Экспертная оценка в здравоохранении

Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна включать в себя набор универсальных показателей, имеющих количественное выражение, что позволит в дальнейшем подвергнуть их сравнению, подсчету, математической обработке и пр. Набор универсальных показателей позволяет применять их на уровне отдельного ЛПУ, его подразделения, персонально для отдельного врача, возможно, для оценок на муниципальном и территориальном уровне.

В России в последние годы применяются на практике три основных метода оценки качества и эффективности медицинской помощи:

1. Коллектив ВНИИ им.　Семашко более 10 лет назад предложил систему, основанную на единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального показателя качества и эффективности интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз):

Ки = Км х Кс х Кз, где

Км = (число случаев достигнутых медицинских результатов)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);

Кс = (число случаев удовлетворенности потребителя)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);

Кз = (нормативные затраты)/(фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи).

Основным элементом этой системы является определение степени достижения конкретного результата, которым в зависимости от оцениваемого объекта могут быть:

• показатели динамики состояния пациентов при оценке эффективности лечебно-диагностического процесса;
• показатели динамики их здоровья при оценке здоровья определенных контингентов;
• удовлетворенность пациентов, врача, медицинского работника;
• создание гуманных условий больному в терминальной стадии заболевания;
• степень социальной (социально-экономической) адаптации пациента и пр.

Для того чтобы система ЛПУ работала стабильно, на всех уровнях должно осуществляться планирование конкретных результатов деятельности. Для сбора необходимой информации могут быть использованы «Карты оценки качества и эффективности медицинской помощи» или «Карты экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи», анкеты для изучения удовлетворенности пациента оказанными медицинскими услугами, работой параклинических, других вспомогательных служб и т.п.

Функционирование такой или подобной системы должно предусматривать соблюдение нескольких условий:

• прежде всего, это наличие нормативной стоимости (тарифов) на медицинские услуги;
• возможность подсчета фактических затрат;
• постоянное планирование конечных результатов деятельности на месяц, квартал, год;
• контроль за правильностью планирования результатов деятельности;
• исследование удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью;
• исследование удовлетворенности врачей работой смежных (вспомогательных) служб;
• составление аналитических материалов с подробным и четким анализом;
• зависимость фонда оплаты труда от достигнутых результатов и т.п.

В конечном итоге необходимо получить ответы на вопросы: «Каков объем оказанной медицинской помощи?», «Каковы затраты ЛПУ на выполнение объема оказанной помощи?», «Каков уровень качества и эффективности медицинских услуг, произведенных данным врачом, подразделением ЛПУ, ЛПУ в целом?». Ответы на поставленные вопросы явятся основанием для принятия управленческих решений, краткосрочного или долгосрочного планирования, распределения фонда оплаты труда и т.п.

2. Коллективами Санкт-Петербургского НИИ кардиологии МЗМП РФ, НВМО «Центр качества и квалификации» и АО «Россгострах Санкт-Петербург» предложена система «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи» (АТЭКМП), которая базируется на исследовании взаимоотношений между врачом и пациентом. Но этот метод представляет собой не способ определения отклонений от заранее обоснованных стандартов медицинской помощи и результатов, а технологию экспертизы как средство регистрации, описания врачебных ошибок, обоснования экспертных мнений и сравнения их содержания. Этот метод учитывает положения теории репрезентации, исследования операций и современных представлений о непроизводственных технологиях.

Авторами АТЭКМП удалось решить две взаимосвязанных задачи: создать формализованный язык экспертизы качества медицинской помощи и разработать соответствующее программное обеспечение. Создание формализованного языка экспертизы явилось средством, с помощью которого обеспечен единый подход к экспертизе качества медицинской помощи и возможность общения и взаимопонимания между экспертами, а также описания врачебных ошибок и регистрации экспертного мнения по большому кругу вопросов. Этот круг вопросов отражает, в первую очередь, негативное влияние врачебных ошибок на:

• состояние пациента;
• процесс оказания медицинской помощи;
• финансовые, медицинские, социальные ресурсы;
• управление лечебно-профилактическими учреждениями.

Следует отметить, что анализ врачебных ошибок и негативных влияний на качество медицинской помощи сопровождается специально созданной семантикой экспертного языка и проходит с соблюдением традиционных принципов клинического разбора, способствующих развитию профессионального мышления. Реальная клиническая ситуация оценивается с помощью формализованного экспертного протокола, в который входит как алгоритм экспертизы, так и формализованный вариант заключения эксперта с указанием на врачебные ошибки, их влияние на исход заболевания и расходование ресурсов лечебно-профилактического учреждения. По данным экспертного заключения делаются конкретные предложения для администрации.

Что касается специальных программных средств, то они дают возможность применять технологию АТЭКМП для решения следующих задач:

• регистрация врачебных ошибок, описание их содержания и обоснование экспертного мнения;
• архивирование данных и сравнение содержания экспертиз;
• корректировка результатов собственной экспертной работы;
• формулировка содержательных и качественных экспертных протоколов;
• освоение технологии экспертизы любым врачом независимо от его специальности и должности;
• самостоятельная или с участием другого специалиста оценка собственного уровня врачебной или экспертной квалификации;
• самостоятельное или с участием другого специалиста повышение квалификации.

Таким образом, АТЭКМП открывает новые возможности получения интегрированных результатов оценки качества медицинской помощи, совместим с другими методами оценки качества медицинской помощи и не является антагонистичным ни способу экспертизы качества медицинской помощи по отклонениям от стандартов, ни какому-либо другому методу экспертизы и может применяться в комплексе с ними.

3. Наиболее распространенным в субъектах РФ в последние годы методом оценки качества и эффективности медицинской помощи стал метод, основанный на сравнении фактически оказанной медицинской помощи с медико-экономическим стандартом. В определенной мере этот метод разработан, адаптирован для практической деятельности и внедрен сотрудниками Института социально-экономических проблем здравоохранения г.　Кемерово, хотя многими территориями России достаточно эффективно используются аналогичный или подобные методы оценки качества медицинской помощи, адаптированные к конкретным условиям.

С целью внедрения метода были разработаны медико-экономические стандарты, которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи и дифференцированы по уровню и задачам. Медико-экономический стандарт  несет на себе двойную смысловую нагрузку: с одной стороны, он является эталоном требований, предъявляемых к качеству профилактики, диагностики и лечения, с другой стороны, он выполняет роль единицы учета оказанной медицинской помощи и единицы для взаиморасчетов.

Для оценки уровня качества медицинской помощи отдельного врача, подразделения лечебно-профилактического учреждения, лечебно-профилактического учреждения в целом используется следующая формула:

УКЛ=;   УКД = , где

УКЛ — уровень качества лечения,

УКД — уровень качества диспансеризации,

ОНМД — оценка выполненного набора диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза,

ОК — оценка качества лечения (диспансеризации), т.　е. состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации.

ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ, где

ОДМ — оценка выполненного набора диагностических мероприятий,

ОД — оценка диагноза,

ОЛМ — оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и др. мероприятий.

Оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности — состояние здоровья пациента после лечения, реабилитации, диспансеризации.

Во многих территориях России используются подобные формулы для оценки уровня качества медицинской помощи с определенными коррективами. Корректировке, как правило, подвергается понятие сложности курации или оперативного вмешательства, дефекты предыдущих этапов оказания медицинской помощи и т.п., поскольку это позволяет более точно оценивать КМП, а также дифференцировать оплату труда персонала ЛПУ.

Все перечисленные методы оценки качества и эффективности медицинской помощи в той или иной мере повторяют или дополняют друг друга, следовательно, наиболее рациональной следует признать комбинацию всех с дальнейшими коррективами и усовершенствованиями, особенно в области автоматизации процесса экспертных оценок, формирования заключений и анализа полученных результатов.

6.ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Президент Российской Федерации В.В. Путин в одном из своих посланий Федеральному собранию особо подчеркнул, что здоровье народа связано не только с общественным здравоохранением, но и с образом жизни людей, состоянием окружающей среды, развитием медицинской науки. Экспертиза качества медицинской помощи в силу определенной специфики проблемы затрагивает интересы многих государственных, общественных, частных и прочих организаций и учреждений, а также отдельных граждан. Если попытаться представить систему защиты пациента от некачественной медицинской помощи, то она окажется весьма сложной и во многих направлениях законодательно обеспеченной не в полной мере. Тут и субъекты медицинского страхования, и ЛПУ, и органы управления здравоохранением, и научно-исследовательские и образовательные медицинские учреждения и многие другие, которые имеют определенные функции в подготовке, обеспечении, оказании и оценке уровня доступности и качества медицинской помощи.

Вся эта сложная система состоит из достаточного числа элементов, которые представляют одну из трех сторон:

Первая сторона - производители медицинских услуг, по функциональным признакам представляют ЛПУ всех форм собственности, органы управления здравоохранением, профессиональные медицинские ассоциации, научно-исследовательские и образовательные учреждения.

Вторая сторона - потребители услуг. Эту сторону представляют пациенты-граждане РФ, страхователи работающих и неработающих граждан, профсоюзы и другие общественные организации, в т.ч. Союз потребителей РФ.

Третья сторона - страховые медицинские организации, Фонды ОМС, территориальные комитеты по антимонопольной политике, а также территориальные отделения Госстандарта РФ.

В соответствии с существующим законодательством России органы управления здравоохранением отвечают за готовность медицинских учреждений оказывать медицинскую помощь надлежащего качества. Они несут ответственность в области охраны здоровья населения территории, для чего имеют определенные ресурсы, которые должны обеспечить следующее:

• лицензирование и аккредитацию ЛПУ независимо от форм собственности;
• профессиональную подготовку медицинских кадров;
• необходимый уровень научных исследований по проблемам оказания медицинской помощи населению и охраны его здоровья;
• развитие и поддержание функционирования на должном уровне материально-технической базы учреждений здравоохранения;
• субсидирование конкретных муниципальных образований с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий;
• оплату дорогостоящих видов медицинской помощи и обеспечение оказания их на должном уровне;
• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;
• организацию оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и пр.

Стоимость медицинской помощи населению возрастает головокружительными темпами. Когда цены взлетают в производственной среде, их можно сдержать применением эффективных технологий обеспечения качества. Конечно, технологии обеспечения качества нужно применять и в здравоохранении, но это не простая задача. Для понимания сложности обеспечения качества в здравоохранении нужно сначала понять всю сложность организационной структуры лечебно-профилактического учреждения и сложные взаимоотношения между тремя основными элементами контроля качества.