Экспертная оценка в здравоохранении

Также очевидно, что принятые направления и тенденции формирования идеологии контроля качества пришли и в систему здравоохранения России. Органы управления здравоохранением субъектов РФ обеспечивают внутриведомственный контроль качества медицинской помощи, параллельно координируя деятельность сети лечебно-профилактических учреждений и лицензионно-аккредитационной комиссии по соответствию потребностям населения тех или иных видов и объемов медицинской помощи. Что касается непосредственно лечебно-профилактических учреждений, то в них проводится также внутриведомственный контроль качества медицинской помощи с опорой на методы самоконтроля на каждом рабочем месте по производству медицинских услуг.

6.1.Ведомственный  контроль качества медицинской помощи.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе. На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с Приказом Минздравмедпрома России N 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

• случаи летальных исходов;
• случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
• случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
• случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
• случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
• случаи с расхождением диагнозов;
• случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением. Объем работы заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями уточняется на региональном уровне.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

• в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
• выявляет дефекты и устанавливает их причины;
• готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи". В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

 При оценке работы  структурного подразделения, лечебно-профилактического  учреждения, а также здравоохранения  региона показатели качества  и эффективности медицинской  помощи дополняются показателями  деятельности учреждения здравоохранения  и состояния здоровья населения, такими как распространенность  и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста - аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.

Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

Внутриведомственная система экспертизы качества медицинской помощи осуществляется руководителями лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности, органами и учреждениями здравоохранения. Эта система реализуется через достаточно сложную структуру обеспечения качества медицинской помощи, где существует три уровня контроля.

Первый уровень контроля качества медицинской помощи анализирует взаимоотношения в системе: врач - пациент, которые разбиты на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в организационную или медицинскую технологию (процесс). Разделение процесса оказания медицинских услуг (конвейера по оказанию медицинской помощи) на отдельные элементы, операции позволяет контролировать, в первую очередь, отдельные элементы, а в конечном итоге, и весь технологический процесс, т.е. работу всего конвейера. При этом отдельные элементы процесса необходимо выразить в числовом выражении, что позволит проводить и статистический контроль технологического процесса.

Благодаря этому появляется возможность влиять на результат (ценовые и качественные характеристики) любых услуг, производимых тем или иным лечебно-профилактическим учреждением, т.е. на достижение конечного результата в виде состояния здоровья при выписке или окончании лечения. Главную роль на этом уровне играет самооценка и самоконтроль каждого врача, медицинской сестры, лаборанта и пр., на втором месте стоит контроль качества медицинской помощи менеджера по клинико-экспертной работе, заведующего отделением и старшей медицинской сестры.

На основании ежедневного самоконтроля врач (медицинская сестра) определяет интегральный коэффициент качества оказанной медицинской помощи. На основании ежедневного выборочного контроля элементов, процесса и результата со стороны заведующего отделением формируются оценочные коэффициенты каждого работника за неделю, месяц, квартал, год. При таком подходе объемы произведенных услуг и качество работы подразделения будет выражать усредненная оценка всех индивидуальных уровней данного подразделения, а также достижение модели конечных результатов. Диагностические службы также осуществляют контроль качества производимых услуг на основе критериев в соответствии с организационными стандартами.

Второй уровень контроля качества медицинской помощи оценивает деятельность по оказанию медицинской помощи на уровне лечебно-профилактического учреждения, причем оценка деятельности складывается из интегральной оценки деятельности всех индивидуальных уровней, а также степени достижения утвержденной модели конечных результатов деятельности лечебно-профилактического учреждения. Этот уровень контроля осуществляется заместителем главного врача (менеджером) лечебно-профилактического учреждения по клинико-экспертной работе и соответствующей комиссией ЛПУ. На этом уровне контроля качества медицинской помощи целесообразно использовать три основных направления экспертизы:

• оценка качества медицинской помощи по случаям законченного лечения выписанных пациентов;
• оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи (грубые дефекты диагностики и лечения, приведшие к развитию нового патологического состояния или резкому ухудшению основного заболевания; внутрибольничные инфекции; неоправданные оперативные вмешательства; нарушение санитарно-эпидемиологического режима и пр.);
• оценка уровня летальности как в целом по ЛПУ, так и по его подразделениям.

Третий уровень контроля качества производства медицинских услуг оценивает деятельность системы медицинской помощи населению на уровне территории (город, район, край). На этом уровне весьма целесообразно проводить оценку деятельности службы в целом. Критериями оценки, интегральными показателями службы должны являться коэффициенты достижения конечных результатов ее деятельности по вопросам первичной, вторичной и третичной профилактики, раннего выявления патологии, по уровням заболеваемости по обращаемости, госпитальной заболеваемости, эффективности диспансеризации, уровню осложнений, инвалидности, смертности, клинической и экономической эффективности работы муниципальных лечебно-профилактических учреждений и т.п.

Для обеспечения функционирования трехуровневого контроля качества необходимо создание на уровне субъекта РФ специально ориентированной структуры управления качеством медицинской помощи, наделенной достаточно большими полномочиями для реализации целевой программы, которая могла бы стимулировать некоторые подходы к управлению качеством медицинской помощи, с внедрением современных математических и графических методов анализа качества.

Комплексная система управления эффективностью и качеством деятельности лечебно-профилактических учреждений предполагает четкую работу всех звеньев управления и совпадения их интересов по обеспечению качества медицинской помощи на всех уровнях. Также, совершенно очевидно, что комплексную систему управления качеством медицинской помощи следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования, как правило, ограниченных ресурсов на обеспечение качественной медицинской помощи должного уровня в лечебно-профилактическом учреждении.

6.2. Вневедомственный  контроль качества медицинской  помощи.

Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создается в субъектах Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения. Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Право на проведение вневедомственного контроля закреплено за субъектами Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебно-профилактических учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.

Для повышения эффективности экспертной деятельности на территории субъекта Российской Федерации профессиональная медицинская ассоциация (или лицензионно-аккредитационная комиссия) формирует регистр внештатных экспертов по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации и органом управления здравоохранением.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют:

- лицензионно-аккредитационные комиссии;

- страховые медицинские  организации;

- территориальные фонды  обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций  страховщика);

- страхователи;

- исполнительные органы  Фонда социального страхования  Российской Федерации;

- профессиональные медицинские  ассоциации;

- общества (ассоциации) защиты  прав потребителей.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям: