Автор работы: Пользователь скрыл имя, 18 Октября 2015 в 18:25, реферат
Торакоабдоминальные повреждения относятся к числу наиболее тяжелых травм как мирного, так и военного времени и составляют одну из трудных проблем неотложной хирургии. Ряд важных положений, касающихся выбора рациональной хирургической тактики, особенностей предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии до настоящего времени остаются спорными. Как добиться точной диагностики, в короткий срок определить степень повреждения органов обеих полостей и диафрагмы, наметить последовательность лечебных мер, обратив особое внимание на ведущие признаки, — эти и другие вопросы, требующие неотложного решения, все еще вызывают серьезные затруднения в деятельности практического врача.
внутрибрюшного этапа операции. Доступными оказываются селезенка, желудок,
левая доля печени, поперечная ободочная и тонкая кишка. Выполнение операций
на других органах живота из левостороннего доступа нередко затруднено.
Двухэтапные операции. Если во время торакотомии возникают непреодолимые
технические трудности или отсутствует полная уверенность в обнаружении и
устранении всех повреждений органов брюшной полости, то следует выполнить
лапаротомию после ушивания дефекта диафрагмы и раны груди. Таким образом,
тяжесть операционной травмы разделяется на два
этапа».
Наш опыт показывает, что если лапаротомию производить не сразу вслед за
ушиванием торакотомной раны, а спустя 2—3 ч после окончания внутригрудного
этапа операции, то при условии продолжающейся интенсивной терапии отмечается
уменьшение летальности. Аналогичные данные были получены Е. А. Вагнером и
соавт. (1978).
Сравнительно небольшое число пострадавших нуждаются и торакотомии через
несколько суток и в более поздние сроки юсле лапаротомии. Показаниями к ней
служат: свернувшийся :-емоторакс; упорно возобновляющийся пневмоторакс с
ателекта-юм легкого; крупные, более 1 см в диаметре, инородные тела;
угроза профузного кровотечения; рецидивирующая тампонада сердца; эмпиема
плевры. Выполнение этих операций на фоне стабилизации функции дыхания и
кровообращения через 4—6 сут и более после лапаротомии пострадавшие переносят
хорошо, даже если оказывается необходимой резекция значительной части
легкого. Примером является наше клиническое наблюдение.
Больной А., 28 лет, доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии через 7 ч
после огнестрельного ранения груди. В результате клинико-рентгенологи-ческого
обследования установлен диагноз: пулевое сквозное проникающее торако-
абдоминальное ранение слева. Открытый пневмоторакс. Перитонит. Шок II— III
степени.
После кратковременной (в течение 60 мин) предоперационной подготовки,
включающей дренирование плевральной полости, больной взят в операционную. Во
время лапаротомии обнаружены и ушиты 4 раны тонкой кишки и рана диафрагмы.
Одновременно выполнена хирургическая обработка раны груди с закрытием
открытого пневмоторакса.
Послеоперационное течение благоприятное, функция кишечника восстановлена
полностью. Вместе с тем настойчивые попытки расправить левое легкое были
безуспешны, по дренажу начала выделяться мутная жидкость. Учитывая стойкий
коллапс легкого и угрозу развития эмпиемы, на 8-е сутки решено произвести
торакотомию. Обнаружено массивное размозжение легкого, в связи с чем
произведена левосторонняя пневмонэктомия. Послеоперационное течение без
осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии через 1 мес.
Тораколапаротомия с пересечением реберной дуги из-за своей травматичности
и ряда серьезных осложнений в послеоперационном периоде в настоящее время
находит мало сторонников и не используется.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ
При последующем лечении пострадавших с торакоабдоми-нальными повреждениями
нужно учитывать особенности обнаруженных повреждений и клинического течения
в каждой из групп, а также характер проведенного оперативного вмешательства.
Во всех случаях необходимы непрерывное наблюдение и настойчивая терапия.
Последняя должна быть направлена на поддержание проходимости дыхательных
путей, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема
циркулирующей крови, нормализацию водно-электролитного обмена, восстановление
ослабленной сердечной деятельности. Обязательно назначают антибиотики в
максимальных дозах. Особое внимание уделяют устранению пареза кишечника.
Положительное значение имеет декомпрессия желудка назогастральным зондом.
Сочетание дыхательной гимнастики с ранней активизацией пациентов способствует
поддержанию адекватного дыхания.
Сопоставление фактических данных позволяет выявить определенную взаимосвязь
между характером операции и состоянием пациентов в послеоперационном периоде.
Подавляющее большинство пострадавших, которым выполнена лапаротомия и
предварительно дренирована полость плевры, переносят операцию хорошо и
сравнительно быстро (через 2— 3 сут) выходят из критического состояния.
Исключение составляют раненые, у которых имеются одновременное повреждение
5—6 полых и паренхиматозных органов, тяжелая кровопотеря. В послеоперационном
периоде у них довольно часто развивается каловый перитонит. Интенсивная
терапия в таких случаях нередко малоэффективна. Перитонит прогрессирует,
нарастает сердечная слабость, и больные погибают через 3—4 сут после
вмешательства.
Более тяжело протекает послеоперационный период у пострадавших, перенесших
торакотомию с ревизией органов брюшной полости через разрез в диафрагме,
особенно при левосторонней локализации повреждения. Почти всегда в первые
сутки мы наблюдали дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, которые,
как правило, нарастали и требовали максимальных усилий реаниматологов. При
благоприятном течении раневого процесса основные функции организма
нормализуются только на 3—4-е сутки после оперативного вмешательства.
Тяжелейшее послеоперационное течение мы наблюдали у перенесших
тораколапаротомию с пересечением реберной дуги.
Несмотря на сравнительно небольшие в целом повреждения органов обеих
полостей, ранний период после вмешательства у таких пострадавших отличается
особой тяжестью. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в
большинстве наблюдений с трудом поддается интенсивной терапии. Это и
побудило нас всемерно ограничить применение тораколапарото-мии при сочетанных
повреждениях груди и живота.
Послеоперационные осложнения при огнестрельных торако-. абдоминальных
ранениях в силу особенностей раневого процесса могут встречаться в области
как груди, так и живота. Частота их находится в прямой зависимости от сроков
оперативного вмешательства и количества поврежденных органов. По опыту
Великой Отечественной войны количество перитонитов после операций,
произведенных в течение первых 6 ч после ранения, составило 8,1 %, а в более
поздние сроки этот процент увеличивался до 16.
Значительная часть послеоперационных осложнений связана с инфицированием
обеих 'серозных полостей, а наибольшее их количество, развивается в первые
5—8 сут после ранения. Самыми тяжелыми были перитонит, эмпиема плевры,
абсцессы брюшной полости. Нередко встречались пневмонии и кишечные свищи.
Лечение этих осложнений проводится по общим правилам, изложенным в
специальных руководствах; выздоровление, как правило, наступает нескоро.
Клинический опыт показывает, что современная доставка пострадавших,
использование полноценной предоперационной подготовки, рациональной
хирургической тактики и интенсивной послеоперационной терапии у пациентов с
огнестрельными торако-абдоминальными повреждениями способствует уменьшению
числа неблагоприятных исходов. Однако, несмотря на весь комплекс лечебных
мер, летальность по данным А. Vаllе (1954), А. Gгау i soawt. (1960), А. Вогlа
и соавт. (1971), остается довольно высокой, составляя 20—25 %. В наших
условиях она равнялась 23,7 %. Смертельные исходы при сочетанной травме груди
и живота отмечались чаще всего в первые 3 сут после ранения. Основной их
причиной являлись шок, кровопотеря и раневой перитонит при наличии
множественных повреждений внутри-брюшных органов.
Список использованной литературы.
1. Ковалев М.В. Хирургическое
лечение торакоабдоминальных
2. Ковалев М.В. Особенности
диагностики и лечебной
3. Торакоскопия в лечении торакоабдоминальных ранений / М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Новые технологии в хирургии и гинекологии: материалы конференции, посвященной 75-летнему юбилею Заслуженного врача Российской Федерации, профессора Кошелева П.И., Воронеж, 13-14 сентября 2006г.-Воронеж, 2006. - С.119-122.
4. Лапароскопия и торакоскопия в лечении торакоабдоминальных ранений / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2006. - С. 191-194.
5. Торакоскопия в лечении торакоабдоминальных ранений / М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: материалы межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической больницы имени К.В.Федяевского. - Воронеж, 2006. - С.25-27.
6. Особенности клиники
и диагностики
7. Диагностика и выбор
хирургической тактики при
8. Афендулов С.А. Ближайшие результаты лечения больных с торакоабдоминальными ранениями (ТАР) / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев // Сборник Институту последипломного образования - 25 лет. - Воронеж 2008.-С.238-241.
9. Афендулов С.А. Алгоритм лечения торакоабдоминальных ранений / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев // Актуальные вопросы хирургии-, сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2008. - С.65-68.
10. Афендулов С.А. Особенности послеоперационного периода у больных с ТАР / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т.7. - №4. - С.937-939.
11. Афендулов С.А. Алгоритм диагностической и лечебной тактики при торакоабдоминальных ранениях: методические рекомендации / С.А.Афендулов, М.В.Ковалев. - Липецк, 2008. -22с.