Этиология, патогенез, клинические проявления и лечение заболеваний дыхательной системы у лиц пожилого возраста

4.При тяжелом ХОЗЛ возможны потеря веса, анорексия, кровохарканье (при инфекциях дыхательных путей), депрессивные состояния и/или беспокойство, тревога; отек лодыжек.

 

4. Лечение

 

Лечение при стабильном течении (вне обострений).

Цели лечения:

• торможение прогрессирования заболевания;
• уменьшение частоты и продолжительности обострений;
• профилактика и лечение осложнений;
• повышение толерантности к нагрузке и улучшение качества жизни;
• снижение смертности.

Основные  компоненты лечения:

• обучение больных;
• отказ от курения;
• бронходилатирующая терапия;
• глюкокортикоидная терапия;
• коррекция дыхательной недостаточности;
• разжижение и улучшение отхождения мокроты;
• антибактериальная терапия;
• реабилитационные мероприятия.

Медикаментозное лечение ХОЗЛ стабильного течения:

• Бронхолитики (путь введения – ингаляционный).
• Холинолитики (предпочтительны для пожилых пациентов).
• Теофиллины длительного действия (но не эуфиллин и теофедрин).
• Бронхорасширяющие средства длительного действия
• Глюкокортикоиды
• Антибиотики. 
• Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы).
• Антиоксиданты.
• Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы).

Немедикаментозное лечение ХОБЛ стабильного течения:

• Реабилитация (физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание, санаторнокурортное лечение).

• Оксигеннотерапия (коррекция гипоксемии с помощью подачи кислорода).

4. Внебольничные пневмонии у лиц пожилого возраста

 

Вероятно, первым, кто наиболее полно описал своеобразие клинического течения пневмонии у лиц пожилого возраста, был Уильям Ослер. Именно ему принадлежит не лишенная сарказма характеристика пневмонии как "друга стариков".

Проблемы диагностики, лечения  и профилактики пневмонии у пожилых  людей и сейчас не утратили своей  актуальности, поскольку в этой возрастной группе заболевание нередко протекает  более тяжело, чем у лиц молодого и среднего возраста, чаще требует  госпитализации, сопровождается большей  продолжительностью пребывания пациента в стационаре и, наконец, характеризуется  высокой летальностью.

 

1. Факторы риска

 

Известными факторами  риска развития пневмонии являются:

• возраст старше 65 лет;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• изменение видового состава микрофлоры, колонизирующейротоглотку;
• макро или микроаспирация;
• нарушения мукоцилиарного транспорта;
• дефекты неспецифической противоинфекционной защиты;
• сниженное питание;
• госпитализация;
• эндотрахеальная/назогастральная интубация и др.

Пожилой возраст и снижение бронхиальной проходимости являются важнейшими факторами риска тяжелой пневмонии. Помимо преклонного возраста (старше 70 лет), к пневмонии предрасполагают алкоголизм, бронхиальная астма, другие хронические заболевания органов дыхания, сердечнососудистые заболевания, проводимая иммуносупрессивная терапия и др.

 

2. Этиология

 

В силу известных объективных и субъективных ограничений клинической

микробиологии этиология ВП устанавливается не более чем в 50% случаев. У пожилых людей частота этиологической диагностики оказывается еще меньшей, что объясняется нередким отсутствием эффективного кашля, а также контаминацией получаемых образцов мокроты микроорганизмами, колонизирующими ротоглотку.

В ходе многочисленных исследований этиологии ВП у больных пожилого и старческого возраста установлен спектр наиболее вероятных возбудителей, к числу, которых прежде всего относятся Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, грамотрицательные энтеро-бактерии и Staphylococcus aureus. Напротив, "атипичные" возбудители ВП (Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae) у пожилых людей встречаются относительно редко по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста.

3. Клиническая картина

 

Типичная клиническая  картина крупозной пневмонии  встречается очень редко. Чаще клинические проявления заболевания носят стертый характер, что создает определенные трудности в распознавании заболевания.

Начало заболевания протекает  чаще всего без выраженной температурной  реакции на фоне умеренного лейкоцитоза  и незначительного сдвига влево  формулы белой крови.

Аускультативно наряду с крепитацией выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и сухие хрипы, обусловленные наличием хронического бронхита. Для крупозной пневмонии у стариков очень часто характерен плевральный выпот.

Крупозные пневмонии в  связи с применением антибиотиков не сопровождаются кризами, однако мокрота  при разрешении пневмонии отходит  плохо, может задерживаться в  бронхиолах, приводя к ателектазу участков легких, являясь источником абсцедирования или повторных воспалений.

Крупозное воспаление легких у пожилых людей ведет к  очень быстрому возникновению и  усилению сердечнососудистой и легочной недостаточности. У таких больных  появляется одышка вплоть до удушья. Цианоз, нарушение сознания, ухудшение вентиляции легких и недонасыщение артериальной крови кислородом при этом быстро приводят к необратимым изменениям в центральной нервной системе.

У части больных пожилого возраста крупозная пневмония может  начаться с болей в области  сердца и за грудиной. При верхнедолевой  крупозной пневмонии возможно рефлекторное напряжение затылочных мышц, как при  менингите.

Особые трудности возникают  при диагностике центральных  прикорневых крупозных пневмоний, которые в силу возрастных особенностей бронхолегочного аппарата характеризуются слабой выраженностью или отсутствием физикальной симптоматики, что при наличии температуры и интоксикации заставляет предположить возможность общего инфекционного заболевания.

Прогноз при крупозной пневмоний ухудшается с увеличением возраста. Летальность от крупозной пневмоний в возрасте 65-70 лет составляет - 27,7%, в 80-90 лет - 42 %.

В клинической картине  преобладают общие симптомы: слабость, исчезновение аппетита, нередко рвота, понос, ознобы, боль в груди. Кашель часто отсутствует. Нередко заболевание  протекает на фоне субфебрильной или нормальной температуры.

Иногда клиническая картина  острой пневмонии у пожилых людей  может начаться с расстройства мозгового  кровообращения и сопровождаться психозами  или параличами в результате гипоксии мозга, вследствие чего такие больные  попадают в психоневрологические стационары.

У части больных нарушена ориентация, наблюдаются и другие проявления интоксикации организма, вплоть до глубокой прострации. Нередко ведущим  симптомом развития острого воспаления легких является быстро нарастающая  сердечнососудистая недостаточность.

При объективном исследовании отмечается цианоз кожных покровов лица, губ, учащенное поверхностное дыхание, являющееся результатом развития легочной недостаточности.

Часто воспаление легких маскируется  другими хроническим заболеваниями лёгких и кровообращения. Наличие эмфиземы легких, хронического бронхита, застой в малом круге кровообращения создают фон, при котором распознать пневмонию затруднительно.

 

 

 

 

 

4. Лечение

 

Основным принципом лечения острых пневмоний является ранняя адекватная терапия. Страдающие пневмониями лица преклонного возраста должны лечиться преимущественно в условиях стационара.

Медикаментозное лечение:

• Антибактериальная терапия.
• Антикандидомикозные препаратов (нистатин).
• Витаминокомплексов (декамевит, квадевит, ундевит).
• Сульфаниламидные препараты
• Бронхолитики (изадрин, эфедрин, эуфиллин).
• Протеолитические ферменты (трипсин и др).
• Сердечные гликозиды (коронаролитики, противоаритмические средства).
• Кордиамин, кофеин, камфора, эуфиллин

Немедикаментозное лечение:

• Режим; рациональное питание.
• Реабилитация (ЛФК, дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (индуктотерапия, ультразвук, электрофорез йода, УФ облучение грудной клетки), санаторно курортное лечение).

• Оксигеннотерапия (коррекция гипоксемии с помощью подачи кислорода).

Своевременно начатое  и активно осуществляемое адекватное лечение обеспечивает благоприятный  исход острых пневмоний у пациентов  пожилого и старческого возраста.

 

 

5. Бронхиальная астма

 

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов.

Ключевым звеном является бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля.

Бронхиальная обструкция обратима частично или полностью, спонтанно  или под влиянием лечения.

Бронхиальная астма (БА) может  дебютировать в детском и молодом  возрасте и сопровождать пациента на протяжении всей жизни.

Реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте.

Чем старше пациент, тем труднее  диагностировать БА, так как клинические  проявления носят стертый характер в силу ряда таких присущих людям  пожилого и преклонного возраста особенностей: морфологические и  функциональные изменения органов  дыхания, множественность патологических синдромов, стертость и неспецифичность  проявлений болезни, трудности при  обследовании пациентов, истощение  адаптационных механизмов, в том  числе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

 

1. Этиология и патогенез

 

Факторы, влияющие на риск развития БА:

Внутренние (гены, предрасполагающие к атопии; гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности; ожирение; пол).

Внешние факторы (аллергены помещений (клещи домашней пыли; шерсть кошек, собак, мышей и пр.; аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые); внешние аллергены (пыльца растений, грибы); пищевые аллергены; инфекции (главным образом, вирусные); курение табака (пассивное, активное); загрязнение воздуха; резкие запахи; профессиональные сенсибилизаторы (мучная, кофейная, древесная, зерновая пыль, антибиотики, формальдегид, перхоть животных, дезинфекционные вещества и так далее); физические нагрузки; климатические условия (вдыхание холодного, сухого, влажного воздуха).

Ведущую роль в патогенезе БА играет повышенная реактивность бронхов, которая приводит к их периодической обратимой обструкции.