Лимфома Беркитта
- локальная опухоль лимфоидной
ткани с тенденцией к быстрому росту. Преимущественно
поражается верхняя челюсть в области
моляров и премоляров. Другие локализации
- брюшная полость, забрюшинный отдел,
яичники, печень, позвоночник, череп. В
основном болеют дети в возрасте 4-7 (3-12
лет), мальчики в 3 раза чаще, чем девочки.
Лимфома распространена в определенных
районах Африки, в странах с отсутствием
тропического климата встречается редко.
Лечение включает хирургическое удаление
опухоли, можно использовать лучевую и
химиотерапию. При признаках поражения
ЦНС препараты необходимо вводить в спинномозговой
канал.
Рецидивы наблюдаются в двух формах.
Ранние - в первые 3 мес, связаны с первичной
локализацией, как правило, не купируются.
При поздних рецидивах обнаруживаются
новые локализации, более благоприятные
к терапии. Прогноз лечения зависит от
размеров опухоли. Доказана прямая связь
вируса ЭБ с возникновением рака молочной
железы, легких и желудка, карциномы тимуса
и кожной Т-клеточной лимфомы, болезни
Ходжкина и неходжкинских лимфом, недифференцированного
рака носоглоточного типа.
Инфекционный мононуклеоз - острое доброкачественное пролиферативное
заболевание лимфатической системы. Поражаются
в основном лица молодого возраста. Классическая
форма начинается с острой фазы, наступающей
после 20-50-дневного инкубационного периода.
Основные симптомы: повышение температуры
тела, увеличение лимфатических узлов
(преимущественно шейных), фарингит, ангина.
Лимфаденит может быть генерализован.
В крови увеличивается содержание лейкоцитов
до 15000-20000. Более 60% из них - мононуклеары
(лимфо- и моноциты), снижается содержание
сегментоядерных лейкоцитов. Диагностически
значимым является определение в крови
вируса Эпстайна-Барр. В острой фазе снижается
выраженность
кожной реакции на туберкулин, РБТЛФГА.
Несмотря на то, что инфекционный мононуклеоз
является вирусным заболеванием, он одновременно
имеет признаки лимфопролиферативного
процесса. Связи с хроническими или острыми
лейкозами или лимфогранулематозом не
обнаружены. После этого заболевания прививки
противопоказаны.
7.4. САРКОИДОЗ
Заболевание с невыясненной этиологией,
составляет 20-100 случаев на 100000 населения.
Заболевание протекает часто бессимптомно.
Возможны общие клинические признаки
в виде слабости, потери массы тела, субфебрильной
температуры. В первую очередь отмечаются
локальные симптомы, относящиеся к пораженному
органу (легкие и лимфоузлы грудной полости
- в 90% случаев, печень - в 60, глаза - в 40, сердце
- в 20).
Диагноз саркоидоза иногда ставят случайно
при оценке состояния кожи или периферических
лимфоузлов, вовлекаемых в патологический
процесс. Порой выраженный на рентгеновском
снимке процесс, как правило, не соответствует
относительно слабым жалобам больного.
Главным диагностическим приемом является
определение локализации гранулемы, чаще
с вовлечением в процесс регионарных лимфатических
узлов.
У больных наблюдается массивная реакция
на БЦЖ (61%), высокие концентрации γ-глобулина
(47%), щелочной фосфатазы (35%), лейкопения
(31%), анемия (31%), эозинофилия (25%), гиперкальциемия
(17%), гиперкальциурия (30%).
Одновременно отмечается:
- снижение способности CD3 (Т)-клеток к
иммунному реагированию;
- нормальная функция CD19 (В)-клеток;
- лимфопения за счет CD3 (Т)-клеток;
- количество моноцитов повышено;
- состояние сенсибилизации у больных
укорочено;
- снижена цитотоксичность CD3 (Т)-клеток;
- увеличено количество CD8 (Т)-лимфоцитов;
- повышено количество АТ (к микобактериям,
к вирусам кори, герпеса, краснухи, парагриппа);
- концентрация IgG, IgA, IgM повышена.
Лечение включает кортикостероиды, иногда
применяют комбинированную иммуносупрессорную
терапию (азатиоприн, хлорбутин, метотрексат).
Эффективность лечения приводит в 35-40%
случаев к полной ремиссии, у 15-20% больных
сохраняются функциональные нарушения.
Летальность составляет 4-10% (это расстройства
дыхания, сердечно-сосудистая, почечная
недостаточность, последствия вторичной
инфекции).
7.5. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
ПРОЛИФЕРАЦИЕЙ ПЛАЗМАТИЧЕСКИХ КЛЕТОК
Общим критерием заболевания является
продукция М-протеина (моноклональный
белок). В основе патологии лежит пролиферация
плазматических клеток в результате реактивного
процесса при хронических инфекциях и
опухолях или лейкемизации.
Доброкачественные
моноклональные гаммапатии. В основе лежат хронические
инфекции (холецистит, туберкулез, сифилис,
гепатит, остеомиелит, пиелонефрит, малярия
и др.) или процессы, связанные с опухолями
в толстой кишке, полости рта, предстательной
железе. М-протеин может быть обнаружен
при болезнях лимфоретикулярной системы
(лимфогранулематоз, лимфосаркома), что
несколько размывает понятие доброкачественности.
Иногда патология сопровождается индукцией
аутоиммунных реакций и пр.
Как правило, в лечении нет необходимости,
желателен длительный врачебный контроль,
особенно при снижении концентрации иммунных
глобулинов. У части больных в последующий
период (иногда через 10 лет) развивается
картина плазмоцитомы, что объясняется
либо переходом от реактивной пролиферации
к автономной опухоли, либо скрытой формой
опухоли.
Плазмоцитома (множественная миелома). В основе заболевания
лежит образование большого количества
однородных по структуре моноклональных
иммуноглобулинов. Поражает чаще мужчин.
Обычно регистрируется у лиц старше 25
лет, пик приходится на возраст после 60
лет. Заболевают обычно 1-3 человека на
100000 населения.
Клиническая картина характеризуется
тем, что после латентного периода, иногда
более 10 лет, обнаруживается протеинурия,
увеличенная СОЭ. Симптомы определяются
двумя факторами: процессом непосредственного
заселения ткани быстрорастущими плазматическими
клетками и свойствами вырабатываемых
ими веществ белковой
природы. Происходит замещение клеточного
состава в костном мозгу, что вызывает
анемию (нормохромную). В периферической
крови обнаруживаются плазматические
клетки (плазмоклеточный лейкоз).
Случаются проявления остеопороза - гиперкальциемия
- патологические переломы костей. В 40-90%
случаев обнаруживаются внекостные очаги
в органах, богатых лимфоидной тканью,
- в респираторном и кишечном трактах,
печени, почках, надпочечниках, селезенке,
поджелудочной железе. В некоторых случаях
заболевание принимает генерализованный
характер, иногда в лейкозной форме.
При плазмоцитоме, как правило, синтезируется
единственный тип глобулина с идентичной
первичной, вторичной, третичной структурами
белка (М-протеин). Наряду с ним в сыворотке
содержатся нормальные ИГГ в сниженном
или стандартном количестве. Однако суммарная
концентрация общего белка за счет М-протеина
существенно увеличена до 100 г/л. В моче
определяются так называемые белки Бенс-Джонса
(парапротеин, состоящий из L-цепей), что
случается в результате избыточного увеличения
их продукции. Протеинурия белков Бенс-Джонса
может быть и при других клинических формах
лимфопролиферативных процессов.
Парапротеины (М-белки) могут нарушить
функцию почек, откладываясь в просвете
почечных канальцев и вызывая почечную
недостаточность. В 8-10% парапротеин откладывается
в тканях, что клинически проявляется
амилоидозом.
При плазмоцитоме отмечается снижение
уровня CD19(В)-клеток за счет увеличения
количества плазматических клеток. При
прогрессировании заболевания клеточный
иммунитет может быть сохранен или снижен.
Образование АТ нарушается, и это сопровождается
бактериальными инфекциями (пневмонии,
пиелонефриты, абсцессы, сепсис). В то же
время туберкулез, грибковая и вирусные
инфекции протекают нормально, только
ветряная оспа и простой герпес могут
принимать злокачественные формы.
Довольно часто данная патология сопровождается
формированием других злокачественных
новообразований, особенно в желудочнокишечном
тракте, включая желчные пути, а также
в грудной области (15-19% случаев). Кроме
этого, М-протеины обнаруживаются при
первичных иммунодефицитах (атаксии-телеангиэктазии,
синдроме Вискотта-Олдрича), а также при
тимоме.
Лечение. На первом месте стоит лучевая терапия.
Способы лечения вариабельны, зависят
от степени зрелости клеток, индиви-
дуа л ьной чувствительности. Полезна
химиотерапия. Используют цитостатики (сарколизин, мельфалан, циклофосфан), а
также преднизолон. Ремиссии
наступают в 60-70% случаев, могут продолжаться
десятки лет. Правильное использование
медикаментов увеличивает жизнь больного
с 17 до 31-50 мес. Вполне реальна опасность
лейкоза. Позитивным признаком лечения
является снижение уровня М-белков.
Макроглобулинемия существует в двух формах: макроглобулинемия
вследствие определенных инфекций(трипаносомиаза), которая
проявляется в увеличении продукции макроглобулинов
в результате интенсификации работы этих
белков под воздействием поликлональной
активации, и в виде идиопатической формы,
характеризующейся продукцией однородного
по структуре макроглобулина (моноклональная
макроглобулинемия).
Последнюю форму можно отнести к IgM-плазмоцитоме,
но с образованием преимущественно незрелых
IgM.
Болезнь поражает в основном мужчин 60-70
лет. Симптомы: головная боль, анемия (80%)
из-за нарушения эритропоэза, гемолиза,
аутогемагглютинации. Иногда в крови обнаруживаются
атипичные плазматические клетки. Количество
тромбоцитов нормально или снижено. У
60% больных регистрируется геморрагический
диатез, предрасположенность к кровотечениям,
кровоподтекам на слизистой оболочке,
коже. В половине случаев отмечается увеличение
периферических лимфатических узлов,
селезенки, печени. Содержание лимфоцитов
в крови резко увеличено.
Этиология заболевания не выяснена. Течет
относительно доброкачественно, в основе
лежит переключение синтеза IgG на IgM при
отсутствии обратной связи.
Для диагностики используют реакцию,
основанную на неспособности макроглобулина
растворяться в дистиллированной воде.
Для этого каплю сыворотки больного вносят
в пробирку с дистиллированной водой,
в результате образуется мутный преципитат.
Реакция положительна в 50-90% случаев, но
может наблюдаться и при системной красной
волчанке, хронических инфекциях (туберкулезе,
малярии).
Лечение в ряде случаев симптоматическое,
направленное против пролиферации плазматических
клеток (переливание крови, плазмаферез
[при синдроме гипервязкости крови], кортикостероиды).
Продолжительность ремиссии измеряется
годами.
Поликлональная
гипергаммаглобулинемия (болезнь Вальденстрема) характеризуется
гипергаммаглобулинемей в сочетании с
пурпурой. Часто заболевают молодые женщины
20-30 лет. Среди клинических проявлений
отмечают пурпуру, которая развивается
в результате нарушения кровообращения.
Ее наблюдают при длительном вертикальном
положении тела (поражаются ноги в области
лодыжек, голени, иногда бедра). Часто пурпуре
предшествуют ощущения ожога и зуда. Наиболее
известным лабораторным методом является
увеличение продукции IgG на БЦЖ. Лечение
включает использование кортикостероидов,
плазмафереза.
7.6. ЛЕЧЕНИЕ ИММУНОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КОСТНОГО
МОЗГА
Аллогенная трансплантация костного
мозга с успехом используется при лечении
острых лейкозов, апластической анемии,
тяжелой формы талассемии, пароксизмальной
ночной гемоглобинурии, иммунодефицитов.
В США ежегодно делается до 2000 алломиелотрансплантаций.
Кроме этого, разработаны методы поддерживающей
терапии больных, лишенных иммунной защиты
и собственного кроветворения, - содержание
в асептических палатах, применение массивной
терапии компонентами крови, например,
тромбоцитами, кондиционирование больных,
применение химиопрепаратов в качестве
противоопухолевого и супрессорного факторов.
Методически в начале осуществляется
супрессия собственных иммунных механизмов.
Для этого используется циклофосфамид
по 120 мг/кг с последующим гиперфракционным
тотальным облучением тела по 2 Гр 2 раза
в день, 3 дня. Иногда за 4 дня до трансплантации
назначается комбинация миелосана 16 мг/кг
с циклофосфамидом в указанной дозе.
Проводилось титрование Аг НLА традиционным
методом и типирование Аг эритроцитов
пар «донор-реципиент» для прогнозирования
приживления алломиелотрансплантата.
Трансплантация аллогенного костного
мозга сопровождается серьезными изменениями
иммунных показателей реципиентов. Со
2-3 нед у реципиентов появляются эритроциты
донорского фенотипа. Позднее этот химеризм
часто переходил в почти полное замещение
эритроцитов реципиента на донорские.
Есть факты смены группы крови с А(П) до
0(I) на протяжении 7 лет и В(Ш) на 0(I). Необходимо
отметить, что индукция не свойственных
реципиенту изогемагглютининов не достигает
обычной их активности (1:16-1:64), а составляет
разведение 1:2. Однако, несмотря на жесткую
цитостатическую и иммуносупрессорную
терапию, реципиент все же сохраняет способность
продуцировать собственные изогемагглютинирующие
АТ.
Лимфопролиферативный
синдром и иммунопролиферативные заболевания
Существуют
две основные жидкостные системы организма:
кровеносная и лимфатическая. Эти две
жидкостные системы выполняют две принципиально
важные для жизни организма функции. Кровеносная
система обеспечивает выполнение основных
жизненных функций (физическая и умственная
работа); лимфатическая система обеспечивает
условия для выполнения этих функций (выявление
и защита от источников агрессии). Фактически
есть два вида крови: белая кровь (лимфа)
и красная кровь (собственно кровь), причем
белая кровь находится сразу за оболочками,
отграничивающими живое от внешней среды
(кожа, слизистые), и лишь глубже находится
красная кровь. Каждый в этом достаточно
часто убеждается, когда при неглубокой
ссадине появляются капельки белой жидкости
(лимфа) и лишь когда кожа повреждена глубже
– появляется кровь.