Хирургическая тактика и методы хирургического лечения при торакоабдоминальных повреждениях

подозревать возможность проникновения ранящего снаряда в плевральную

полость. Учет этого обстоятельства, а также возможного направления раневого

канала и данных обязательного в таких случаях рентгенологического

исследования, как правило, помогают установлению окончательного диагноза. В

некоторых случаях для уточнения характера ранения полезна и плевральная

пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь тогда,

когда ни физи-кально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не

определяются.

Находки во время операции подтверждают, что характерным для этой группы

пострадавших является повреждение груди в области реберно-диафрагмального

синуса плевры нередко с небольшими краевыми ранами базальных сегментов

легкого. Практически мы никогда не обнаруживали перемещения внутри-брюшных

органов в плевральную полость, что связано с наличием небольших дефектов в

диафрагме (2—3 см) и преобладанием правосторонней локализации повреждения.

Примером такого ранения является следующее клиническое наблюдение.

Больной М., 21 года, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии через

5 ч после осколочного  огнестрельного ранения. Жалобы  на боль в животе, жажду,

общую слабость. Заторможен. Кожные покровы бледные, влажные. АД 90/50 мм рт.

ст. (12,0/6,7 кПа). Пульс 96 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, чистые,

границы его в норме. В легких справа дыхание везикулярное, слева немного

ослаблено. Частота дыхания 20 в 1 мин. Язык сухой, обложен ••рым налетом.

Живот напряжен, резко болезнен при пальпации во всех отделах. Симптом

Щеткина—Блюмберга резко положительный по всему животу. Перистальтика

кишечника не выслушивается. По катетеру, введенному в мочевой пузырь,

выделяется прозрачная моча.

По задней подмышечной линии слева в девятом межребсрье имеется рваная рана

размерами 3Х3,5 см, умеренно кровоточащая. Рентгенологически в левой

плевральной полости обнаружено небольшое количество воздуха, в брюшной юлости

— металлический осколок. Таким образом, на основании клннико-рентге-

юлогических данных распознано осколочное слепое левостороннее торакоабдоми-

'альное ранение с преобладанием повреждений внутренних органов живота. [осле

дренирования полости плевры и предоперационной подготовки выполнена рединная

лапаротомия, во время которой удалена размозженная селезенка, шиты раны

желудка и диафрагмы. Выздоровление.

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди

составляют 10—12 % от всех поступивших с торакоабдо-минальной травмой. В этих

случаях всегда превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых

расстройств, что связано, в основном, со значительным повреждением легочной

ткани и внутриплевральным кровотечением.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую

слабость. Нередко имеется кратковременное или длительное кровохарканье.

Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с

горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда

ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы. Вместе с рентгенологическими

данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- и пневмоторакса,

клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, без

сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях.

Симптоматика со стороны живота у этой группы раненых стертая. В подавляющем

большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость ранение, при

пальпации отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом

Щеткина—Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается перистальтика

кишечника и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно определить

нерезко выраженную болезненность, что должно привлекать внимание хирурга,

так как говорит о «заинтересованности» органов живота.

Большинство пациентов этой группы имеют значительную травму легочной ткани,

которая нередко сопровождается продолжающимся внутриплевральным

кровотечением.

Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших в целом, необходимо

отметить, что простота диагностики в силу преобладания дыхательных

расстройств является кажущейся. Отсутствие или стертость признаков

повреждения органов живота нередко приводят к неоправданным решениям. Усилия

сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди, для чего иногда

ошибочно выполняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное время для

неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих пострадавших

отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Для уменьшения их

количества всегда важно внимательно искать симптомы абдоминальной травмы.

Весьма полезным в подобных ситуациях может быть и лапаро-центез, позволяющий

своевременно установить повреждения внутрибрюшных органов [Закурдаев В. Е.,

1972]. Торакальные расстройства, между тем, можно хотя и временно, но вполне

удовлетворительно устранить или уменьшить хорошим дренированием плевральной

полости и т. п. В ряде случаев этого достаточно для полной ликвидации

дыхательных расстройств. Отсрочка же с вмешательством на органах живота может

оказаться непоправимой (из-за развития шока или перитонита).

Необходимо иметь в виду, что состояние пострадавших с правосторонними

ранениями обычно несколько лучше, чем при левосторонних, даже если имеется

значительное повреждение легкого и печени. Это определяет в ряде случаев и

благоприятный исход оперативного вмешательства.

Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и брюшной

полостей составляют наиболее многочисленную группу (в наших наблюдениях 48

%).

Пациенты поступают обычно в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Выражены

дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства на фоне отчетливых признаков

перитонита, массивной кровопотери и шока.

В целом клинические проявления, особенно при перемещении органов брюшной

полости в плевральную, довольно определенны, и потому диагностика, как

правило, не вызывает особых трудностей. Однако следует учитывать, что

характер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же

неодинаков. Поэтому также возможны ошибки в выборе правильной тактики.

Характерно, что и в этой группе раненых наиболее тяжелое состояние

наблюдается при левосторонней локализации повреждений в связи с частым

одновременным разрушением большого числа внутренних полых и паренхиматозных

органов. Клиническая картина торакоабдоминальных ранений отличается

значительной вариабельностью, связанной как с тяжестью и распространенностью

повреждений органов груди и живота, так и размерами кровопотери. При этом в

каждой из групп пострадавших имеются свои характерные особенности,

позволяющие при внимательном их изучении избежать диагностических ошибок.

Следует лишь еще раз подчеркнуть, что учет общих и местных симптомов, хода

раневого канала и использование современных методов исследования в

неотложных ситуациях, как правило, позволяют более точно установить

окончательный диагноз и выбрать рациональную хирургическую тактику. Особенно

ценным оказывается рентгенологическое обследование раненых. С его помощью

удается выявить гемо- и пневмоторакс, коллапс легкого, ограничение

подвижности диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка или петель

кишечника, смещение органов средостения в противоположную сторону, а иногда и

свободный газ в брюшной полости. В сомнительных случаях, когда оценка

патологических изменений на рентгенограмме затруднена, целесообразно

контрастирование пищевода и желудка взвесью сульфата бария (рис. 31).

Весьма полезным и сравнительно простым методом является лапароцентез, широко

применяемый в настоящее время в неотложной абдоминальной хирургии.

Обязательная для всех пострадавших катетеризация мочевого пузыря позволяет

своевременно установить гематурию вследствие огнестрельной травмы почек.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном

оперативном вмешательстве с целью остановки кровотечения, ушивания ран

полых, паренхиматозных органов и диафрагмы.

Тяжесть состояния нередко не позволяет сразу же приступить к операции в связи

с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными

расстройствами. Успех лечения подобных раненых зависит не только от хорошо

проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом

определяется правильной оценкой общего состояния пострадавшего и

обязательной кратковременной интенсивной терапией, направленной на

устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться возможно

раньше — желательно уже на месте происшествия, во время транспортировки, в

ходе диагностического периода — и продолжается в стационаре. Интенсивная

терапия включает:

— обезболивание и герметизацию ран груди;

— дренирование плевральной полости;

— ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;

— возмещение кровопотери;

— устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС.

Несмотря на сохранение в целом этой принципиальной схемы интенсивной терапии,

которая может продолжаться 1—1'/2 ч' лечебная тактика в каждом конкретном

случае определяется причиной возникновения расстройств и имеет свои

отличительные особенности в каждой из групп пострадавших. Общими являются

обязательное эффективное обезболивание и непременное предварительное

дренирование полости плевры, даже если имеется только небольшой

гемопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки с широким

просветом (14—15 мм) способствует быстрому расправлению легкого и позволяет

следить за продолжающимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвращает

образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного

легкого.

У пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости

превалируют признаки внутреннего кровотечения и перитонита. Дыхательные

расстройства почти всегда отсутствуют или бывают минимальными. Поэтому

предоперационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии и

операции должны включать прежде всего улучшение показателей гемодинамики,

возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза, который прогрессирует по мере

увеличения времени, прошедшего после ранения.

Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы занимает

внутривенное введение достаточного количества плазмозамещающих жидкостей

(2—2,5 л) в виде растворов  Рингера—Локка, 5—10 % раствора глюкозы с

добавлением калия и инсулина (1 ЕД на 3—4 г глюкозы), полиглюкина, гемодеза,

плазмы. Совершенно очевидна необходимость гемо-трансфузии, объем которой

зависит от величины кровопотери.

С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назначают сердечные

гликозиды (0,5 мл 0,01 % раствора строфантина, 0,5 мл 0,06% раствора

коргликона повторно). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения

используют стероидные гормоны (преднизолон 90—120 мг, гидрокортизон 100—200