
ртути. Это имеет, конечно,
историческое значение. Но какова необходимость
применения вышеуказанных
средств, если сифилис излечивается в
течение 2-3 дней в медицинских
учреждениях без приёма мочи и поста?
Вторичная моча
Вторичная моча — жидкость, образующаяся в
почках после удаления из первичной
мочи избытков воды, ценных для организма
минеральных солей и органических веществ.
Именно вторичная моча собирается в мочеточники, затем в мочевой
пузырь и выводится в окружающую среду.
Вторичная моча составляет
2 литра в сутки.
Морфо-функциональной единицей
почки является нефрон – специфическая
структура, выполняющая функцию мочеобразования.
В каждой почке насчитывается более 1 миллиона
нефронов. Каждый нефрон состоит из нескольких
частей: клубочка, капсулы Шумлянского
– Боумена и системы канальцев переходящих
один в другого. Клубочек представляет
собой, ни что иное, как скопление капилляров
по которым протекает кровь. Петли капилляров
составляющих клубочек, погружены в полость
капсулы Шумлянского – Боумена. Капсула
имеет двойные стенки, между которыми
имеется полость. Полость капсулы переходит
непосредственно в полость канальцев.
Большая часть нефронов расположена в корковом
веществе почки. Только 15% от всех нефронов
расположены на границе между корковым
и мозговым веществом почки. Таким образом
корковое вещество почек состоит из нефронов,
кровеносных сосудов и соединительной
ткани. Канальцы нефронов образуют что-то
наподобие петли, которая проникает из
коркового вещества в мозговое. Также
в мозговом веществе расположены выводящие
канальцы, по которым моча образовавшаяся
в нефроне выводится в почечные чашечки.
Мозговое вещество образует так называемы
«пирамиды», вершины которых заканчиваются
сосочками впадающими в чашечки. На уровне
сосочков происходит объединение всех
почечных канальцев, по которым выводится
моча.
Физиология образования
мочи в почках
Образование мочи это одна из важнейших
функций почек, которая способствует поддержанию
постоянства внутренней среды организма
(гомеостаза).
Образование мочи происходит на уровне
нефронов и выводящих канальцев.
В целом процесс образования мочи можно
разделить на три этапа: фильтрация, реабсорбация
и секреция.
Процесс фильтрации происходит
в клубочках нефронов. Как уже упоминалось
выше, клубочки состоят из множества петель
капилляров, сквозь стенки которых просачивается
так называемая первичная моча. Состав
первичной мочи очень схож с составом
плазмы крови. Единственным отличием является
то, что в первичной моче почти нет белков.
В норме белки не способы проникать сквозь
стенки капилляров и потому при прохождении
через капилляры клубочков задерживаются
в просвете капилляров. В целом совокупность
клубочков обеих почек носит название
почечного фильтра. Нормальное функционирование
почечного фильтра зависит от множества
условий: артериального
давления, потока крови, который поступает
в почки, состояние капилляров клубочков
и т.д. Повреждение почечного фильтра характерно
для такого заболевания как гломерулонефрит,
при котором через нарушенный фильтр начинают
проходить белки и форменные элементы
крови.
За сутки клубочки нефронов фильтруют
более 1800 литров крови. В результате этого
образуется более 180 литров первичной
мочи.
Из клубочков первичная моча поступает
в полость капсулы Шумлянского-Боумена,
а оттуда в полость почечных канальцев.
В полости почечных канальцев начинается
процесс реабсорбции. Значением этого
процесса является концентрация первичной
мочи.
Известно, что за 24 часа человек
выделяет в среднем от 1,5 до 2 литров мочи.
Следовательно 180 литров первичной мочи,
образующейся в клубочках, концентрируются
в почечных канальцах до 2 литров вторичной
мочи, которая и выделяется из организма.
Полость почечных канальцев выстлана
эпителиальным клетками с очень высоким
уровнем обмена веществ. В мембранах этих
клеток располагаются многочисленные
насосы и переносчики, которые улавливают
из первичной мочи электролиты, глюкозу,
аминокислоты и переносят их обратно в
кровь. Такие вредные вещества как мочевина,
аммиак, соли мочевой кислоты, креатинин,
подвергаются реабсорбции в меньшей степени
и в больших количествах выводятся из
организма. Благодаря этому, в процессе
реабсорбции в организм возвращаются
все полезные вещества, которые были потеряны
в ходе фильтрации, а удаляются ненужные
и вредные вещества.
Процесс реабсорбции регулируется
несколькими системами:
Система
ренина и альдостерона. Ренин является
биологически активным веществом которое
выделается почками в кровь (эндокринная функция почек). Выделение
ренина происходит в случае уменьшения
потока крови, поступающего в почки. В
большинстве случаев это является результатом
снижения общего объема циркулирующей
крови. Под действием ренина запускаются
превращения биологически активных веществ,
в результате которых повышается выделение
гормона надпочечников альдостерона.
Альдостерон реагирует со специфическими
рецепторами на почечных канальцах, тем
самым стимулируя реабсорбцию ионов натрия
из первичной мочи в кровь. Вместе с ионами
натрия в кровь поступает и вода. В результате
этого объем циркулирующей крови и кровоснабжение
почек увеличиваются. Когда поток крови
поступающей к почкам достигает нормы,
синтез ренина прекращается. Этот механизм
чрезвычайно важен, так как помогает организму
сохранять воду и регулировать объем циркулирующей
крови.
Система
антидиуретического гормона. Антидиуретический
гормон является белковой молекулой небольших
размеров, и синтезируется в ядрах гипоталамуса
(отдел мозга регулирующий работу внутренних
органов). Синтез этого гормона имеет место
в специальных нейронах (нервные клетки),
которые являются очень чувствительными
к изменению концентрации ионов в крови.
Так, при повышении концентрации ионов
натрия (соответственно повышается и осмотическое
давление крови) эти клетки начинают активно
синтезировать антидиуретический гормон.
По отросткам нервных клеток этот гормон
транспортируется в заднюю долю гипофиза,
который расположен на основании мозга.
Из гипофиза антидиуретический гормон
поступает в кровь. Проникнув
в почки этот гормон сильно повышает
процесс реабсорбции воды на уровне почечных
канальцев. В результате этого вода поступает
кровь, и следовательно снижает концентрацию
ионов, возвращая состав крови к нормальным
показателям. Объем выводимой из организма
мочи уменьшается (отсюда и происходит
название гормона: «анти» – против, «диурез»
– выделяемая моча)
Нарушение процесса реабсорбции
приводит к снижению концентрационной
способности почек – почечная
недостаточность. В результате этого,
в организме задерживается большое количество
вредных веществ (мочевина, аммиак). В некоторых
случаях (например черепно-мозговые травмы),
синтез антидиуретического гормона может
быть нарушен. В результате этого прекращается
его влияния на почечные канальцы. В таких
случаях человек может терять с мочой
до 20 литров жидкости за 24 часа. Эта болезнь
носит название несахарный диабет.
Процесс секреции – является
завершающим этапом формирования мочи.
Он происходит на уровне конечных выводных
канальцев и заключается в выделении в
мочу различных веществ, которые должны
быть выделены из организма. Таким образом,
из организма выводится избыток солей
аммония, избыток ионов водорода, некоторые
лекарственные препараты. В результате
процесса секреции реакция мочи становится
кислой. Кислотность мочи угнетает размножение
патогенных микробов и образование камней
в мочевыводящих путях.
Другие функции почек
Помимо образования мочи почки выполняют множество других важных
функции:
Эндокринная
функция почек – заключается в синтезе
ренина (роль ренина описана выше), эритропоэтина
– специфического гормона стимулирующего
образование эритроцитов в костном мозге
и простагландинов – биологически активных
веществ регулирующих артериальное давление.
Метаболическая
функция почек. В почках происходит
превращение и синтез многих веществ необходимых
для нормального функционирования организма
(например превращение витамина D в его
наиболее активную форму — 1,25-дигидроксихолекальциферол
(витамин D3 ).
Регуляция
кислотно-щелочного баланса – почки
поддерживают нормальное соотношение
щелочного и кислотного компонента плазмы
крови путем выделения избытка ионов водорода
(Н+ ) или бикарбоната (НСО3- ).
Почки - главный орган мочевыделительной
системы - выполняют роль сложных биологических
фильтров. Почки удаляют из крови, а затем
выводят из организма воду, мочевину, избыток
солей, чужеродные вещества, в том числе
остаточные продукты превращения лекарств,
благодаря чему поддерживается постоянство
состава крови, внутритканевой жидкости,
регулируется общий объем жидкостей организма,
количество и соотношение в них солей
натрия, калия и других веществ. Функции
почек настолько важны, что полное прекращение
их деятельности, наступившее в результате
какого-либо заболевания, приводит к самоотравлению
и гибели организма.
Лежат почки в забрюшинном пространстве
по обе стороны от поясничного отдела
позвоночника, причем левая почка, как
правило, располагается на 2-3 сантиметра
выше правой. Спереди они покрыты брюшиной,
сзади прилежат к мышцам стенки живота,
верхняя часть правой почки прилежит к
печени, а левой - к диафрагме. Каждая почка
заключена в плотную фиброзную капсулу,
а поверх нее еще и в жировую. Окутывающий
почки слой жира и связки предохраняют
их от сотрясений, смещений. Удержанию
почек способствуют также кровеносные
сосуды и внутрибрюшное давление.
Каждая почка по форме напоминает боб
темно-красного цвета; масса ее колеблется
от 120 до 200 граммов. У почки различают верхний
и нижний полюсы, наружный и внутренний
края, а также переднюю и заднюю поверхности.
Верхние закругленные полюсы почек прикрыты
надпочечниками - железами внутренней
секреции. Вогнутые внутренние края почек
обращены к позвоночнику и друг к другу.
Почти в середине внутреннего края имеется
глубокая выемка-почечные ворота , через
которые в орган входят почечная артерия,
нервы, а выходят мочеточник , почечная
вена и лимфатические сосуды.
Рабочая часть органа (паренхима)
состоит из наружного коркового и внутреннего
мозгового слоев. На разрезе почки хорошо
видно, как слои взаимно проникают друг
в друга. Светлые отроги коркового вещества
вклиниваются между конусовидными образованиями
темного мозгового вещества, называемыми
пирамидами. В мозговом веществе насчитывается
от 8 до 16 пирамид. Своими основаниями они
обращены к корковому веществу, а верхушками
опрокинуты в полость малых чашечек. |
Из 1700—1800 литров крови, которые
за сутки пропускают через себя обе почки,
образуется 150—180 литров первичной мочи
и 1—1,5 литра вторичной.
Фильтрующая поверхность обеих почек
равна приблизительно 5—6 квадратным метрам.
Длина мочевого канальца нефрона колеблется
от 18 до 50 миллиметров. Суммарная же длина
мочевых канальцев всех нефронов достигает
100 километров.
В клубочке бокаловидной капсулы нефрона
насчитывается до 50 капиллярных петель.
|
В корковом веществе сосредоточены почечные,
или мальпигиевы, тельца. Такое тельце
представляет собой начальный отдел мочевого
канальца, расширенный наподобие бокаловидной
капсулы, в которую помещен клубочек артериальных
капилляров. Из дна капсулы вниз отходит
узкий извитый мочевой каналец, имеющий
сложное строение. Клубочек и каналец
составляют основную структурную и функциональную
единицу почки - нефрон. Каждая почка насчитывает
до миллиона нефронов, осуществляющих
фильтрацию протекающей через почки крови,
выделение воды и остаточных продуктов
обмена веществ, подлежащих удалению из
организма.
Кровь к почке приносит почечная артерия,
отходящая непосредственно от главной
артериальной магистрали организма - аорты.
Калибр ее сравнительно большой, что неудивительно,
поскольку за сутки через почки протекает
1700-1800 литров крови. Войдя в ворота, почечная
артерия разветвляется на междолевые
артерии, проходящие между пирамидами
мозгового вещества. Междолевые артерии
продолжаются в так называемые дугообразные,
лежащие на границе коркового и мозгового
вещества, а те, в свою очередь,- в междольковые
артерии, которые в корковом веществе
разветвляются на все более тонкие сосуды,
вплоть до артеоиол и капилляров.
В отличие от остальных органов в почке
имеются две системы кровеносных капилляров.
По одним из них, как обычно, осуществляется
кровоснабжение и питание тканей и клеток
органа. Другие же капилляры, не переходя
в вены, образуют клубочки почечных телец.
Диаметр сосуда, по которому кровь поступает
в капилляры клубочка, в два раза больше
диаметра выносящего сосуда. За счет этого
в капиллярах клубочка создается повышенное
давление крови, и часть плазмы как бы
выдавливается в бокаловидную капсулу.
Это так называемая первичная моча; из
каждых 10 литров крови почки отфильтровывают
примерно 1 литр первичной мочи.
Внутренняя стенка капсулы образована
слоем эпителиальных клеток и тончайшей
соединительнотканой оболочкой-базальной
мембраной. Между эпителиальными клетками
имеются микроскопические щели, создающие
благоприятные условия для перехода первичной
мочи из чаши капсулы в мочевой каналец
Многократно извиваясь, он спускается
в мозговое вещество, делает там петлю,
называемую петлей Генле, вновь возвращается
в корковый слой и впадает в собирательную
трубочку. На всем протяжении мочевого
канальца его оплетают кровеносные капилляры,
являющиеся продолжением выносящего сосуда
клубочка. Из первичной мочи, протекающей
по канальцу, в кровеносные капилляры
возвращаются многие ценные для организма
вещества. Пройдя по всем капиллярам, окружающим
каналец, кровь переходит в венозные сосуды
и оттекает по ним от почки.
То, что не вернулось из мочевого канальца
в кровь, и есть вторичная моча. Она попадает
в собирательные почечные трубочки, впадающие
в сосочковые протоки. Все протоки заканчиваются
отверстиями на вершине почечных пирамид.
Через эти отверстия вторичная моча выделяется
в малые почечные чашечки; в каждую чашечку
опрокинуты 2-3 пирамиды. Сливаясь, малые
чашечки образуют большие, которые открываются
в почечную лоханку. Средняя емкость этого
резервуара невелика - всего 5 миллилитров.
От лоханки начинается мочеточник- проток
длиной 30-35 сантиметров; по нему моча стекает
в мочевой пузырь.
Стенки чашечек, лоханки и мочеточников
состоят из трех слоев: наружного - соединительнотканого,
среднего-мышечного и внутреннего-слизистой
оболочки. Мышцы постоянно ритмично сокращаются,
и перистальтические волны транспортируют
мочу от малых чашечек до мочевого пузыря.
Мочевой пузырь - это полый мышечный орган,
куда моча непрерывно поступает через
устья мочеточников. Располагается он
в малом тазу позади лонного сочленения.
В мочевом пузыре различают верхушку,
тело, дно и шейку, без резких границ переходящие
друг в друга. Величина и форма мочевого
пузыря во многом зависят от того, полон
он или пуст. Наполненный, он приобретает
грушевидную форму, выступает из малого
таза выше лонного сочленения и прилежит
к передней стенке живота. Кроме брюшины,
которая покрывает пузырь сверху и сзади,
стенку его образуют мышечная оболочка,
подслизистая основа и слизистая оболочка.
Три слоя гладкой мускулатуры- наружный,
средний и внутренний, переходя друг в
друга, образуют единую сильную мышцу,
сокращением которой моча выводится из
мочевого пузыря.
Внутренняя поверхность мочевого пузыря
покрыта слизистой оболочкой. Когда пузырь
пуст, она собирается в множественные
складки, а по мере его наполнения складки
расправляются, разглаживаются.
В нижней части мочевого пузыря, в области
дна, имеется так называемый мочепузырный
треугольник. Здесь отсутствует подслизистая
основа, и слизистая оболочка непосредственно
срастается с мышечным слоем. По углам
основания треугольника открываются устья
обоих мочеточников, а у вершины, направленной
вниз, начинается мочеиспускательный
канал, имеющий наружный сфинктер, который
расслабляется и сокращается волевым
усилием.
Таким образом, несмотря на
многовековую историю изучения недержания
мочи и кала, эта проблема фактически не
освещена с психопатологических позиций,
в ней много белых пятен, какой вопрос
не затронешь, везде обнаруживаются неясности,
противоречия, спорные места, ликвидировать
которые, естественно, не под силу одной,
даже самой обстоятельной, публикации.
Все виды недержания мочи
(кроме неуточненных) обозначаются по
МКБ-9 шифром 307.6. Неуточненные формы обозначаются
шифром 788.3.
Подробно свои взгляды мы
изложили в монографии "Недержание
мочи и кала" (М., Медицина, 1985). В настоящей
же книге мы кратко повторим основные
тезисы нашей монографии, добавив к ним
те сведения, которые не были включены
в нее.
Человек двояк: он одновременно
и животное, и социальное существо. Все
взросление человека это процесс неуклонной
его социализации; в конце концов животное
начало подавляется до такой степени,
что человек полностью подчиняет себя
требованиям общественного поведения,
то есть становится культурным.
Культура это механизм подавления
человеком своих инстинктов и всего иного,
доставшегося ему от первобытных предков.
Прага, императорский дворец,
пир, в центре внимания знаменитый датский
астроном Тихо Браге (1546-1601). Выпито много,
мочевой пузырь переполнен, пойти же в
туалет не позволяет ученый и учтивый
разговор о звездах, о Боге, о красоте.
Не выдержав давления, мочевой пузырь
лопается, Тихо Браге тут же умирает.
Вот это и есть культура, поведение
астронома - это поведение человека, а
не животного, хотя, конечно, разумнее
было бы прервать на время шибко интересный
разговор и сходить в туалет или, зная
свою склонность к долгим беседам, не употреблять
слишком много жидкости. Тихо Браге умер
от разрыва мочевого пузыря, но не допустил,
чтобы моча непроизвольно полилась из
него. Он оказался выше своей биологии
даже ценой собственной жизни. У детей
же социализация никогда не достигает
такой степени, как у взрослых. Поэтому
у них и встречаются часто те расстройства,
которые обходят взрослых стороною.
Недержание мочи может встречаться
в рамках системных психоневрологических
расстройств или быть сопутствующим признаком
разнообразных психоневрологических
нарушений (табл. № 4).
Недержание мочи следует диагностировать
лишь с 3-3,5 лет. Если к этому периоду навыки
мочевыделения не сформировались, ребенка
следует проконсультировать у специалиста.
Недержание мочи и кала может
быть патологическим и непатологическим.
Если поблизости не оказалось туалета
либо он, как это часто бывает в школе,
был занят курящими старшеклассниками,
изгоняющими "малышню", чтобы та им
не мешала; если у ребенка не формируют
навыки опрятности (как это часто бывает
в детских домах), если недержание мочи
и кала чрезвычайно редко и не сочетается
с симптомами психоневрологической или
иной патологии, речь должна идти о непатологических
явлениях, требующих не помощи врача, а
социально-бытовых воздействий (то, что
сегодня еще не патологическое, завтра
может стать патологическим, - это аксиома).
Патологические же формы недержания
мочи лишь те, которые являются частью
того или иного синдромологического образования.
Недержание мочи и кала вне определенного
синдрома - абстракция и фикция. В дальнейшем
речь будет идти только о патологических
формах недержания мочи и кала.
Мы выделяем 3 основных механизма
патологических форм недержания мочи
и кала: 1) врожденное отсутствие механизмов,
способствующих появлению в будущем условного
рефлекса на моче- и кало- выделение; 2)
медленное формирование условного рефлекса
регуляции кало- и мочевыделения; 3) утрата
указанного рефлекса в результате действия
различных неблагоприятных факторов.
Если ребенок мочится в белье
от рождения, речь идет о первичном недержании
мочи. Если между появлением недержания
мочи и временем формирования условного
рефлекса на мочеиспускание был светлый
промежуток, когда ребенок не мочился
под себя, речь идет о вторичном недержании
мочи (Б. И. Ласков, 1961). Первичное недержание
мочи всегда дизонтогенетическое (В. В.
Ковалев, 1974), т. е. обусловлено асинхронией,
диспропорцией или ретардацией развития
во внутриутробном периоде или в первые
1-3 года жизни. Дизонтогенез может быть
вызван наследственными факторами (наследственное
недержание мочи) или резидуаль-но-органическими
причинами (патология беременности, родов,
первых 3-х лет жизни ребенка). В последнем
случае мы говорим о первичном неврозоподобном
недержании мочи, обусловленном ранней
органической неполноценностью нервной
системы. Нередки сочетания действия наследственного
и резидуально-органического факторов
в происхождении указанной патологии.
Вторичное недержание мочи
еще более различно по происхождению и
может быть вызвано в возрасте после 3-4
лет различными психогенными факторами
(невротическое, патохарактерологическое
недержание мочи, а также недержание мочи
в рамках психогенных психозов), душевным
заболеванием (шизофрения, эпилепсия,
маниакально-депрессивный психоз и т.
д.), текущими органическими и соматическими
заболеваниями, разрушением навыка регуляции
мочеиспускания в результате черепномозговых
травм, нейроинфекций. Последний вид патологии
получил наименование энцефалопатического.
Нередко сосуществование дизонтогенетических
и энцефалопатических расстройств; разграничение
их не всегда возможно.
Таблица № 4
Первичное недержание мочи
1. Вследствие врожденного
анатомо-физиологическо-го дефекта урогениталыюй
сферы.
2. Вследствие глубокого врожденного
слабоумия с недоразвитием всех функций
(праксиса).
3. Вследствие дисфункции созревания
механизмов мо-чевыведения.
4. При рано начавшихся психических
заболеваниях (шизофрения, эпилепсия,
синдром Каннера и т. д.).
Вторичное недержание мочи
1. Психогенное недержание
мочи вследствие неблагоприятных социально-психологических
воздействий:
а) невротическое;
б) патохарактерологическое;
в) смешанное;
г) в рамках психогенного психоза.
2. Вследствие травматических
повреждений урогенитальной сферы.
3. Энцефалопатическое недержание
мочи - в результате нейроинфекций и черепно-мозговых
травм.
4. При соматических заболеваниях
(цистит и др.).
5. Психотическое недержание
- вследствие шизофрении и других психических
заболеваний, начавшихся после сформирования
функции регуляции мочевыделения.
Многие урологи и педиатры
рекомендуют всем пациентам с непроизвольным
недержанием мочи проводить следующее
обследование: 1) трехразовый общий анализ
мочи; 2) анализ мочи по Зим-ницкому; 3) бактериологический
анализ мочи;
4) исследование спонтанного
ритма диуреза;
5) цистоскопию, микционную
цистоуретрографию, выделительную урографию;
6) неврологическое обследование (включая
электроэнцефалографию).
Подобное обследование (особенно
если в него включить и консультацию психиатра)
было бы исчерпывающим, однако оно необходимо
лишь в единичных случаях - только при
подозрении на дисфункцию урогенитальной
системы.
Обследование у специалистов
должно быть целенаправленным, для получения
абсолютно достоверной и незаменимой
для диагностики и лечения информации.
К сожалению, это бывает далеко не всегда.
Приведем лишь один пример. В 1909 году Fuchs
и Mattauschek опубликовали ряд работ, в которых
излагали созданную ими теорию миелодис-плазии.
Ее суть сводится к тому что недержание
мочи и еще десяток самых разнообразных
заболеваний (радикулит, остеохондроз
и т. д.) якобы обусловлены незаращением
дужек нижних поясничных и крестцовых
позвонков. Последнее якобы приводит к
сдавлению спинного мозга, а это в свою
очередь вызывает непроизвольное мочеиспускание
и другие заболевания. С 20-х годов XX столетия,
когда рентгенография все быстрее начала
входить в арсенал медицинской службы,
снимки костей крестцового и поясничного
отделов позвоночника стали делать чуть
ли не всем больным с недержанием мочи.
Кто ищет, тот всегда находит - тоже случилось
и тут: у подавляющего большинства лиц
с недержанием мочи обнаруживали незаращение
дужек позвонков (spina bifida occulta). Эту находку
и считали едва ли не единственной причиной
недержания мочи. Правда, наиболее осторожные
специалисты еще 30-40 лет назад предупреждали:
незаращение дужек позвонков встречается
и у здоровых людей, и у больных самыми
различными расстройствами, не имеющими
ни к недержанию мочи и кала, ни к радикулитам,
ни к половым нарушениям никакого отношения.
Незаращение дужек позвонков говорит
лишь об одном: у данного человека имеется
замедленный процесс формирования костной
системы. Это замедление всегда временно:
оно сходит на нет у большинства людей
к 10-15 годам (у некоторых позже). Это по
существу одна из форм инфантилизма, показатель
незрелости организма, в первую очередь
его костной системы.
Казалось бы, это простая и
давно установленная истина, однако и
по сей день тысячам детей производят
рентгеновский снимок поясничного отдела
позвоночника, хотя в этом нет никакой
нужды. Тратится множество километров
рентгеновской пленки, отнимается время
и у пациентов, и у рентгенологов, не говоря
о бесчисленных ятрогениях, вызванных
обнаружением незаращения дужек позвонков.
Больной считает, что врач неспроста послал
его на рентгеновское исследование, а
на снимке нашли патологию, значит он болен.
Начинаются ипохондрические переживания
пациента и мучения его родных и близких,
которые никоим образом невозможно учесть.
И все из-за того, что врач не подумал о
том, зачем он направляет человека на обследование,
которое в подавляющем большинстве случаев
заведомо не несет необходимой диагностической
информации, а лишь вызывает психологический
и материальный ущерб.
В каких случаях необходимо
делать снимок костей поясничного отдела
позвоночника? Только при стойком недержании
мочи, длящемся годами и резистентном
к патогенетической терапии; при выраженной
неврологической патологии, заставляющей
подозревать поражение спинальных механизмов
регуляции моче- и каловыделения.
Что же касается рентгеноурологических
исследований (экскреторная урография,
цистоуретрогра-фия, цистоскопия и т. д.),
то, по данным подавляющего большинства
авторов, у многих детей и подростков выявляются
текущие либо перенесенные в прошлом почечные
заболевания или некоторые отклонения
со стороны урологической сферы (пиело-нефрит,
катаральный шеечный цистит, пузырно-мочеточниковый
рефлюкс, трабекулярность стенки мочевого
пузыря и т. д.). Однако до сих пор остается
неясным, какую роль играют эти находки,
обнаруживаемые, как правило, случайно,
либо у больных с заведомо почечной и урологической
патологией. При детальном урологическом
обследовании лиц с энурезом очень часто
обнаруживается, например, симптом Алексеева-Шрамма,
свидетельствующий о паретическом состоянии
сфинктера мочевого пузыря, однако как
часто этот симптом встречается у лиц
без недержания мочи (здоровых или больных
урологической патологией) - неизвестно.
Тем не менее, если это и случайное совпадение,
то и тогда необходимо обследовать у уролога
лиц с резистентным к терапии энурезом.
Частое дневное недержание
мочи ненсихогенного характера и не обусловленное
гипердинамическим синдромом или признаками
душевного заболевания является показанием
к обязательной консультации у уролога:
у многих таких детей встречаются хронический
цистит и другие урологические расстройства.
Еще раз повторяем: главным
показанием к обследованию ребенка с недержанием
мочи у уролога должны быть данные клинической
картины. Например, если у девочки (у мальчиков
реже) по каплям выделяется моча, необходимо
исключить внепузыр-ную эктопию устья
одного из мочеточников. Если резко увеличивается
выделение мочи ночью, а днем пациент мочится
редко, следует исключить контрактуру
шейки мочевого пузыря, и т. д.
Таким образом, несмотря на
то, что урологическое обследование далеко
не всегда дает ценную и безусловную информацию,
игнорировать его нельзя. Именно лиц с
грубой дисфункцией мочевого пузыря и
следует направлять на консультацию к
урологу, у которого они и должны в дальнейшем
лечиться. Больные с первичным неврозоподобным
недержанием мочи, обусловленным чрезмерным
сном или дистопией уретральных сфинктеров,
пациенты с вторичным неврозоподобным
недержанием мочи, вызванным грубым органическим
поражением центральной нервной системы,
больные со всеми видами психогенного
недержания мочи и психозами не нуждаются
в лечении у уролога. Решить, кто нуждается,
а кто нет, могут педиатр, невропатолог,
и наконец, конечно, уролог. Врач общего
профиля (терапевт, хирург, педиатр) является
как бы диспетчером, распределяющим больных
по различным специалистам. Если у больного
психогенное или психотическое недержание
мочи, его направляют к психиатру. Если
недержание мочи вызвано дисфункцией
мочевого пузыря, -- к урологу. Если в основе
первичного неврозоподобного недержания
мочи лежит профундосомния и дистопия
уретральных сфинктеров, то педиатр сам
лечит таких больных или направляет их
к невропатологу либо психиатру.
Подобные рекомендации должны
учитывать не только клинический вариант
недержания мочи, но и личностный фон,
на котором развилась эта патология. Если
в характере пациента явно доминируют
тормозимые, возбудимые, инфантильные
и другие личностные радикалы, его необходимо
проконсультировать у психиатра, который
даст рекомендации в отношении не только
непроизвольного мочеиспускания, но и
коррекции личностных особенностей, мешающих
выполнению больным врачебных советов
по ликвидации недержания мочи.