Этиология иммунопролиферативных заболеваний

Лимфатические структуры – в своей совокупности составляют лимфатическую систему, являющуюся одним из базисов функционирования иммунной системы. К лимфатическим структурам относятся: лимфатические капилляры, лимфатические сосуды, лимфатические узлы, коллекторы и лимфатические протоки, впадающие в крупные венозные сосуды шеи. Помимо лимфатических выделяют еще лимфоидные структуры. Различие их в том, что лимфатические структуры функционируют преимущественно в системе лимфотока, в то время как лимфоидные структуры функционируют в системе кровотока. К лимфоидным структурам относятся: тимус (вилочковая железа), селезенка и, в определенной степени, костный мозг, поскольку, с одной стороны – это орган кроветворения; с другой – выполняет функции периферического лимфоидного органа, являясь местом развития вторичного гуморального иммунного ответа. Особое место занимает лимфоидная ткань естественных барьеров: единая система лимфоидной ткани слизистых и лимфоидная ткань кожи. В системе лимфоидной ткани слизистых выделяют структурированные и диффузные компоненты. К структурированным компонентам относят единичные некапсулированные фолликулы, групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки), а также миндалины и аппендикс. Лимфоидная ткань кожи представлена диффузными компонентами. В своей совокупности лимфатические и лимфоидные структуры, система лимфоидной ткани слизистых и кожи составляют морфологическую основу функционирования иммунной системы.     

Хорошо известно деление структурных образований иммунной системы на центральные и периферические. К периферическим лимфоидным органам относятся лимфатические узлы, селезенка, миндалины, пейеровы бляшки, аппендикс.      

Для более четкого представления о сути разбираемой проблемы следует привести цитату из книги  А. А. Ярилина «Основы иммунологии» (1999): «Периферические лимфоидные органы объединены системой рециркуляции лимфоцитов, обеспечивающей их постоянное перемещение и перемешивание, что позволяет им выполнять патрульную функцию по выявлению источников агрессии, являясь частью единого клеточного пула. Однако полноценная иммунная реакция может развиваться лишь в самих лимфоидных органах, где существует необходимый набор клеток, оптимально организованных для развития иммунных реакций».     

Именно лимфатические узлы, которые содержат весь репертуар иммунокомпетентных клеток и регуляторных компонентов, необходимый для формирования полноценного клеточного и гуморального иммунного ответа, играют главенствующую роль в этом процессе. Причем, особо важная роль принадлежит лимфатическим узлам в обеспечении клеточных иммунных реакций.     

В связи с этим, можно представить какую роль в нарушении функций иммунной системы может играть локализация патогена в лимфатических узлах, даже если он не обладает тропностью к конкретным иммунокомпетентным клеткам.      

Вместе с тем, клиницистам нужно помнить о том, что система периферических лимфоидных органов организована по региональному принципу (в лимфоузел лимфа поступает из определенного региона). Это может оказать существенную помощь в диагностике. Во-первых, увеличение отдельных лимфатических узлов – свидетельство локализации патологического процесса в органах и тканях, которые эти лимфоузлы курируют и не является достоверным признаком нарушения функций иммунной системы в целом, поскольку функциональные дефекты отдельных лимфатических узлов не могут существенно сказаться на функции всей лимфатической системы. Во-вторых, системное увеличение лимфатических узлов – свидетельство системности патологии или лимфотропности патогена и является надежным критерием нарушения функций иммунной системы. Вместе с тем, длительное и стойкое увеличение даже отдельных лимфоузлов может ориентировать либо в неадекватности терапии патологического процесса той локализации, которую курирует данная группа лимфоузлов, либо в тропности патогена к структурным компонентам лимфоузла и нарушении функций иммунной системы.      

Доказательством отражения лимфаденитом структурных и функциональных дефектов иммунной системы является, так называемая, функциональная лимфаденопатия у детей до пяти лет. В действительности это и есть подтверждение типичных для этого возраста структурных и функциональных дефектов иммунной системы, связанных с формированием иммунной системы. Ведь именно до пяти лет идет становление клеточного иммунитета, и именно это становление обеспечивается характерным для этого возраста лимфоцитозом и лимфаденопатией.      

В многотомном руководстве по клинической иммунологии под редакцией Л.Йегера (1990), которое стало настольной книгой для клиницистов, дана следующая характеристика иммунопролиферативных заболеваний: «Группа иммунопролиферативных заболеваний объединяет такие пролиферативные процессы, которые происходят от клеток иммунной системы. Они включают широкий спектр патологических состояний от доброкачественных инфекций (например, инфекционный мононуклеоз) до нарушений злокачественного характера».      

Данная характеристика достаточно полная и емкая. Вместе с тем, как у Л.Йегера, так и у большинства других авторов дальнейшая клиническая характеристика иммунопролиферативных заболеваний ограничивается кругом нозологий связанных либо с лимфомами – доброкачественными и злокачественными локальными процессами, не сопровождающимися выходом пролиферирующих клеток в периферическую кровь; либо лейкозами – острыми и хроническими процессами, связанными с преимущественной локализацией пролиферирующих клеток иммунной системы в кровеносном русле.     

Такая характеристика иммунопролиферативных заболеваний оставляет впечатление у клиницистов об относительно редком распространении и неактуальности их для широкой клинической практики, но, самое главное, не ориентирует врача на выявление тех форм иммунопролиферативных заболеваний, которые повсеместно распространены и при своевременной диагностике их и правильной лечебной тактике могут существенно снизить распространенность опухолей и заболеваний крови, связанных с новообразованием клеток иммунной системы, а также аутоиммунных заболеваний.     

Если вновь вернуться к определению Л.Йегера, то он подчеркивает, что иммунопролиферативные заболевания включают широкий спектр патологических состояний от доброкачественных инфекций до нарушений злокачественного характера. Некоторые авторы (К.Дреслер, 1988; А.А.Ярилин, 1999) суживают круг иммунопролиферативных заболеваний, подразумевая под ними заболевания характеризующиеся неопластическими изменениями и неконтролируемым размножением иммунокомпетентных клеток. По нашему мнению, это более соответствует истине и иммунопролиферативные заболевания по своей сути – достаточно очерченный круг нозологий, обладающих элементами злокачественности.     

В жизни, однако, все сложнее и классическим примером тому является инфекция, вызванная вирусом Эпштейн-Барр. С одной стороны, тропность этого вируса к В-лимфоцитам сопровождается пролиферацией этих клеток, но в большинстве случаев заканчивается выздоровлением при хорошо нам известном инфекционном мононуклеозе. С другой стороны, этот же вирус вызывает злокачественную лимфому Беркитта в основе которой неконтролируемый рост неопластически измененных В-клеток. В настоящее время известно, что продукты данного вируса способствуют индукции генов, причастных к митогенезу и с этим связана временная доброкачественная пролиферация В-лимфоцитов. Для того чтобы этот процесс стал неуправляемым и приобрел черты злокачественности необходимы структурные изменения хромосом (транслокации) определенного типа. Однако чтобы эти транслокации произошли, необходимо наличие определенных стимулирующих факторов (ко-факторов по А.А.Ярилину). Например, в ряде регионов Африки эти ко-факторы широко распространены и там заболеваемость лимфомой Беркитта приобретает черты эндемии. В других регионах (Китай) существуют другие ко-факторы и там вирус Эпштейн-Барр вызывает эндемию рака носоглотки. Таким образом, вирус Эпштейн-Барр можно рассматривать как потенциальный онкоген, реализующий свои злокачественные потенции при наличии определенных условий и инфицирование этим вирусом следует рассматривать как фактор риска развития истинных иммунопролиферативных заболеваний. Это лишь один из примеров, которых в реальной жизни значительно больше и которые в своей совокупности позволяют пересмотреть подходы к проблеме иммунопролиферативных заболеваний.     

Прежде всего, это относится к классификации. Мы предлагаем следующий вариант: 1)Заболевания с лимфопролиферативным синдромом; 2)  Собственно иммунопролиферативные заболевания.