Хронический пиелонефрит

 В начальной стадии  ХПН больному дают до 10 г/д соли. Ее ограничивают при наличии  АГ и НС. Проводится и коррекция  водного баланса. Объем выпиваемой  воды должен быть достаточным  (1-2 л/д), что обеспечивает максимальное  выведение шлаков. Как правило,  это количество воды составляет 500 мл плюс объем диуреза вчерашнего  дня. Если КФ снижается менее  20% от нормы, то количество выпиваемой  жидкости больным снижается (еще  больше 300 мл плюс объем диуреза  вчерашнего дня).

 Осуществляется нормализация  уровня калия в крови. Следует  отметить, что уровень калия в  сыворотке крови является малоинформативным.  Он долго держится на нормальных  цифрах, тогда как в тканях  и клетках возникают большие  сдвиги. Поэтому на практике лучше  оценивать изменения концентрации  калия по клиническим симптомам.  Если у больного выявляется  гипокалиемия, то ему назначают  хлористый калий внутрь. При появлении  легкой гиперкалиемии (обычно  на фоне развития олигоурии  или при назначении калий-сберегающих  мочегонных) требуется изменение  диеты и отказ от лекарств, нарушающих обмен калия. При отсутствии эффекта вводятся: в/в петлевые диуретики, антагонисты калия - глюконат кальция (противодействует влиянию калия на миокард) по 2 г 10% раствора каждые 2-3 ч внутрь, в/в или в/в раствор глюкозы (200 мл 40%) с 20 ед. инсулина (смесь стимулирует переход калия из внеклеточной жидкости в клетку), в/в 3% раствор соды. Лечение гиперкалиемии сложно, его интенсивность зависит от содержания калия в сыворотке крови, данных ЭКГ и клинической симптоматики. В более тяжелых случаях больного подключают к искусственной почке на сутки, что позволяет нормализовать уровень калия в крови.

 Для купирования ацидоза (развивается у 3/4 больных ХПН, но без выраженных клинических проявлений) дают внутрь соду (по 4-9 г/д), назначают клизмы с содой, а в тяжелых случаях - в/в медленно вводят 4% раствор натрия бикарбоната.

Лечение анемии, часто сопровождающей ХПН (ее выраженность прямо пропорциональна  азотемии), обычно малоэффективно. Больным назначают: рекомбинантный эритропоэтин (максимальная доза 720 ед в неделю) или реокорм (п/к, в начальной дозе 20 МЕ/кг 3 раза в неделю, с постепенным последующим повышением дозы); противоазотемические средства (кофитол - в/м. в/в по 10 мл, леспенефрил - внутрь по 1 чайной ложке 3 р/д или в/в по 4 ампулы/д); внутрь энтеросорбенты (стимулирующие обратный ток токсинов из крови в кишечник, где они связываются с сорбентами); препараты железа; ретаболил (или тестестерон в/м по 300 мг раз в неделю) и витамины. Переливание эритроцитарной массы проводится при снижении Нв менее 70 г/л.

 Нередко при ХПН  применяют принудительную диарею (там, где нет возможности провести  гемодиализ), которая способствует  выведению жидкости и шлаков. Так, больной принимает 3 раза  в неделю по 1 л теплого раствора  Янга в течение 3 ч. Можно  регулярно принимать послабляющие  средства (50-75 г сорбита или ксилита).

 При наличии у больного  АГ назначают: ИАПФ (эналаприл  по 5-10 мг/д), допегит (по 0,25 г 3 р\д), салуретики, выводящие калий (фуросемид), нифедипин или комбинируют эти  препараты. Снижение АГ заметно  удлиняет жизнь больного с  ХПН за счет того, что уменьшается  гидравлическое давление в канальцах  неповрежденных клубочков.

 Главный метод лечения  третьей, терминальной ХПН - хронический  гемодиализ (внепочечное очищение  крови), при котором кровь, проходя  через мембрану аппарата, очищается  (уремические токсины вымываются  из крови вследствие градиента  концентраций), а потом возвращается  к больному. Гемодиализ обеспечивает  выживаемость более 5 лет у  70% больных. При появлении внепочечной  симптоматики ХПН гемодиализ  становится мало эффективным  (больные живут не более 3-5 месяцев). Для проведения гемодиализа не  подходят больные с: запущенными  онкологическими заболеваниями;  тяжелой кардиальной патологией; ХОЗЛ, отягощенным ХЛС; декомпенсированным  СД с поражением внутренних  органов; ЦП; вирусным гепатитом.

Пересадка почки - самый эффективный, физиологический и общепринятый метод лечения терминальной ХПН. Чаще донорами почки (должна быть совместимой  по группе крови и антигенам) являются родители или внезапно погибшие лица. Нецелесообразна пересадка почки  лицам старше 45 лет и больным  СД (плохая выживаемость пересаженной почки).