Психокоррекционные технологии

и подростком своих интеллектуальных, личностных и эмоциональных ресурсов.

50

Эмоциональный блок отвечает за формирование у ребенка  и подростка позитивного эмоционального отношения к себе; переживание в группе и осознание ребенком и подростком прошлого эмоционального опыта; получение новых эмоциональных переживаний в группе.

Поведенческий блок задействуется в процессе преодоления  неадекватных форм поведения; развития и закрепления новых форм поведения.

Следует отметить, что групповая психокоррекция решает те же задачи, что и индивидуальная, но с помощью других средств. Главное их отличие заключается в том, что групповая психокоррекция в большей степени акцентирует внимание на межличностных проблемах ребенка и подростка, а индивидуальная — на вну-триличностных проблемах.

При комплектации психокоррекционных групп необходимо учитывать степень тяжести и клинико-психологическую структуру дефекта у ребенка. Желательно, чтобы в группе были дети с разной степенью тяжести физического и психического дефекта, но одной нозологической формы. Например, в психокоррекционную группу детей с церебральным параличом целесообразно отобрать детей с разной степенью тяжести двигательного дефекта (передвигающиеся самостоятельно, на костылях, колясочники, но с сохранным интеллектом). При комплектовании коррекционной группы детей с синдромом раннего детского аутизма мы ориентировались на уровень их аффективного и интеллектуального развития.

Возраст детей  не играет определяющей роли при отборе в группу, особенно когда в коррекции участвуют дети с психическим недоразвитием или задержанным развитием. В таких группах разница в возрасте может варьировать от 2 до 5 лет. В группах детей с эмоциональными проблемами (дисгармоничное развитие, диспро; порциональное развитие и пр.) желательно, чтобы возраст участников группы был приблизительно одинаков.

Групповую психокоррекцию детей с проблемами в развитии рекомендуется проводить в малых группах (4-7 человек). Когда количество участников в группе превышает 7 человек, то возникает тенденция к обособлению отдельных подгрупп, что снижает эффективность группового взаимодействия. Поскольку общение активно

51

формируется у  детей в дошкольном и младшем  школьном возрасте, но не является ведущим видом деятельности, рекомендуется формировать микрогруппы численностью 2-3 человека Опыт нашей работы свидетельствует об эффективности группового взаимодействия в микрогруппах у детей дошкольного и младшего школьного возраста с психическим недоразвитием, с аффективными проблемами и поведенческими нарушениями. Оптимальное число членов группы в значительной степени зависит от частоты и длительности психокор-рекционных занятий. Для группы с частотой занятий 1-2 раза в неделю рекомендуется состав из 2-7 человек.

Психокоррекционный  процесс может быть кратковременным (от 2 до 6 месяцев) или долговременным (от 1 года и выше). Продолжительность занятий зависит от задач психокоррекции, от психологических особенностей членов группы и от возраста участников психокоррекции. Для детей с выраженными аффективными и интеллектуальными нарушениями продолжительность групповых занятий может быть от 40 до 70 минут при частоте 2 занятия в неделю. При частоте 1 занятие в неделю продолжительность занятий может быть увеличена до 90 минут.

Итак, эффективность  психокоррекциошюй работы в значительной степени определяется правильной организацией занятий, что требует индивидуального и дифференцированного подхода к ребенку с учетом формы заболевания и степени тяжести дефекта.

Глава 3.

ПСИХИЧЕСКОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ

И ОСНОВНЫЕ ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫЕ

ТЕХНОЛОГИИ

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕТЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМ НЕДОРАЗВИТИЕМ

В клинике  психическое недоразвитие рассматривается  как синдром тотальной ретардации. В основе данной формы психического дизонтогенеза лежит недоразвитие всех сторон психики: познавательных процессов, эмоционально-волевой сферы, личности, потребностно-мотивационной сферы и пр. Однако ведущая роль в структуре общего психического недоразвития принадлежит недоразвитию познавательной деятельности. Типичной моделью психического недоразвития является умственная отсталость.

В Международной  классификации болезней (МКБ, 10-й  пересмотр) дается следующее определение умственной отсталости: «Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое, в первую очередь, характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей» (с. 222). «Определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клинические данные, адаптивное поведение (с учетом культурных особенностей) и продуктивность по психометрическим тестам» (с. 223).

Как особая форма психического недоразвития умственная отсталость может возникнуть у ребенка вследствие различных причин. По этиологии их можно условно разделить на две основные группы: эндогенную, обусловленную как правило генетическими факторами, и экзогенную, обусловленную внешними факторами (инфекции, отравления, травмы и пр.), — возникшие на различных этапах развития ребенка.

53

В отечественной  психиатрии в основу классификации  умственной отсталости положены этиопатогенетические характеристики (Сухарева Г. Е., 1973; Ковалев В. В., 1979 и др.).

В. В. Ковалев  выделяет следующие основные формы умственной отсталости:

1.  Умственная отсталость при хромосомных болезнях.

2.   Наследственные формы умственной отсталости.

3.  Смешанные по этиологии (экзогенно-эндогенные) формы.

4.   Экзогенно обусловленные формы.

Классификация В. В. Ковалева по этиопатогенетическому признаку имеет несомненное значение для клинического анализа умственной отсталости. Однако для психолого-педагогического анализа интеллектуального дефекта при умственной отсталости в практике чаще используется классификация М. С. Певзнер, которая выделяет пять форм умственной отсталости:

1.   Неосложненная форма умственной отсталости.

2.   Умственная отсталость с нарушениями нейродинамики.

3.  Умственная отсталость в сочетании с нарушениями анализаторов.

4.   Умственная отсталость в сочетании с грубыми нарушениями личности.

5.   Умственная отсталость в сочетании с психопатоподобны-ми формами поведения.

Психическое недоразвитие в детском возрасте проявляется  в многочисленных синдромах ранней и стойкой общей отсталости. Г. Е. Сухарева выделяет два признака общего психического недоразвития: это преобладание интеллектуального дефекта и отсутствие прогродиентности (Сухарева, 1974).

Психопатологическим стержнем психического недоразвития у  взрослых, подростков и детей младшего школьного возраста является слабость абстрактного мышления в виде недостаточной способности к обобщению, пониманию причинно-следственных отношений, конкретно-ситуативного мышления (Выготский Л. С, 1984).

Однако для  квалифицированной диагностики  недостаточно ориентироваться только на признаки интеллектуального недоразвития, наблюдаемые у ребенка с рождения или несколько позже (до 2-3 лет). Классификация дизонтогенетических расстройств по ре-

54

комендациям Всемирной  организации здравоохранения (ВОЗ) предусматривает четыре основных направления (оси) диагностики. Первое направление — это характеристика клинического синдрома. Второе — по определению интеллектуального уровня от легкой до глубокой отсталости. Третье — учитывает биологические факторы дизонтогенеза, т. е. этиологический диагноз. Четвертое — характеристика сопутствующих психосоциальных влияний (нарушение семейных взаимоотношений, стиль семейного воспитания, социальная и психическая депривация и пр.).

Представленные  выше направления классификации умственной отсталости включают в себя не только биологические, но и социально-психологические факторы, влияющие на развитие ребенка с психическим недоразвитием.

Как отмечают клиницисты, общее психическое недоразвитие при умственной отсталости часто сочетается с неспецифическими нарушениями. Это могут быть нарушения черепно-мозговой иннервации, пирамидная недостаточность, парезы, нарушение мышечного тонуса, диэнцефальные расстройства, в частности церебрально-эндокринная недостаточность. В соматическом статусе у большинства детей, особенно с тяжелой формой умственной отсталости, нередко наблюдаются различные аномалии развития и дисплазии — деформации и нарушения соотношения размеров черепа, аномалии строения и расположения ушных раковин, глаз, зубов, укорочение фаланг пальцев, заячья губа, синдактилии. При умственной отсталости, связанной с нарушениями эмбрионального развития, часто наблюдаются пороки развития внутренних органов: сердца, легких, мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта, а в некоторых случаях, системные нарушения, например, костной системы, кожи и пр.

При классификации  умственной отсталости важно учитывать  не только форму клинической картины  психического недоразвития, а также уровень психического развития ребенка и его сложную внутреннюю структуру.

Степень слабоумия  при психическом недоразвитии традиционно подразделяется по выраженности интеллектуального и личностного дефекта. По МКБ 10-го пересмотра ВОЗ выделяются следующие степени умственной отсталости:

55

F70 Легкая умственная отсталость.

Легкая умственная отсталость, которая характеризуется  умеренной отсталостью, но способностью использовать речь в повседневных целях. Лица с легкой умственной отсталостью способны себя обслуживать (прием пищи, умывание, одевание, контроль за функциями кишечника и мочевого пузыря). Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости, особенно при усвоении чтения и письма. Они способны к практической деятельности, включая неквалифицированный и полуквалифицированный ручной труд. «В целом, у лиц с легкой степенью умственной отсталости поведенческие, эмоциональные и социальные нарушения и возникающая в связи с ними потребность в терапии и поддержке гораздо больше напоминают проблемы у людей с нормальным уровнем интеллектуальности, нежели специфические проблемы у лиц с умеренной и тяжелой степенями умственной отсталости». Уровень интеллекта у лиц,с легкой степенью умственной отсталости находится в диапазоне 50-69.

F71 Умеренная умственная отсталость.

У лиц этой категории, несмотря на замедленное развитие и понимание речи, отмечается задержка в ее развитии. Отстает и развитие моторики и навыков самообслуживания. Ограничены школьные успехи, но часть пациентов осваивает основные навыки, необходимые для чтения, письма и счета. Некоторые из лиц с умеренной умственной отсталостью нуждаются в надзоре на протяжении всей жизни. В зрелом возрасте лица с умеренной умственной отсталостью обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора. Совершенно независимое проживание достигается редко. Тем не менее такие люди в общем полностью мобильны и физически активны, большинство из них обнаруживают признаки социального развития. Коэффициент умственного развития обычно находится в диапазоне от 35 до 49. У одних лиц с умеренной умственной отсталостью наблюдается высокий уровень оценок по тестам на зрительно-пространственные функции и низкие оценки по речевым тестам, у других — наоборот. То есть одни пациенты могут принимать участие в простых беседах, а другие обладают речевым запасом, достаточным лишь для сообщения о своих основных потреб-

56

ностях. Некоторые  пациенты никогда не используют речь, хотя и могут понимать простые  инструкции. У большинства лиц  с умеренной умственной отсталостью может быть выявлена органическая этиология.

F72 Тяжелая умственная отсталость.

По клинической  картине, наличию органической этиологии  и сопутствующих расстройств  эта категория во многом сходна с  категорией умеренной умственной отсталости. У большинства больных наблюдаются двигательные нарушения или другие сопутствующие дефекты. Коэффициент умственного развития обычно находится в пределах от 20 до 34.

F73 Глубокая умственная отсталость.

У больных этой рубрики коэффициент умственного развития ниже 20, что означает, что пациенты весьма ограничены в способностях к пониманию или выполнению требований или инструкций. Большинство таких больных неподвижны или резко ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала, и с ними возможны лишь самые примитивные формы невербальной коммуникации. Они неспособны или малоспособны заботиться о своих основных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и надзоре, они не могут принимать участие в домашних и практических делах.

F78 Другая умственная отсталость.

Эта категория  должна использоваться только в тех  случаях, когда оценка степени интеллектуального  снижения посредством обычных процедур затруднена или невозможна из-за сопутствующих сенсорных или соматических нарушений, например, слепоты, глухонемоты и при тяжелых поведенческих расстройствах или соматической инвалидизации.

Р79 Неуточненная умственная отсталость.

Неуточненная  умственная отсталость устанавливается  в тех случаях, когда нет достаточной  информации по отнесению больного к одной из вышеназванных категорий.

Многие отечественные  педагоги и клиницисты обращали внимание на дисгармонию в развитии личности у некоторых детей, страдающих умственной отсталостью (Озерецкий Н. И., 1924; Зан-ков Л. В., 1939; Мнухин С. С, 1961 и др.). Многообразие форм проявлений умственной отсталости чрезвычайно велико. В связи с этим

57

особый интерес  представляет собой классификация  психического недоразвития, представленная Д. Н. Исаевым (1982). Используя клинико-психолого-педагогический анализ, автор выделяет четыре основные формы психического недоразвития у детей.

Астеническая форма характеризуется неглубоким нарушением интеллекта. В структуре интеллектуального дефекта у детей наблюдается нарушение школьных навыков, которые диагностируются, как правило, в начале школьного обучения. В раннем детстве и в дошкольные годы родители таких детей не замечают отставания в их умственном развитии. У большинства из них наблюдаются недоразвитие речи и эмоционально-волевая неустойчивость. В структуре интеллектуального дефекта у этой группы детей преобладают недоразвитие зрительно-пространственных функций, трудности установления последовательных умозаключений в рассказах, сниженный уровень обобщений.